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【摘 要】 张念志教授认为多种慢性呼吸系统疾病发展日久会伴随气结、痰湿、血瘀、食滞等病理产物的生成。在慢性呼吸系统疾病的临床治疗中结合行气解郁、活血化痰、消食散结等方法，对组方进行灵活加减，可以取得显著的临床疗效。
【关键词】 呼吸系统疾病;中医治疗;久病必郁;越鞠丸;张念志
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）08-0084-03
Abstract：Professor Zhang Nianzhi believes that the development of various chronic respiratory diseases will be accompanied by the formation of pathological products such as stagnation of Qi， phlegm dampness， blood stasis and stagnation of food.In the clinical treatment of chronic respiratory diseases， combined with the methods of Qi relieving depression， promoting blood circulation and phlegm resolving， eliminating food and resolving knots， etc.， the formula can be flexibly added and reduced， which can achieve significant clinical effect.
Key words：Respiratory Diseases;TCM Treatment;Prolonged Illness Will Depression;Yue Ju Wan;ZHANG Nianzhi
慢性呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结节、肺癌等，具有较高的发病率、病死率以及致残率[1-2]。调查[3]显示，其在我国居民死亡原因中位居第四。且该类疾病病程较长，给患者带来沉重经济负担的同时严重影响患者的生活质量。近年来，由于人口老龄化等社会及环境因素的作用，慢性呼吸系统疾病的发病率居高不下[4]，是现今我国公共医疗领域面临的一个重要问题。
张念志教授为江淮名醫、安徽省名中医、安徽省中医院呼吸内科主任医师，从事临床工作30余年，临床经验丰富，尤其擅长于各种呼吸系统疾病的诊治。张念志教授认为久病必成郁，其中郁包括气结、痰湿、血瘀、食滞等病理产物。而慢性呼吸系统疾病多有病程长、迁延不愈、易反复发作的特性，属于“久病”范畴，易导致郁的生成，加重患者病情。张念志教授强调在慢性呼吸系统疾病的治疗过程中要双管齐下，在治疗原有疾病的基础上需要结合解郁之法，可以有效控制慢性呼吸系统疾病的症状。
1 理论渊源
中医理论早在《黄帝内经》中就有关于“郁”的论述，《素问·六元正纪大论》中描述了自然界中的五郁之发，据此推断自然界中郁气侵犯人体后会出现相应的症状表现，进而首创“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的基本治则[5]。后朱丹溪在此基础上创立了六郁学说，分别论述气、血、痰、火、湿、食之郁的病机、表现以及相应的治法。 清代医家叶天士提出“久病入络”的病机概念，他认为“初病气结在轻，久病血伤入络”，内伤杂病在发生、发展和变化中会逐渐由气入血，由功能性病变逐渐转变成为器质性的病变[6]。气滞血瘀是久病发展的常见病理产物，现代学者也在研究中发现，宣气畅络、化瘀通补的方法在肺纤维化患者的治疗上能够起到显著的效果[7]。同时，久病状态中，“痰”“瘀”二者可以进行相互转化。《血证论》云：“血既积久，亦能化为痰水”，长期瘀血的阻滞会影响气机的运转，使得津液凝聚成痰;又有《医学正传》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，说明痰浊也可以阻滞气机，从而使血液不能正常运行，导致瘀血的产生[8]。六郁之间有着互相影响、互相推动的关系。
2 病理机制
呼吸系统疾病迁延不愈，久而久之会导致肺的宣降失司，气机运行不畅。“气为血之帅”，血液系统的正常运作依赖于气的推动作用，气滞的进一步发展会导致血瘀的形成，久病则血伤入络。肺的生理功能与水液的输布密切相关，肺之宣肃失调会导致水液代谢的失常，水液停滞，则凝聚为痰饮。痰饮和瘀血都是津液未得到正常代谢所生，有着缠绵难愈的特征，二者的长期存在又会成为新的病理产物的诱因[9]，气滞、食阻、郁热、等应运而生。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾同样是水液代谢的重要脏器，与肺协同运化、输布水谷，肺病日久导致脾的受累，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水不运反而为湿为痰，谷不运反而为滞，并使得气机不得通降。呼吸系统疾病的慢性进展最终会导致气、血、痰、食等的郁滞，而六郁之间亦会相互转化，使得症状复杂多变，增加治疗难度，并对患者的生活质量造成严重影响。
3 遣方用药
越鞠丸是古籍经方，长于治疗各种郁证，由川芎、苍术、香附、栀子、神曲五味药物组成。在治疗慢性呼吸系统疾病时，根据患者的兼症及脉象，合理地运用越鞠丸化裁与治疗基础疾病的原方配伍，在治疗原有呼吸系统疾患的基础上兼顾病理产物的祛除，能很好地改善患者的症状，有效提高患者的生活质量，对原发疾病的控制和治疗亦是大有裨益。
在临床用药加减中，气滞为主者加郁金、香附、木香行气解郁;血瘀为主者加三七、川芎、红花、丹参、乳香、没药活血化瘀;湿邪偏胜者加苍术、白术、茯苓健脾祛湿;郁而化火者，加栀子清泻火热;食滞胃脘者，加神曲、谷芽、麦芽、白扁豆健脾和胃，消食化积。临证当四诊合参，明确患者的病理产物，以选择对应的药物组合对其进行治疗。 4 经典病例
张某，女，45岁，2018年11月18日初诊。患者就诊时诉时有右侧胸部刺痛感，疼痛位置固定不移，伴胸闷及咳嗽，咳少量白粘痰。饮食尚可，睡眠欠佳，小便调，大便干结。舌质紫暗，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦。2017年6月体检胸部CT提示：右肺多发微小结节。于外院诊断为肺结节。患者后未予特殊处理，近期自觉症状加重来就诊。张念志教授认为该患属气滞血瘀证，长期肺气郁滞导致血行不畅，瘀阻脉络，进而气滞瘀血相互为用，反复加重。治疗当予散结的同时兼顾对气滞、瘀血的消解，在基础方中佐以丹参、木香等活血行气之品。组方：半枝莲10 g，蛇舌草20 g、浙贝母10 g、杏仁10 g、丹参10 g、砂仁10 g、木香10 g、黄精10 g、柏子仁20 g、桔梗10 g、橘红10 g、炙甘草10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
二诊（2018年12月2日）：诉胸痛、胸闷较前明显减轻，咳嗽减少，咳少量白粘痰，偶有头目胀痛感，纳眠尚可，二便调，舌质暗，苔薄白，脉弦数。考虑患者头目胀痛系气郁化火，耗伤阴血使阴不制阳、肝阳上亢所致，以原方加以平肝熄风之品，组方如下：上方加天麻10 g，钩藤10 g，葶苈子10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
三诊（2018年12月16日）：诉无明显胸痛胸闷，偶有咳嗽咳痰，有手足麻木感，纳眠可，二便调，舌脉同前。患者症状明显改善，手足麻木系瘀阻脉络，经络失养所致，符合六郁中血瘀之郁的表现，遂遵越鞠丸方义，以原方去葶苈子，加三七10 g，川芎10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
四诊（2019年7月6日）：诉三诊后症状明显改善，近半年无明显不适，一周前无明显诱因下再次出现右侧胸闷，伴上腹部胀痛，纳食差，睡眠可，二便尚调，舌质稍暗，苔薄，脉弦滑。合六郁中食滞之郁之像，故以原方加神曲30 g，莱菔子10 g，谷芽20 g，麦芽20 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
后定期电话随访至今，症状未有反复，生活质量满意。
按语：张念志教授认为本病多由思虑过度，肝气郁结，久而久之气机阻滞，血行不畅所致。在结节发展过程中，气滞与瘀血常相互为用，推动疾病进展，加重症状，且气郁易生火郁，初诊时予清热散结、行气解郁，活血化瘀之剂。症状改善同时出现手足麻木感，考虑气郁得解而血淤偏重，血瘀之郁表现明显，故加三七、川芎增强活血之力。后出现胸闷伴腹胀痛、纳差之食滞之像，考虑为纳运不佳，导致食滞气阻，引动宿疾所致，主要由六郁中食滞之郁主导，遂在原方基础上加神曲、莱菔子、谷芽、麦芽以消食和胃，行气导滞。
5 小结
多种慢性呼吸系统疾病的全球发病率和致死率都普遍较高[10]，对该类疾病的防控仍是医学界主要难题之一。现阶段部分慢性呼吸系统疾病长期治疗方案重在控制进展，预防或减轻其并发症，提高生活质量。而对其部分症状，西药尚缺乏有效针对性药物。张念志教授基于“久病必郁”理念结合越鞠丸的组方思路，在随证加减过程中，根据气结、食滞、血瘀加重等不同情形，针对不同病理产物施以相应解郁之法，灵活化裁，能够有效改善症状，减少并发症的发生，提高患者生活质量，体现了张念志教授在治疗慢性呼吸系统疾病上“久病必郁”理念的独到之处，值得临证组方加减时参考。
参考文献
[1]ZHOU M G，WANG H D，ZHEN X Y，et al.Mortality，morbidity，and risk factors in China and its provinces，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].The Lancet，2019，394（10204）：1145-1158.
[2]JOAN B S， AMANUEL A A， KALKIDAN H A， et al. Global， regional， and national deaths， prevalence， disability-adjusted life years， and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma， 1990–2015： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].The Lancet Respiratory Medicine，2017，5（9）：691-706.
[3]中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国死因监测数据集（2015）[M].北京：中国科学技术出版社，2016.
[4]胡世莲，王静，程翠，等.中国居民慢性病的流行病學趋势分析[J].中国临床保健杂志，2020，23（3）：289-294.
[5]田生望.“久病皆郁”刍议[J].实用中医药杂志，2015，31（6）：597-598.
[6]吴以岭. 络病理论体系构建及其学科价值[C]//第十一届国际络病学大会论文集.中华中医药学会络病分会，2015：41-46.
[7]苏垠旭，龚婕宁.从叶天士“初病在经，久病入络”理论论治肺纤维化[J].世界科学技术-中医药现代化，2015，17（6）：1280-1284.
[8]龙雨，邓娟娟，罗尧岳，等.“久病多痰”“久病多瘀”的理论实质及异同探讨[J].时珍国医国药，2018，29（7）：1701-1703.
[9]陈晶晶，张念志.韩明向教授辨治咳嗽变异性哮喘经验[J].南京中医药大学学报，2019，35（6）：732-734.
[10]MININO A M，MURPHY S L，XU J，et al.National vital statistics reports[C]//Centers for Disease Control and Prevention，2011.
（收稿日期：2020-09-30 编辑：陶希睿）
【关键词】 呼吸系统疾病;中医治疗;久病必郁;越鞠丸;张念志
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）08-0084-03
Abstract：Professor Zhang Nianzhi believes that the development of various chronic respiratory diseases will be accompanied by the formation of pathological products such as stagnation of Qi， phlegm dampness， blood stasis and stagnation of food.In the clinical treatment of chronic respiratory diseases， combined with the methods of Qi relieving depression， promoting blood circulation and phlegm resolving， eliminating food and resolving knots， etc.， the formula can be flexibly added and reduced， which can achieve significant clinical effect.
Key words：Respiratory Diseases;TCM Treatment;Prolonged Illness Will Depression;Yue Ju Wan;ZHANG Nianzhi
慢性呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结节、肺癌等，具有较高的发病率、病死率以及致残率[1-2]。调查[3]显示，其在我国居民死亡原因中位居第四。且该类疾病病程较长，给患者带来沉重经济负担的同时严重影响患者的生活质量。近年来，由于人口老龄化等社会及环境因素的作用，慢性呼吸系统疾病的发病率居高不下[4]，是现今我国公共医疗领域面临的一个重要问题。
张念志教授为江淮名醫、安徽省名中医、安徽省中医院呼吸内科主任医师，从事临床工作30余年，临床经验丰富，尤其擅长于各种呼吸系统疾病的诊治。张念志教授认为久病必成郁，其中郁包括气结、痰湿、血瘀、食滞等病理产物。而慢性呼吸系统疾病多有病程长、迁延不愈、易反复发作的特性，属于“久病”范畴，易导致郁的生成，加重患者病情。张念志教授强调在慢性呼吸系统疾病的治疗过程中要双管齐下，在治疗原有疾病的基础上需要结合解郁之法，可以有效控制慢性呼吸系统疾病的症状。
1 理论渊源
中医理论早在《黄帝内经》中就有关于“郁”的论述，《素问·六元正纪大论》中描述了自然界中的五郁之发，据此推断自然界中郁气侵犯人体后会出现相应的症状表现，进而首创“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的基本治则[5]。后朱丹溪在此基础上创立了六郁学说，分别论述气、血、痰、火、湿、食之郁的病机、表现以及相应的治法。 清代医家叶天士提出“久病入络”的病机概念，他认为“初病气结在轻，久病血伤入络”，内伤杂病在发生、发展和变化中会逐渐由气入血，由功能性病变逐渐转变成为器质性的病变[6]。气滞血瘀是久病发展的常见病理产物，现代学者也在研究中发现，宣气畅络、化瘀通补的方法在肺纤维化患者的治疗上能够起到显著的效果[7]。同时，久病状态中，“痰”“瘀”二者可以进行相互转化。《血证论》云：“血既积久，亦能化为痰水”，长期瘀血的阻滞会影响气机的运转，使得津液凝聚成痰;又有《医学正传》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，说明痰浊也可以阻滞气机，从而使血液不能正常运行，导致瘀血的产生[8]。六郁之间有着互相影响、互相推动的关系。
2 病理机制
呼吸系统疾病迁延不愈，久而久之会导致肺的宣降失司，气机运行不畅。“气为血之帅”，血液系统的正常运作依赖于气的推动作用，气滞的进一步发展会导致血瘀的形成，久病则血伤入络。肺的生理功能与水液的输布密切相关，肺之宣肃失调会导致水液代谢的失常，水液停滞，则凝聚为痰饮。痰饮和瘀血都是津液未得到正常代谢所生，有着缠绵难愈的特征，二者的长期存在又会成为新的病理产物的诱因[9]，气滞、食阻、郁热、等应运而生。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾同样是水液代谢的重要脏器，与肺协同运化、输布水谷，肺病日久导致脾的受累，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水不运反而为湿为痰，谷不运反而为滞，并使得气机不得通降。呼吸系统疾病的慢性进展最终会导致气、血、痰、食等的郁滞，而六郁之间亦会相互转化，使得症状复杂多变，增加治疗难度，并对患者的生活质量造成严重影响。
3 遣方用药
越鞠丸是古籍经方，长于治疗各种郁证，由川芎、苍术、香附、栀子、神曲五味药物组成。在治疗慢性呼吸系统疾病时，根据患者的兼症及脉象，合理地运用越鞠丸化裁与治疗基础疾病的原方配伍，在治疗原有呼吸系统疾患的基础上兼顾病理产物的祛除，能很好地改善患者的症状，有效提高患者的生活质量，对原发疾病的控制和治疗亦是大有裨益。
在临床用药加减中，气滞为主者加郁金、香附、木香行气解郁;血瘀为主者加三七、川芎、红花、丹参、乳香、没药活血化瘀;湿邪偏胜者加苍术、白术、茯苓健脾祛湿;郁而化火者，加栀子清泻火热;食滞胃脘者，加神曲、谷芽、麦芽、白扁豆健脾和胃，消食化积。临证当四诊合参，明确患者的病理产物，以选择对应的药物组合对其进行治疗。 4 经典病例
张某，女，45岁，2018年11月18日初诊。患者就诊时诉时有右侧胸部刺痛感，疼痛位置固定不移，伴胸闷及咳嗽，咳少量白粘痰。饮食尚可，睡眠欠佳，小便调，大便干结。舌质紫暗，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦。2017年6月体检胸部CT提示：右肺多发微小结节。于外院诊断为肺结节。患者后未予特殊处理，近期自觉症状加重来就诊。张念志教授认为该患属气滞血瘀证，长期肺气郁滞导致血行不畅，瘀阻脉络，进而气滞瘀血相互为用，反复加重。治疗当予散结的同时兼顾对气滞、瘀血的消解，在基础方中佐以丹参、木香等活血行气之品。组方：半枝莲10 g，蛇舌草20 g、浙贝母10 g、杏仁10 g、丹参10 g、砂仁10 g、木香10 g、黄精10 g、柏子仁20 g、桔梗10 g、橘红10 g、炙甘草10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
二诊（2018年12月2日）：诉胸痛、胸闷较前明显减轻，咳嗽减少，咳少量白粘痰，偶有头目胀痛感，纳眠尚可，二便调，舌质暗，苔薄白，脉弦数。考虑患者头目胀痛系气郁化火，耗伤阴血使阴不制阳、肝阳上亢所致，以原方加以平肝熄风之品，组方如下：上方加天麻10 g，钩藤10 g，葶苈子10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
三诊（2018年12月16日）：诉无明显胸痛胸闷，偶有咳嗽咳痰，有手足麻木感，纳眠可，二便调，舌脉同前。患者症状明显改善，手足麻木系瘀阻脉络，经络失养所致，符合六郁中血瘀之郁的表现，遂遵越鞠丸方义，以原方去葶苈子，加三七10 g，川芎10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
四诊（2019年7月6日）：诉三诊后症状明显改善，近半年无明显不适，一周前无明显诱因下再次出现右侧胸闷，伴上腹部胀痛，纳食差，睡眠可，二便尚调，舌质稍暗，苔薄，脉弦滑。合六郁中食滞之郁之像，故以原方加神曲30 g，莱菔子10 g，谷芽20 g，麦芽20 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
后定期电话随访至今，症状未有反复，生活质量满意。
按语：张念志教授认为本病多由思虑过度，肝气郁结，久而久之气机阻滞，血行不畅所致。在结节发展过程中，气滞与瘀血常相互为用，推动疾病进展，加重症状，且气郁易生火郁，初诊时予清热散结、行气解郁，活血化瘀之剂。症状改善同时出现手足麻木感，考虑气郁得解而血淤偏重，血瘀之郁表现明显，故加三七、川芎增强活血之力。后出现胸闷伴腹胀痛、纳差之食滞之像，考虑为纳运不佳，导致食滞气阻，引动宿疾所致，主要由六郁中食滞之郁主导，遂在原方基础上加神曲、莱菔子、谷芽、麦芽以消食和胃，行气导滞。
5 小结
多种慢性呼吸系统疾病的全球发病率和致死率都普遍较高[10]，对该类疾病的防控仍是医学界主要难题之一。现阶段部分慢性呼吸系统疾病长期治疗方案重在控制进展，预防或减轻其并发症，提高生活质量。而对其部分症状，西药尚缺乏有效针对性药物。张念志教授基于“久病必郁”理念结合越鞠丸的组方思路，在随证加减过程中，根据气结、食滞、血瘀加重等不同情形，针对不同病理产物施以相应解郁之法，灵活化裁，能够有效改善症状，减少并发症的发生，提高患者生活质量，体现了张念志教授在治疗慢性呼吸系统疾病上“久病必郁”理念的独到之处，值得临证组方加减时参考。
参考文献
[1]ZHOU M G，WANG H D，ZHEN X Y，et al.Mortality，morbidity，and risk factors in China and its provinces，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].The Lancet，2019，394（10204）：1145-1158.
[2]JOAN B S， AMANUEL A A， KALKIDAN H A， et al. Global， regional， and national deaths， prevalence， disability-adjusted life years， and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma， 1990–2015： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].The Lancet Respiratory Medicine，2017，5（9）：691-706.
[3]中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国死因监测数据集（2015）[M].北京：中国科学技术出版社，2016.
[4]胡世莲，王静，程翠，等.中国居民慢性病的流行病學趋势分析[J].中国临床保健杂志，2020，23（3）：289-294.
[5]田生望.“久病皆郁”刍议[J].实用中医药杂志，2015，31（6）：597-598.
[6]吴以岭. 络病理论体系构建及其学科价值[C]//第十一届国际络病学大会论文集.中华中医药学会络病分会，2015：41-46.
[7]苏垠旭，龚婕宁.从叶天士“初病在经，久病入络”理论论治肺纤维化[J].世界科学技术-中医药现代化，2015，17（6）：1280-1284.
[8]龙雨，邓娟娟，罗尧岳，等.“久病多痰”“久病多瘀”的理论实质及异同探讨[J].时珍国医国药，2018，29（7）：1701-1703.
[9]陈晶晶，张念志.韩明向教授辨治咳嗽变异性哮喘经验[J].南京中医药大学学报，2019，35（6）：732-734.
[10]MININO A M，MURPHY S L，XU J，et al.National vital statistics reports[C]//Centers for Disease Control and Prevention，2011.
（收稿日期：2020-09-30 编辑：陶希睿）