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【摘要】 目的：探讨CD64在先天性心脏病围术期并发肺部感染患儿中的水平变化，明确其诊断价值。方法：选取2018年4-12月在本院接受手术治疗的90例先天性心脏病患儿，根据实验室检查结果、胸部X线片及临床诊断，将其分为肺部感染组（n=35）与肺部未感染组（n=55）。比较两组体外循环时间、机械通气时间;比较两组治疗前后的CD64指数、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）;分析CD64指数与CRP、WBC的相关性。结果：两组体外循环时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），感染组机械通气时间明显长于未感染组（P<0.05）;治疗前，感染组CD64指数、WBC及CPR水平均高于未感染组（P<0.05），经过积极治疗，感染组CD64指数、WBC及CPR水平均较治疗前下降（P<0.05），且两组上述各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Pearson相关性分析显示CD64指数均与WBC、CRP呈正相关（P<0.01）。结论：在先心病患儿围术期，CD64指数与其他炎症指标表达一致，可作为对围术期肺部感染诊断的重要指标，帮助指导抗生素的合理使用，应用价值高。
【关键词】 CD64 先天性心脏病 围术期 肺部感染
[Abstract] Objective： To investigate the level changes of CD64 in children with congenital heart disease complicated with pulmonary infection during perioperative period， and to determine its diagnostic value. Method： A total of 90 children with congenital heart disease who received surgical treatment in our hospital from April to December 2018 were selected， according to the results of laboratory examination， chest X-ray and clinical diagnosis， the patients were divided into pulmonary infection group （n=35） and non infection group （n=55）. The cardiopulmonary bypass time and mechanical ventilation time were compared between the two groups， the CD64 index， C-reactive protein （CRP） and leukocyte count （WBC） before and after treatment were compared between the two groups， and the correlation between the CD64 index， CRP and WBC was analyzed. Result： There was no significant difference in cardiopulmonary bypass time between the two groups （P>0.05）， the mechanical ventilation time in the infection group was significantly longer than that in the non infection group （P<0.05）. Before treatment， the CD64 index， WBC and CPR levels in the infection group were higher than those in the non infection group （P<0.05）， after active treatment， the levels of CD64， WBC and CPR in the infection group were lower than those of before treatment （P<0.05）， and there was no significant difference between the two groups above indexes （P>0.05）. The correlation analysis of Pearson showed that CD64 index were positively correlated with WBC and CRP （P<0.01）. Conclusion： The CD64 index is consistent with other inflammatory indexes in the perioperative period of children with congenital heart disease. It can be used as an important index for the diagnosis of pulmonary infection in the perioperative period， to help guide the rational use of antibiotics， and has high application value.
先天性心臟病患儿在接受手术治疗时，自身抵抗力较差，同时受到深呼吸受限、麻醉、术前胃肠道减压及手术时间过长等因素影响，术后发生肺部感染风险较高，患儿可表现为烦躁不安、呼吸困难等，严重者可出现发绀、昏迷等，因此尽早明确是否合并细菌感染尤为重要[1-2]。白细胞计数（WBC）及C反应蛋白（CRP）为细菌感染常用指标，细菌学培养虽然为细菌感染的金标准，然而耗费时间较长，对于病情严重者而言，极易耽搁抗生素最佳使用时间，因此临床急需寻找一种更为快速、敏感的指标，指导抗生素的合理使用[3-4]。研究发现，机体受到细菌感染后，中性粒细胞表面的CD64分子表达能够在短时间内快速升高，并提示疾病进展及预后[5]。鉴于此，本文选取在本院接受手术治疗的90例先天性心脏病患儿的临床资料进行分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年4-12月在本院接受手术治疗的90例先天性心脏病患儿为研究对象，患儿均行体外循环心内直视手术，术后均行改良超滤。根据实验室检查结果、胸部X线片及临床诊断，将其分为肺部感染组（n=35）与肺部未感染组（n=55）。（1）纳入标准：肺部感染组经病原学诊断为肺部感染;均为低温、全麻、体外循环下进行手术治疗。（2）排除标准：心肌炎等心脏继发性疾病;脑、肺、肝、肾等其他重要脏器严重功能障碍者;临床资料不完整或中途退出研究者。患儿家属均知情且签署同意知情书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 所有患儿均于术后高热24 h内取2 mL血样本，接受CD64指数、CRP、WBC等检查并进行差异对比、诊断评价。（1）CD64指数检测：使用慧嘉生物科技有限公司生产的CD64试剂检测患儿淋巴细胞、中性粒细胞CD64，吸取100 μL抗凝全血与20 μL CD64标记抗体混匀，在37 ℃水浴箱内避光孵育，15 min后加入1 mL溶血素，充分混匀后避光孵育15 min，之后放入美国贝克曼公司生产的FC 500 MCL/MPL流式细胞仪内，检测淋巴细胞、中性粒细胞内CD64的平均荧光强度，对CD64指数进行计算，CD64指数=中性粒细胞CD64平均荧光强度/淋巴细胞CD64平均荧光强度。（2）采用罗氏诊断公司生产的全自动分析仪及配套试剂测定WBC水平。（3）应用免疫散射比浊法测定CRP，使用深圳国赛生物技术有限公司生产的仪器及配套试剂。感染组患儿在痰液培养后明确致病菌，并根据感染细菌阳性针对性的使用抗生素治疗。
1.3 观察指标 比较两组体外循环时间、机械通气时间;比较两组治疗前后的CD64指数、CRP、WBC;分析CD64指数与CRP、WBC的相关性。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 感染组患者中男17例，女18例;年龄1～13岁，平均（4.48±1.37）岁;体重8.75～29.28 kg，平均（17.38±2.55）kg;先天性心臟病类型：室间隔缺损（VSD）15例，心内膜垫缺损15例，肺动脉高压4例，VSD+动脉导管未闭（PDA）1例。未感染组患者中男27例，女28例;年龄1～13岁，平均（4.56±1.29）岁;体重8.82～29.60 kg，平均（17.44±2.60）kg;先天性心脏病类型：VSD 25例，心内膜垫缺损24例，肺动脉高压5例，VSD+PDA 1例。两组患儿性别、年龄、体重、心脏病类型等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组体外循环时间及机械通气时间比较 两组体外循环时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），感染组机械通气时间明显长于未感染组（P<0.05），见表1。
2.3 两组CD64指数、WBC及CRP水平比较 治疗前，感染组CD64指数、WBC及CPR水平均高于未感染组（P<0.05）;经过积极治疗，感染组CD64指数、WBC及CPR水平均较治疗前下降（P<0.05），且两组CD64指数、WBC及CPR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 CD64指数与CRP、WBC计数的相关性分析 Pearson相关性分析显示CD64指数均与WBC、CRP呈正相关（r=0.461、0.572，P<0.01）。
3 讨论
先天性心脏病患儿尤其是肺缺血性先天性心脏病患儿术后发生肺部感染的风险更高，患儿由于心脏结构缺陷，肺动脉血流量增加，肺循环处于充血状态，肺泡间质、气道黏膜等出现不同程度的水肿，进而继发肺部感染[6-7]。术后部分患儿需要机械通气，在围术期吸痰、气管插管等侵入性操作下，呼吸道黏膜被破坏，保护屏障功能丧失，极易引起呼吸道感染继发肺部感染，此外部分患儿在术前即合并肺部感染，术前感染难以得到有效控制，加上心脏手术中心肺转流打击，术后加重肺部感染，增加围术期风险，因此尽早明确肺部感染诊断，并合理及时使用抗生素治疗尤为重要[8-10]。
以往临床在细菌感染诊断中，主要采用WBC、中性粒细胞比例、CRP、微生物培养等，然而上述指标均具有一定的局限性及不足，前两种标本采集、指标处理较为方便，且可快速获取诊断结果，然而其敏感性、特异性较低，因此只能够作为初筛指标[11-12]，而CRP虽然为临床常用炎症指标，但是近年来随着研究不断深入，人们发现在外科手术、创伤、急性心肌梗死及肿瘤浸润时，CRP水平亦可相应升高，因此诊断可能出现假阳性[13-14]。心脏直视手术操作、全身麻醉及体外循环等可引起机体炎性反应的发生，因此在术后，患者机体WBC、CRP等可出现较高水平，如果不继发感染，则CRP水平可在3～7 d后下降至正常水平[15]，但肺部感染患儿高热多在术后3～7 d内发生，由此可见，患者继发感染持续加重，急需尽早抗感染治疗。本研究结果显示，两组体外循环时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），感染组机械通气时间明显长于未感染组（P<0.05）;治疗前，感染组WBC及CPR水平均高于未感染组（P<0.05），经过积极治疗，感染组WBC及CPR水平均较治疗前下降（P<0.05），且两组WBC及CPR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。在患儿出现肺部感染后，通过使用呼吸机能够提高患儿治愈率，然而机械通气风险相应增加，因此在呼吸机长期通气时，需使用足量抗生素预防感染，并积极纠正电解质、酸碱失衡，适当补充白蛋白，加强血气分析，灵活调整呼吸机参数，保证患儿安全。 CD64是识别免疫球蛋白IgG的Fc片段受体之一，能够对IgG内的Fc片段进行识别，并通过结合Fc受体与IgG的FC片段，参与到由免疫球蛋白介导的病理损伤、生理功能损伤，具有连接细胞免疫、体液免疫的桥梁作用。正常生理状态下，外周血CD64在淋巴细胞、中性粒细胞表面呈现出较为稳定的低水平表达，而在机体受到细菌感染后，中性粒细胞接触补体物质、脂多糖等细菌细胞壁成分以及肿瘤坏死因子、干扰素γ、白细胞介素8、白介素12等细胞因子时，CD64表达上调，不仅可促进中性粒细胞的吞噬作用，同时可通过酪氨酸激活基序，传递激活信号，激活吞噬细胞，通过一系列氧化还原作用、脱颗粒作用，促进靶细胞死亡，达到抗菌的作用，因此CD64能够作为肺部感染中中性粒细胞活化的主要标志物[16-19]。研究发现，CD64表达上调与细菌感染、炎性反应之间密切相关，能够作为全身感染的早期敏感指标[20]。本研究结果显示，治疗前，感染组CD64指数高于未感染组（P<0.05），经过积极治疗，感染组CD64指数较治疗前下降（P<0.05），且两组CD64指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示CD64表达可在炎症反应发生24 h内升高，还可用于区分细菌感染、诊断白血症的有效依据。机体受到细菌感染时，在IL-1、IL-6与TNF-ɑ等炎性因子刺激下CD64大量表达，并与配体结合后4～6 h内启动，免疫反应放大，包括抗体依赖细胞介导细胞毒作用以及吞噬作用、细胞因子释放，若炎症刺激得到有效控制，CD64会在48 h内下降、7 d内恢复正常水平，因此临床将CD64作为细菌感染的诊断、疗效监测的重要诊断指标。本研究经Pearson相关性分析显示，CD64指数均与WBC、CRP呈正相关（P<0.01），可够作为上述理论的实践支持。而且在先天性心脏病围术期后肺部感染明确后，明确病原菌种类同样重要，因此同时需要痰培养明确病原菌类型为大肠癌菌、肺炎克雷伯菌等，并合理使用左氧氟沙星、亚胺培南等抗生素，促使患儿尽早康复。
综上所述，在先心病患儿围术期，CD64指数与其他炎症指标表达一致，可作为对围术期肺部感染诊断的重要指标，帮助指导抗生素的合理使用，应用价值高;但本研究样本量较小，后续将扩大样本量进行深步探究。
参考文献
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（收稿日期：2019-09-17） （本文编辑：董悦）
【关键词】 CD64 先天性心脏病 围术期 肺部感染
[Abstract] Objective： To investigate the level changes of CD64 in children with congenital heart disease complicated with pulmonary infection during perioperative period， and to determine its diagnostic value. Method： A total of 90 children with congenital heart disease who received surgical treatment in our hospital from April to December 2018 were selected， according to the results of laboratory examination， chest X-ray and clinical diagnosis， the patients were divided into pulmonary infection group （n=35） and non infection group （n=55）. The cardiopulmonary bypass time and mechanical ventilation time were compared between the two groups， the CD64 index， C-reactive protein （CRP） and leukocyte count （WBC） before and after treatment were compared between the two groups， and the correlation between the CD64 index， CRP and WBC was analyzed. Result： There was no significant difference in cardiopulmonary bypass time between the two groups （P>0.05）， the mechanical ventilation time in the infection group was significantly longer than that in the non infection group （P<0.05）. Before treatment， the CD64 index， WBC and CPR levels in the infection group were higher than those in the non infection group （P<0.05）， after active treatment， the levels of CD64， WBC and CPR in the infection group were lower than those of before treatment （P<0.05）， and there was no significant difference between the two groups above indexes （P>0.05）. The correlation analysis of Pearson showed that CD64 index were positively correlated with WBC and CRP （P<0.01）. Conclusion： The CD64 index is consistent with other inflammatory indexes in the perioperative period of children with congenital heart disease. It can be used as an important index for the diagnosis of pulmonary infection in the perioperative period， to help guide the rational use of antibiotics， and has high application value.
先天性心臟病患儿在接受手术治疗时，自身抵抗力较差，同时受到深呼吸受限、麻醉、术前胃肠道减压及手术时间过长等因素影响，术后发生肺部感染风险较高，患儿可表现为烦躁不安、呼吸困难等，严重者可出现发绀、昏迷等，因此尽早明确是否合并细菌感染尤为重要[1-2]。白细胞计数（WBC）及C反应蛋白（CRP）为细菌感染常用指标，细菌学培养虽然为细菌感染的金标准，然而耗费时间较长，对于病情严重者而言，极易耽搁抗生素最佳使用时间，因此临床急需寻找一种更为快速、敏感的指标，指导抗生素的合理使用[3-4]。研究发现，机体受到细菌感染后，中性粒细胞表面的CD64分子表达能够在短时间内快速升高，并提示疾病进展及预后[5]。鉴于此，本文选取在本院接受手术治疗的90例先天性心脏病患儿的临床资料进行分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年4-12月在本院接受手术治疗的90例先天性心脏病患儿为研究对象，患儿均行体外循环心内直视手术，术后均行改良超滤。根据实验室检查结果、胸部X线片及临床诊断，将其分为肺部感染组（n=35）与肺部未感染组（n=55）。（1）纳入标准：肺部感染组经病原学诊断为肺部感染;均为低温、全麻、体外循环下进行手术治疗。（2）排除标准：心肌炎等心脏继发性疾病;脑、肺、肝、肾等其他重要脏器严重功能障碍者;临床资料不完整或中途退出研究者。患儿家属均知情且签署同意知情书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 所有患儿均于术后高热24 h内取2 mL血样本，接受CD64指数、CRP、WBC等检查并进行差异对比、诊断评价。（1）CD64指数检测：使用慧嘉生物科技有限公司生产的CD64试剂检测患儿淋巴细胞、中性粒细胞CD64，吸取100 μL抗凝全血与20 μL CD64标记抗体混匀，在37 ℃水浴箱内避光孵育，15 min后加入1 mL溶血素，充分混匀后避光孵育15 min，之后放入美国贝克曼公司生产的FC 500 MCL/MPL流式细胞仪内，检测淋巴细胞、中性粒细胞内CD64的平均荧光强度，对CD64指数进行计算，CD64指数=中性粒细胞CD64平均荧光强度/淋巴细胞CD64平均荧光强度。（2）采用罗氏诊断公司生产的全自动分析仪及配套试剂测定WBC水平。（3）应用免疫散射比浊法测定CRP，使用深圳国赛生物技术有限公司生产的仪器及配套试剂。感染组患儿在痰液培养后明确致病菌，并根据感染细菌阳性针对性的使用抗生素治疗。
1.3 观察指标 比较两组体外循环时间、机械通气时间;比较两组治疗前后的CD64指数、CRP、WBC;分析CD64指数与CRP、WBC的相关性。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 感染组患者中男17例，女18例;年龄1～13岁，平均（4.48±1.37）岁;体重8.75～29.28 kg，平均（17.38±2.55）kg;先天性心臟病类型：室间隔缺损（VSD）15例，心内膜垫缺损15例，肺动脉高压4例，VSD+动脉导管未闭（PDA）1例。未感染组患者中男27例，女28例;年龄1～13岁，平均（4.56±1.29）岁;体重8.82～29.60 kg，平均（17.44±2.60）kg;先天性心脏病类型：VSD 25例，心内膜垫缺损24例，肺动脉高压5例，VSD+PDA 1例。两组患儿性别、年龄、体重、心脏病类型等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组体外循环时间及机械通气时间比较 两组体外循环时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），感染组机械通气时间明显长于未感染组（P<0.05），见表1。
2.3 两组CD64指数、WBC及CRP水平比较 治疗前，感染组CD64指数、WBC及CPR水平均高于未感染组（P<0.05）;经过积极治疗，感染组CD64指数、WBC及CPR水平均较治疗前下降（P<0.05），且两组CD64指数、WBC及CPR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 CD64指数与CRP、WBC计数的相关性分析 Pearson相关性分析显示CD64指数均与WBC、CRP呈正相关（r=0.461、0.572，P<0.01）。
3 讨论
先天性心脏病患儿尤其是肺缺血性先天性心脏病患儿术后发生肺部感染的风险更高，患儿由于心脏结构缺陷，肺动脉血流量增加，肺循环处于充血状态，肺泡间质、气道黏膜等出现不同程度的水肿，进而继发肺部感染[6-7]。术后部分患儿需要机械通气，在围术期吸痰、气管插管等侵入性操作下，呼吸道黏膜被破坏，保护屏障功能丧失，极易引起呼吸道感染继发肺部感染，此外部分患儿在术前即合并肺部感染，术前感染难以得到有效控制，加上心脏手术中心肺转流打击，术后加重肺部感染，增加围术期风险，因此尽早明确肺部感染诊断，并合理及时使用抗生素治疗尤为重要[8-10]。
以往临床在细菌感染诊断中，主要采用WBC、中性粒细胞比例、CRP、微生物培养等，然而上述指标均具有一定的局限性及不足，前两种标本采集、指标处理较为方便，且可快速获取诊断结果，然而其敏感性、特异性较低，因此只能够作为初筛指标[11-12]，而CRP虽然为临床常用炎症指标，但是近年来随着研究不断深入，人们发现在外科手术、创伤、急性心肌梗死及肿瘤浸润时，CRP水平亦可相应升高，因此诊断可能出现假阳性[13-14]。心脏直视手术操作、全身麻醉及体外循环等可引起机体炎性反应的发生，因此在术后，患者机体WBC、CRP等可出现较高水平，如果不继发感染，则CRP水平可在3～7 d后下降至正常水平[15]，但肺部感染患儿高热多在术后3～7 d内发生，由此可见，患者继发感染持续加重，急需尽早抗感染治疗。本研究结果显示，两组体外循环时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），感染组机械通气时间明显长于未感染组（P<0.05）;治疗前，感染组WBC及CPR水平均高于未感染组（P<0.05），经过积极治疗，感染组WBC及CPR水平均较治疗前下降（P<0.05），且两组WBC及CPR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。在患儿出现肺部感染后，通过使用呼吸机能够提高患儿治愈率，然而机械通气风险相应增加，因此在呼吸机长期通气时，需使用足量抗生素预防感染，并积极纠正电解质、酸碱失衡，适当补充白蛋白，加强血气分析，灵活调整呼吸机参数，保证患儿安全。 CD64是识别免疫球蛋白IgG的Fc片段受体之一，能够对IgG内的Fc片段进行识别，并通过结合Fc受体与IgG的FC片段，参与到由免疫球蛋白介导的病理损伤、生理功能损伤，具有连接细胞免疫、体液免疫的桥梁作用。正常生理状态下，外周血CD64在淋巴细胞、中性粒细胞表面呈现出较为稳定的低水平表达，而在机体受到细菌感染后，中性粒细胞接触补体物质、脂多糖等细菌细胞壁成分以及肿瘤坏死因子、干扰素γ、白细胞介素8、白介素12等细胞因子时，CD64表达上调，不仅可促进中性粒细胞的吞噬作用，同时可通过酪氨酸激活基序，传递激活信号，激活吞噬细胞，通过一系列氧化还原作用、脱颗粒作用，促进靶细胞死亡，达到抗菌的作用，因此CD64能够作为肺部感染中中性粒细胞活化的主要标志物[16-19]。研究发现，CD64表达上调与细菌感染、炎性反应之间密切相关，能够作为全身感染的早期敏感指标[20]。本研究结果显示，治疗前，感染组CD64指数高于未感染组（P<0.05），经过积极治疗，感染组CD64指数较治疗前下降（P<0.05），且两组CD64指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示CD64表达可在炎症反应发生24 h内升高，还可用于区分细菌感染、诊断白血症的有效依据。机体受到细菌感染时，在IL-1、IL-6与TNF-ɑ等炎性因子刺激下CD64大量表达，并与配体结合后4～6 h内启动，免疫反应放大，包括抗体依赖细胞介导细胞毒作用以及吞噬作用、细胞因子释放，若炎症刺激得到有效控制，CD64会在48 h内下降、7 d内恢复正常水平，因此临床将CD64作为细菌感染的诊断、疗效监测的重要诊断指标。本研究经Pearson相关性分析显示，CD64指数均与WBC、CRP呈正相关（P<0.01），可够作为上述理论的实践支持。而且在先天性心脏病围术期后肺部感染明确后，明确病原菌种类同样重要，因此同时需要痰培养明确病原菌类型为大肠癌菌、肺炎克雷伯菌等，并合理使用左氧氟沙星、亚胺培南等抗生素，促使患儿尽早康复。
综上所述，在先心病患儿围术期，CD64指数与其他炎症指标表达一致，可作为对围术期肺部感染诊断的重要指标，帮助指导抗生素的合理使用，应用价值高;但本研究样本量较小，后续将扩大样本量进行深步探究。
参考文献
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（收稿日期：2019-09-17） （本文编辑：董悦）