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【摘要】目的：研究腹腔镜结合胆道镜治疗胆总管结石在基层医院的临床应用效果。方法：回顾性分析2020年5月至2021年3月的腹腔镜结合胆道镜治疗胆总管结石68例患者的临床资料、手术指标、并发症、手术成功率及结石清除率。结果：68名患者在腹腔镜下成功切除胆囊+胆管探查取石无中转。平均手术时间为（116.57±13.27）.min、术中出血量为（33.16±7.01）.mL、术后排期时间为（18.34±3.39）.h、住院天数为（8.95±2.43）.d。结论：腹腔镜结合胆道镜治疗胆道结石安全可行，在基层医院广泛开展，有普及价值，有明显的社会效益和经济效益。但是基层医院还需要沿着学习曲线加强学习。但是，基层医院还需要沿着学习曲线加强学习。
【关键词】腹腔镜技术；胆道镜；腹腔镜胆总管切开取石术；胆总管结石；基层医院
【中图分类号】R575.6+2.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）14-0033-02
胆囊结石是消化系统比较常见的疾病，随着饮食水平和生活习惯的改变，其世界范围内的发病率呈逐年上升趋势。胆总管结石[1-2]可因胆道感染以及胆汁淤积等原因在原位形成，其次是继发于胆囊结石或肝内胆管结石。胆道系统结石中较常见，也比较复杂的是胆囊结石合并胆总管结石。接受胆囊切的患者中10%～20%合并胆总管结石。即使胆总管结石是良性胆道疾病，但处理不当的话，会引发一系列严重并发症，甚至会导致死亡。2018版内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南[3]推荐胆总管结石有无症状均应取石治疗，手术或者内镜治疗风险高或高龄体弱不能耐受手术刺激，需考虑保守治疗。但是目前医学界仍在讨论胆总管结石治疗的最佳方法。随着微创技术的不断发展，治疗胆总管结石的手术方法从最初的传统开腹手术发展为内镜手术和腹腔镜手术。与其他方法相比腹腔镜胆总管切开取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）具有损伤小、医疗费用少等优点[4]。特别是在县及县级以下基层医院，由于医疗条件和设备的限制，无法开展内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术时，LCBDE更具优势，应该更广泛得到开展和普及。
1？对象与方法？
1.1.研究对象
自2020年5月至2021年3月临洮县人民医院普通外科共收治68例胆总管结石患者，其中有单纯胆总管结石6例，胆囊结石并胆总管结石62例；男性38例，女性30例；年龄25～74（50.21±3.46）岁；病程6个月～5（3.81±0.36）年；胆总管直径（1.83±0.20） cm；结石数量单发10例，多发58例；9例有发热史，28例有黄疸及肝功能损害表现。
纳入标准：本小组选择的患者均通过B型超声及腹部MR+MRCP检查明确诊断。
排除标准：（1）胆道肿瘤；（2）梗阻性黄疸病因未明确；（3）有上腹部手术史；（4）脏器功能不全不能耐受手术者。
1.2.手术方法
所有患者接受腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术，手术采用全麻、头高脚低、左倾30°。采用腹腔镜“四孔法”，剑突下穿刺孔略偏右。
探查腹腔，解剖胆囊三角，游离胆囊动脉后Hem-o-lock夹闭并切断，游离胆囊管和胆总管，明确解剖关系后，用分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管处向上挤压，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，距胆总管约0.5 cm处用Hem-o-lock夹闭，胆囊管远端钛夹夹闭，离断胆囊管，切除胆囊。将肝脏向上顶起，显露肝十二指肠韧带，打开胆总管前腹膜，穿刺证实后探查胆道。在胆总管前壁胆囊管与胆总管交汇处下0.5 cm的无血管区[5]， 纵形切开1 cm左右。经剑突下穿刺孔放入胆道镜，观察肝内外胆管结石情况，在胆道镜下检查胆总管结石大小、数量，选择器械取出结石。根据结石是否取净、胆总管內径大小、胆总管下段是否有良性乳头狭窄，Vater壶腹是否通畅等情况，选取合适型号T管放入胆总管，确保T管无折叠后用微乔线间断缝合，检查无胆汁渗漏，放置腹腔引流管于小网膜孔处结束手术。
1.3.观察指标
手术相关指标（手术时间、术中出血、术后排气时间、住院天数）、术后并发症、手术成功率及结石清除率。
1.4.统计学方法
使用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。当P<0.05为差异有统计学意义。
2？结果
2.1.患者手术相关指标
患者手术相关直指标（平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数）情况，见表1。
2.2.患者术后并发症
所有患者术后无出血、无胆漏、无结石残留、无胆管炎。
2.3.手术成功率及结石清除率
68例患者全部在腹腔镜下顺利完成手术无中转。手术中胆道镜的使用率为100%，手术成功率及结石清除率均为100%。
2.4.随访
随访68名患者出院后恢复良好，术后4周行胆道造影，无异常后拔除T管。
3？讨论
3.1.适应症及禁忌症
适应症。胆囊结石并胆总管结石；原发性胆总管结石；原发或继发性肝内I～Ⅱ级胆管结石；B超检查示胆总管内径>1 cm，既往无胆道手术史；肝内外胆管无狭窄；胆总管内径< 0.8cm属于相对手术指征[6]。
禁忌症。腹腔内严重粘连；肝内外胆管明显狭窄需手术解除；有胆囊癌或胆管癌；肝硬化门静脉高压及凝血机制障碍。
3.2.外科治疗方法 胆总管结石治疗方法多样，但没有任何一种术式被认为有绝对的优势。外科治疗从最开始的开腹手术[7]、腹腔镜手术逐渐发展到腹腔镜经胆囊管探查取石、腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜联合十二指肠镜内镜治疗以及腹腔镜联合激光碎石技术，这足以证明，在特定的临床情况下，每种手术都有自己的价值。
4？讨论
胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的疾病之一， 目前在全世界绝大多数医院中，术前ERCP+LC是治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方法。随着腹腔镜设备和技术的发展，与传统手术方式相比，腹腔镜手术损伤小、术中出血少、住院时间短、恢复快、费用少[8]等特点逐渐显现。腹腔镜结合胆道镜治疗胆总管结石是腹腔镜外科医生优先选择的手术方法。这种手术的损伤比较小，手术解剖结构变得更清楚了，对血管的损伤减少了，同时减轻了对胃肠的刺激。患者的疼痛感明显减轻，术后可早期下床进行康复训练，有效缩短住院时间，并且明显降低了术后胆漏、 切口感染及其他并发症发生率[9]。这是一种具有明显优势技术，应在临床中得到广泛应用。但是这个手术在实际操作中存在着同样的不足之处，有研究表明[10]，在实施腹腔镜联合胆道镜治疗时，会因为各种原因而转为开腹手术。开腹手术住院时间长、损伤大、患者恢复时间长，但任何一种手术都无法完全替代开腹手术，一旦发生一些不可控制的情况，包括胆道变异、难以控制的严重出血等，中转开腹手术则是明智的选择。
如上所述，由于基层医院的条件、人才和设备的限制，很多基层医院无法开展十二指肠镜下的内镜治疗，高胆总管结石发病率又很高。特别是在农村贫困地区，选择哪种手术方法治疗既有利于患者恢复，又经济实用，常常是外科医师头痛的事情。临洮县人民医院自2020年4月份以来采用腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石取得了满意的效果。这种手术对患者的创伤小、恢复快、术后并发症少，既经济又实用，并且在基层医院就能达到上级医院的微创治疗效果。值得在基层医院广泛推广，具有良好的经济效益与社会效益。由于腹腔镜胆总管切开取石术对器械和术者要求较高，因此术者必须具有熟练的腹腔镜操作技术，尤其是具有熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及胆道镜操作技术。
参考文献
[1] Qin A，Wu J，Qiao Z，et al. Comparison on the Efficacy of Three Duct Closure Methods after Laparoscopic Common Bile Duct Explorationfor Choledocholithi-asis[J].MedSciMonit，2019（25）：9770-9775.
[2] Williams E，Beckingham I，El Sayed G，et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones（CBDS）[J].Gut，2017，66（5）：765-782.
[3] 李鹏，王拥军，王文海.ERCP诊治指南（2018版）[J]，中国实用内科杂志，2018，38（11）：71-102.
[4] 周勇，刘金刚.腹腔镜胆道探查术与胆胰肠结合部损伤[J].中国实用外科杂志，2013，33（5）：368-369.
[5] 黄雄，熊苏娥，熊刚强，等，腹腔镜胆总管探查术64例临床分析[J].中国现代手术杂志，2008（12）：264-165.
[6] 李良标，章根友，杨琎.腹腔镜胆总管切开取石术51例体会[J].腹部外科，2012（25）：190.
[7] Deng Y，Tian HW，He LJ，et al.Can T-tube drainage bereplaced by primary suture technique in laparoscopic common bile duct exploration？ A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Langenbecks Arch Surg，2020，10（1）：1435-2443.
[8] 溫军业，杨月卿，胡湧渤，等.腹腔镜经胆囊管探查取石的效果研究[J].河北医药，2020，42（9）：1336-1339.
[9] 王海刚，黎辉，柯利等.LCBDE并一期缝合治疗胆总管结石的临床研究[J].西北国防医学杂志，2017，38（3）179-182.
[10] 张敏杰，樊永强，董胜利.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术困难因素分析及临床对策[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（2）：125-129.
【关键词】腹腔镜技术；胆道镜；腹腔镜胆总管切开取石术；胆总管结石；基层医院
【中图分类号】R575.6+2.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）14-0033-02
胆囊结石是消化系统比较常见的疾病，随着饮食水平和生活习惯的改变，其世界范围内的发病率呈逐年上升趋势。胆总管结石[1-2]可因胆道感染以及胆汁淤积等原因在原位形成，其次是继发于胆囊结石或肝内胆管结石。胆道系统结石中较常见，也比较复杂的是胆囊结石合并胆总管结石。接受胆囊切的患者中10%～20%合并胆总管结石。即使胆总管结石是良性胆道疾病，但处理不当的话，会引发一系列严重并发症，甚至会导致死亡。2018版内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南[3]推荐胆总管结石有无症状均应取石治疗，手术或者内镜治疗风险高或高龄体弱不能耐受手术刺激，需考虑保守治疗。但是目前医学界仍在讨论胆总管结石治疗的最佳方法。随着微创技术的不断发展，治疗胆总管结石的手术方法从最初的传统开腹手术发展为内镜手术和腹腔镜手术。与其他方法相比腹腔镜胆总管切开取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）具有损伤小、医疗费用少等优点[4]。特别是在县及县级以下基层医院，由于医疗条件和设备的限制，无法开展内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术时，LCBDE更具优势，应该更广泛得到开展和普及。
1？对象与方法？
1.1.研究对象
自2020年5月至2021年3月临洮县人民医院普通外科共收治68例胆总管结石患者，其中有单纯胆总管结石6例，胆囊结石并胆总管结石62例；男性38例，女性30例；年龄25～74（50.21±3.46）岁；病程6个月～5（3.81±0.36）年；胆总管直径（1.83±0.20） cm；结石数量单发10例，多发58例；9例有发热史，28例有黄疸及肝功能损害表现。
纳入标准：本小组选择的患者均通过B型超声及腹部MR+MRCP检查明确诊断。
排除标准：（1）胆道肿瘤；（2）梗阻性黄疸病因未明确；（3）有上腹部手术史；（4）脏器功能不全不能耐受手术者。
1.2.手术方法
所有患者接受腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术，手术采用全麻、头高脚低、左倾30°。采用腹腔镜“四孔法”，剑突下穿刺孔略偏右。
探查腹腔，解剖胆囊三角，游离胆囊动脉后Hem-o-lock夹闭并切断，游离胆囊管和胆总管，明确解剖关系后，用分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管处向上挤压，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，距胆总管约0.5 cm处用Hem-o-lock夹闭，胆囊管远端钛夹夹闭，离断胆囊管，切除胆囊。将肝脏向上顶起，显露肝十二指肠韧带，打开胆总管前腹膜，穿刺证实后探查胆道。在胆总管前壁胆囊管与胆总管交汇处下0.5 cm的无血管区[5]， 纵形切开1 cm左右。经剑突下穿刺孔放入胆道镜，观察肝内外胆管结石情况，在胆道镜下检查胆总管结石大小、数量，选择器械取出结石。根据结石是否取净、胆总管內径大小、胆总管下段是否有良性乳头狭窄，Vater壶腹是否通畅等情况，选取合适型号T管放入胆总管，确保T管无折叠后用微乔线间断缝合，检查无胆汁渗漏，放置腹腔引流管于小网膜孔处结束手术。
1.3.观察指标
手术相关指标（手术时间、术中出血、术后排气时间、住院天数）、术后并发症、手术成功率及结石清除率。
1.4.统计学方法
使用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。当P<0.05为差异有统计学意义。
2？结果
2.1.患者手术相关指标
患者手术相关直指标（平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数）情况，见表1。
2.2.患者术后并发症
所有患者术后无出血、无胆漏、无结石残留、无胆管炎。
2.3.手术成功率及结石清除率
68例患者全部在腹腔镜下顺利完成手术无中转。手术中胆道镜的使用率为100%，手术成功率及结石清除率均为100%。
2.4.随访
随访68名患者出院后恢复良好，术后4周行胆道造影，无异常后拔除T管。
3？讨论
3.1.适应症及禁忌症
适应症。胆囊结石并胆总管结石；原发性胆总管结石；原发或继发性肝内I～Ⅱ级胆管结石；B超检查示胆总管内径>1 cm，既往无胆道手术史；肝内外胆管无狭窄；胆总管内径< 0.8cm属于相对手术指征[6]。
禁忌症。腹腔内严重粘连；肝内外胆管明显狭窄需手术解除；有胆囊癌或胆管癌；肝硬化门静脉高压及凝血机制障碍。
3.2.外科治疗方法 胆总管结石治疗方法多样，但没有任何一种术式被认为有绝对的优势。外科治疗从最开始的开腹手术[7]、腹腔镜手术逐渐发展到腹腔镜经胆囊管探查取石、腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜联合十二指肠镜内镜治疗以及腹腔镜联合激光碎石技术，这足以证明，在特定的临床情况下，每种手术都有自己的价值。
4？讨论
胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的疾病之一， 目前在全世界绝大多数医院中，术前ERCP+LC是治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方法。随着腹腔镜设备和技术的发展，与传统手术方式相比，腹腔镜手术损伤小、术中出血少、住院时间短、恢复快、费用少[8]等特点逐渐显现。腹腔镜结合胆道镜治疗胆总管结石是腹腔镜外科医生优先选择的手术方法。这种手术的损伤比较小，手术解剖结构变得更清楚了，对血管的损伤减少了，同时减轻了对胃肠的刺激。患者的疼痛感明显减轻，术后可早期下床进行康复训练，有效缩短住院时间，并且明显降低了术后胆漏、 切口感染及其他并发症发生率[9]。这是一种具有明显优势技术，应在临床中得到广泛应用。但是这个手术在实际操作中存在着同样的不足之处，有研究表明[10]，在实施腹腔镜联合胆道镜治疗时，会因为各种原因而转为开腹手术。开腹手术住院时间长、损伤大、患者恢复时间长，但任何一种手术都无法完全替代开腹手术，一旦发生一些不可控制的情况，包括胆道变异、难以控制的严重出血等，中转开腹手术则是明智的选择。
如上所述，由于基层医院的条件、人才和设备的限制，很多基层医院无法开展十二指肠镜下的内镜治疗，高胆总管结石发病率又很高。特别是在农村贫困地区，选择哪种手术方法治疗既有利于患者恢复，又经济实用，常常是外科医师头痛的事情。临洮县人民医院自2020年4月份以来采用腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石取得了满意的效果。这种手术对患者的创伤小、恢复快、术后并发症少，既经济又实用，并且在基层医院就能达到上级医院的微创治疗效果。值得在基层医院广泛推广，具有良好的经济效益与社会效益。由于腹腔镜胆总管切开取石术对器械和术者要求较高，因此术者必须具有熟练的腹腔镜操作技术，尤其是具有熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及胆道镜操作技术。
参考文献
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[6] 李良标，章根友，杨琎.腹腔镜胆总管切开取石术51例体会[J].腹部外科，2012（25）：190.
[7] Deng Y，Tian HW，He LJ，et al.Can T-tube drainage bereplaced by primary suture technique in laparoscopic common bile duct exploration？ A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Langenbecks Arch Surg，2020，10（1）：1435-2443.
[8] 溫军业，杨月卿，胡湧渤，等.腹腔镜经胆囊管探查取石的效果研究[J].河北医药，2020，42（9）：1336-1339.
[9] 王海刚，黎辉，柯利等.LCBDE并一期缝合治疗胆总管结石的临床研究[J].西北国防医学杂志，2017，38（3）179-182.
[10] 张敏杰，樊永强，董胜利.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术困难因素分析及临床对策[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（2）：125-129.