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关键词：名医经验；姜宏；股骨头无菌性坏死；益肾活血；股密葆；保守治疗
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）08-0086-02
股骨头无菌性坏死是骨科常见疾病之一，多见于髋部外伤、长期大量使用皮质类固醇、酗酒、潜水员减压病、系统性红斑狼疮、血红蛋白病等患者，早中期股骨头无菌性坏死进一步发展将导致关节间隙丢失、继发性骨关节炎、塌陷等，引起患髋疼痛强直，一旦发生塌陷，预后较差，治疗也很棘手，因此，积极防治早中期股骨头无菌性坏死意义重大。苏州市中医医院姜宏教授运用益肾活血方股密葆治疗早中期股骨头无菌性坏死取得良好疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将姜教授临证经验总结如下。
1 肾虚血瘀为基本病机
《内经》有“肾气热，则腰脊痛不能举，骨枯而髓减，发为骨痿”、“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”等与股骨头无菌性坏死症状相似的描述，《医宗金鉴》中“胯骨即髋骨也，若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行，筋短者脚尖著地，骨错者，臀努斜行”即是对本病临床症状的较为详细的描述。
姜教授认为本病多为肾虚血瘀所致。“肾主骨，生髓”，肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋养而坚固有力，若肾精虚少，则骨髓化源不足，骨骼失养；又肾为先天之本，肾气亏虚，推动无力，血行不畅，瘀阻血脉，骨质失养，新骨不生。故本病以肾虚为本，血瘀为标，多为虚证或虚中夹实证。另外，肾为先天之本，脾为后天之源，水液代谢其制在脾，其本在肾，肾阳不足，命门火衰，脾失温煦，运化气化无权，水津失布，内生痰湿；肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血同源，肾阴精血共同滋养骨骼，故临床常兼见痰湿痹阻、肝肾亏虚，治疗上多应兼顾脾肾二脏。
2 审证求因，三辨施治
姜教授诊治股骨头无菌性坏死强调“辨病、辨期、辨证”三步辨治。
2.1 辨病
股骨头无菌性坏死早中期临床症状不显，少数患者以髋部周围、腰部、膝关节轻度不适为主诉，临证易漏诊误诊，对高危人群（髋部外伤、长期大量使用皮质类固醇、酗酒者）行核磁共振成像（MRI）检查，对侧髋关节股骨头无菌性坏死的患者行双髋MRI检查。临证需与髋部发育不良激发骨关节炎、强直性脊柱炎累及双髋、类风湿性关节炎、脊柱疾病等鉴别诊断。
2.2 辨期
股骨头无菌性坏死一旦确诊，即应根据国际骨循环研究会（ARCO）分期标准作出分期，以制定合理的治疗方案：0期，严密观察随访，定期MRI检查；Ⅰ、Ⅱ期，用股密葆加减治疗，定期随访；Ⅲ、Ⅳ期，症状轻、年龄小者仍可选择中医药保守治疗；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，股骨头变扁塌陷、症状重者应手术治疗。
2.3 辨证
2.3.1 气滞血瘀型 本型因瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛，血瘀与气滞互为因果，同时为病。证见髋部疼痛，动则加剧，关节屈伸不利，跛行乏力，舌紫黯，脉弦涩或沉涩。治以复元活血汤加减，药物常用桃仁、红花、当归、柴胡、川芎、地龙、陈皮、枳壳等。
2.3.2 痰湿热痹型 本型因湿邪阻滞，脾气虚弱，运化无权，水津内停，聚而成痰，外感热邪，或痰瘀互结，郁久化热，发为本病。证见患髋沉重疼痛，肌肉酸楚，屈伸不利，口渴心烦，形体肥胖，舌红或淡，苔白腻，脉滑或濡缓。治以四妙丸加减，药物常用半夏、苍术、泽泻、茯苓、薏苡仁、虎杖、白术、牛膝、防风等。
2.3.3 肝肾亏虚型 本型因肝肾阴虚，精血亏虚，不能上养清窍、濡养腰膝。证见患髋隐隐作痛，或酸痛不已，关节僵硬畸形，屈伸不利，伴腰酸胁痛，眩晕乏力，耳鸣，舌淡红，脉细弦。治以二仙汤、二至丸加减，药物常用党参、鹿角胶、巴戟天、淫羊藿、仙茅、女贞子、墨旱莲、白芍等。
3 化裁古方，强骨密股
根据本病发病特点，姜教授以益肾活血基本法，拟股密葆（黄芪30 g，丹参15 g，何首乌10 g，肉苁蓉10 g，补骨脂10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，续断10 g，牡蛎30 g）加减治疗本病。该方由《医林改错》“补阳还五汤”、《医宗金鉴》“补筋丸”、《伤科大成》“补肾活血汤”及《伤科补要》“生血补髓汤”化裁而成。方中寓补阳还五汤甘温益气、补气行血化瘀，生血补髓汤调理气血、舒经活络，补肾活血汤补肾壮筋、活血祛瘀，补筋丸活络止痛之意。再入丹参破宿血、补新血、养血益志、通利关节；何首乌养血益肝、固精益肾、健筋骨、乌须发，不寒不燥；牡蛎安神定志、补肾正气。诸药相伍，表里兼顾，温散而不伤阴，养阴而不碍阳，以益气补肾为首务，兼顾活血，痹宣经通，诸症可愈。
另外，股密葆方中的黄芪、丹参系姜教授治疗关节疼痛常用药对。黄芪味甘微温，长于补气生血行血；丹参味苦微寒，长于活血生新、祛瘀止痛，《妇人明理论》谓其“一味丹参散，功同四物汤”。二药相合，温、补、通、调并用，共奏补气活血、祛瘀生新之效，使之荣则不痛，通则不痛。杜仲、续断、牛膝、补骨脂系姜教授治疗腰膝疼痛常用药，杜仲、续断补肝肾、益精气、坚筋骨；补骨脂温肾壮阳，《本草经疏》谓其“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”；牛膝补肝肾、强筋骨，因气血下注诸药下行，主寒湿痿痹，四肢拘挛，善治肾虚腰痛，腿痿不能任地。
我们的相关研究表明，股密葆可改善激素型股骨头坏死大鼠模型脂类代谢异常，抑制骨髓基质细胞向脂肪细胞分化。通过生物力学及微计算机断层扫描技术（Micro-CT）测定，股密葆可加强模型大鼠股骨头生物力学强度，改善其力学结构，延缓股骨头塌陷。
4 典型病例
患者，女，64岁，2010年2月25日初诊。1年前，患者无明显诱因出现右髋部疼痛伴行走不利，20 d前因劳累加重，出现明显跛行。查体：右髋部腹股沟处明显压痛，右髋关节屈曲80°，内旋10°，外展15°，“4字”试验阳性，Trendelenburg征阴性。右髋部X线正侧位片示：右侧股骨头无菌性坏死，FicatⅡ期，查MRI示ARCOⅡB期，视觉模拟评分法（VAS）评分8.7，髋关节功能常用评分系统（Harris）评分56分。舌质紫黯，苔白微腻，脉沉细。患者无糖皮质激素类药物使用、右髋部外伤、饮酒、镰状细胞贫血病史。诊断为特发性股骨头无菌性坏死。中医辨证：肝肾亏虚，气滞血瘀。治以益肾活血为主，辅以补气。予股密葆加减：肉苁蓉10 g，补骨脂10 g，牛膝10 g，黄芪30 g，丹参15 g，何首乌10 g，牡蛎30 g，杜仲10 g，续断10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，鹿角胶10 g，陈皮6 g，枳壳10 g。每日1剂，水煎服；另口服美洛昔康每日7.5 mg，并嘱其拄拐行走，减少负重。服药2周后，患者病情有所好转，疼痛缓解，跛行较前减轻，嘱停用美洛昔康，中药原方加减继续治疗16周，诸症渐消。
2011年6月16日患者来诊，已无明显不适。查体：右髋部无明显压痛，右髋关节屈曲100°，内旋20°，外展15°，查MRI示ARCOⅡA期，MRI示右侧股骨头无菌性坏死病灶较前减小，骨髓水肿减轻。VAS评分2.3，Harris评分87分。
（收稿日期：2011-11-23，编辑：梅智胜）
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）08-0086-02
股骨头无菌性坏死是骨科常见疾病之一，多见于髋部外伤、长期大量使用皮质类固醇、酗酒、潜水员减压病、系统性红斑狼疮、血红蛋白病等患者，早中期股骨头无菌性坏死进一步发展将导致关节间隙丢失、继发性骨关节炎、塌陷等，引起患髋疼痛强直，一旦发生塌陷，预后较差，治疗也很棘手，因此，积极防治早中期股骨头无菌性坏死意义重大。苏州市中医医院姜宏教授运用益肾活血方股密葆治疗早中期股骨头无菌性坏死取得良好疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将姜教授临证经验总结如下。
1 肾虚血瘀为基本病机
《内经》有“肾气热，则腰脊痛不能举，骨枯而髓减，发为骨痿”、“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”等与股骨头无菌性坏死症状相似的描述，《医宗金鉴》中“胯骨即髋骨也，若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行，筋短者脚尖著地，骨错者，臀努斜行”即是对本病临床症状的较为详细的描述。
姜教授认为本病多为肾虚血瘀所致。“肾主骨，生髓”，肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋养而坚固有力，若肾精虚少，则骨髓化源不足，骨骼失养；又肾为先天之本，肾气亏虚，推动无力，血行不畅，瘀阻血脉，骨质失养，新骨不生。故本病以肾虚为本，血瘀为标，多为虚证或虚中夹实证。另外，肾为先天之本，脾为后天之源，水液代谢其制在脾，其本在肾，肾阳不足，命门火衰，脾失温煦，运化气化无权，水津失布，内生痰湿；肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血同源，肾阴精血共同滋养骨骼，故临床常兼见痰湿痹阻、肝肾亏虚，治疗上多应兼顾脾肾二脏。
2 审证求因，三辨施治
姜教授诊治股骨头无菌性坏死强调“辨病、辨期、辨证”三步辨治。
2.1 辨病
股骨头无菌性坏死早中期临床症状不显，少数患者以髋部周围、腰部、膝关节轻度不适为主诉，临证易漏诊误诊，对高危人群（髋部外伤、长期大量使用皮质类固醇、酗酒者）行核磁共振成像（MRI）检查，对侧髋关节股骨头无菌性坏死的患者行双髋MRI检查。临证需与髋部发育不良激发骨关节炎、强直性脊柱炎累及双髋、类风湿性关节炎、脊柱疾病等鉴别诊断。
2.2 辨期
股骨头无菌性坏死一旦确诊，即应根据国际骨循环研究会（ARCO）分期标准作出分期，以制定合理的治疗方案：0期，严密观察随访，定期MRI检查；Ⅰ、Ⅱ期，用股密葆加减治疗，定期随访；Ⅲ、Ⅳ期，症状轻、年龄小者仍可选择中医药保守治疗；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，股骨头变扁塌陷、症状重者应手术治疗。
2.3 辨证
2.3.1 气滞血瘀型 本型因瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛，血瘀与气滞互为因果，同时为病。证见髋部疼痛，动则加剧，关节屈伸不利，跛行乏力，舌紫黯，脉弦涩或沉涩。治以复元活血汤加减，药物常用桃仁、红花、当归、柴胡、川芎、地龙、陈皮、枳壳等。
2.3.2 痰湿热痹型 本型因湿邪阻滞，脾气虚弱，运化无权，水津内停，聚而成痰，外感热邪，或痰瘀互结，郁久化热，发为本病。证见患髋沉重疼痛，肌肉酸楚，屈伸不利，口渴心烦，形体肥胖，舌红或淡，苔白腻，脉滑或濡缓。治以四妙丸加减，药物常用半夏、苍术、泽泻、茯苓、薏苡仁、虎杖、白术、牛膝、防风等。
2.3.3 肝肾亏虚型 本型因肝肾阴虚，精血亏虚，不能上养清窍、濡养腰膝。证见患髋隐隐作痛，或酸痛不已，关节僵硬畸形，屈伸不利，伴腰酸胁痛，眩晕乏力，耳鸣，舌淡红，脉细弦。治以二仙汤、二至丸加减，药物常用党参、鹿角胶、巴戟天、淫羊藿、仙茅、女贞子、墨旱莲、白芍等。
3 化裁古方，强骨密股
根据本病发病特点，姜教授以益肾活血基本法，拟股密葆（黄芪30 g，丹参15 g，何首乌10 g，肉苁蓉10 g，补骨脂10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，续断10 g，牡蛎30 g）加减治疗本病。该方由《医林改错》“补阳还五汤”、《医宗金鉴》“补筋丸”、《伤科大成》“补肾活血汤”及《伤科补要》“生血补髓汤”化裁而成。方中寓补阳还五汤甘温益气、补气行血化瘀，生血补髓汤调理气血、舒经活络，补肾活血汤补肾壮筋、活血祛瘀，补筋丸活络止痛之意。再入丹参破宿血、补新血、养血益志、通利关节；何首乌养血益肝、固精益肾、健筋骨、乌须发，不寒不燥；牡蛎安神定志、补肾正气。诸药相伍，表里兼顾，温散而不伤阴，养阴而不碍阳，以益气补肾为首务，兼顾活血，痹宣经通，诸症可愈。
另外，股密葆方中的黄芪、丹参系姜教授治疗关节疼痛常用药对。黄芪味甘微温，长于补气生血行血；丹参味苦微寒，长于活血生新、祛瘀止痛，《妇人明理论》谓其“一味丹参散，功同四物汤”。二药相合，温、补、通、调并用，共奏补气活血、祛瘀生新之效，使之荣则不痛，通则不痛。杜仲、续断、牛膝、补骨脂系姜教授治疗腰膝疼痛常用药，杜仲、续断补肝肾、益精气、坚筋骨；补骨脂温肾壮阳，《本草经疏》谓其“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”；牛膝补肝肾、强筋骨，因气血下注诸药下行，主寒湿痿痹，四肢拘挛，善治肾虚腰痛，腿痿不能任地。
我们的相关研究表明，股密葆可改善激素型股骨头坏死大鼠模型脂类代谢异常，抑制骨髓基质细胞向脂肪细胞分化。通过生物力学及微计算机断层扫描技术（Micro-CT）测定，股密葆可加强模型大鼠股骨头生物力学强度，改善其力学结构，延缓股骨头塌陷。
4 典型病例
患者，女，64岁，2010年2月25日初诊。1年前，患者无明显诱因出现右髋部疼痛伴行走不利，20 d前因劳累加重，出现明显跛行。查体：右髋部腹股沟处明显压痛，右髋关节屈曲80°，内旋10°，外展15°，“4字”试验阳性，Trendelenburg征阴性。右髋部X线正侧位片示：右侧股骨头无菌性坏死，FicatⅡ期，查MRI示ARCOⅡB期，视觉模拟评分法（VAS）评分8.7，髋关节功能常用评分系统（Harris）评分56分。舌质紫黯，苔白微腻，脉沉细。患者无糖皮质激素类药物使用、右髋部外伤、饮酒、镰状细胞贫血病史。诊断为特发性股骨头无菌性坏死。中医辨证：肝肾亏虚，气滞血瘀。治以益肾活血为主，辅以补气。予股密葆加减：肉苁蓉10 g，补骨脂10 g，牛膝10 g，黄芪30 g，丹参15 g，何首乌10 g，牡蛎30 g，杜仲10 g，续断10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，鹿角胶10 g，陈皮6 g，枳壳10 g。每日1剂，水煎服；另口服美洛昔康每日7.5 mg，并嘱其拄拐行走，减少负重。服药2周后，患者病情有所好转，疼痛缓解，跛行较前减轻，嘱停用美洛昔康，中药原方加减继续治疗16周，诸症渐消。
2011年6月16日患者来诊，已无明显不适。查体：右髋部无明显压痛，右髋关节屈曲100°，内旋20°，外展15°，查MRI示ARCOⅡA期，MRI示右侧股骨头无菌性坏死病灶较前减小，骨髓水肿减轻。VAS评分2.3，Harris评分87分。
（收稿日期：2011-11-23，编辑：梅智胜）