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[摘要] 颅脑损伤是神经外科的常见疾病,颅脑损伤昏迷患者往往不能自行进食,而且患者伤后能量消耗急增,尤其是蛋白质高分解、高代谢使患者处于负氮平衡,增加了颅脑损伤的病死率。为满足颅脑损伤后的高能量消耗,一般采取胃肠内营养,鼻饲营养的应用越来越引起临床医生的重视。鼻饲营养不仅满足了机体对营养的需求,同时维护了肠道正常功能,对促进患者痊愈,降低病残率和死亡率有重要的意义。回顾性分析我科自2006-03～2008-12共138例颅脑损伤患者,分析其鼻饲情况及护理体会,报告如下。
[关键词] 颅脑损伤 鼻饲 护理
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组138例,其中男78例,女60例,年龄8—85岁;GCS计分:3—5分 37例,6—8分 84例,9分 17例,开颅手术 101例,脑室外引流37例,气管切开109例。
1.2鼻饲方法
一般于入院后或手术后第2天开始插入鼻饲管,暂不鼻饲,先抽出吞咽入胃的血性胃液,有应激性溃疡的病人从鼻饲管内注入胃粘膜保护剂质子泵抑制剂或止血剂,待肠鸣恢复或无明显上消化道出血时开始鼻饲。鼻饲内容以要素饮食、混合奶、匀浆饮食为主,可以加入适量蔬菜汁、水果汁、食盐、复方维生素B,VC,VAD,VE谷氨酰胺等。每2-3h 一次,鼻饲饮食的量开始宜少, 每次100ml,缓慢推注,待病人适应后,再逐渐增加,直到每次200-250ml,根据病人输注液体量或脱水状态,肾功能状态,再进行适当调整。流质饮食温度接近体温38～40℃,鼻饲后给20ml温开水冲洗导管,以防食物在胃管中堵塞或发酵。
1.3 结果
通过观察病人三角肌处皮褶厚度及血清白蛋白浓度来观察病人鼻饲胃肠内营养的效果,统计结果显示103例病人三角肌处皮褶厚度减少均为低于10%,血清白蛋白正常,表示营养状态良好;15例病人肝肾功能不全,皮褶厚度减少10%-20%,发生低蛋白血症;10例病人死于肝肾功能不全,营养不良。
2.一般护理
2.1病人如果需要长期鼻饲,应每周更换胃管一次, 应两侧鼻孔交替插管,鼻腔每天滴液体石蜡油1滴,防止鼻粘膜干燥糜烂。
2.2由于患者抵抗力低下, 易引起肠道感染, 故鼻饲用物应严格清洁消毒, 操作者应洗手, 鼻饲前吸痰一次, 鼻饲后0.5 h 内不宜吸痰和搬动患者, 防止患者呕吐及误吸。
2.3每次灌食前应检查胃管是否在胃内,其方法如下(1)接注射器抽吸,有胃液被抽出。(2)置听诊器于胃部,用注射器快速从胃管注入10ml空气,能听到似疾风吹过的声音。(3)将胃管末端放入盛水碗中,无气体逸出,如有气体逸出,表明误入气管。
2.4 为了使患者适应, 鼻饲时营养液的浓度应由低逐渐增高, 鼻饲量应由少逐渐增多, 开始速度宜慢。
2.5由于不经口进食, 应特别注意口腔卫生, 以防真菌感染,每日用呋喃西林棉球擦洗口腔2 次, 早晚各一次, 注意观察口腔黏膜状态。病人处于昏迷状态,应定时翻身叩背,预防褥疱和坠积性肺炎。
2.6营养状况: 每周对患者的精神、皮肤弹性、三角肌处皮褶厚度等评估一次, 每周监测血糖、电解质、肝肾功能,并及时调整膳食结构。
3.并发症的护理
3.1胃潴留多发生于老年人, 胃肠道功能减弱, 胃蠕动功能减低, 使胃排空时间延缓, 容易发生胃潴留。每次鼻饲前, 检查胃排空情况, 胃内容物少于入量的1/2 时应减少推注量, 多于1/2 时应延长进餐时间, 同时给予促进胃动力药。
3. 2腹胀患者胃肠功能减弱对某些食物的耐受性差, 如: 牛奶、蔗糖在消化分解中产气过多, 易发生腹胀, 鼻饲时避免往胃内推注过多的空气。
3.3腹泻鼻饲过程中出现腹泻的原因有: (1)注入多,引起消化不良的腹泻。(2)灌注环节被污染而引起感染性腹泻。(3)流质温度过低,刺激物蠕动加快引起腹泻。(4)流质内脂肪过多,引起脂性腹泻。(5)大量应用广谱抗生素,使肠道菌群失调引起腹泻。应观察、记录粪便性质、颜色及次数,对腹泻原因做出评估,以防止遗漏潜在的胃肠道疾病,护理措施上要积极寻找病因,保持肛门皮肤周围清洁干燥,用温水擦拭后,涂鞣酸软膏,防止皮肤发炎,出现脱水症状时,按医嘱补液[1] 。
3.4误吸 昏迷病人,由于病人胃潴留、腸动力低下,胃排空延迟,加上咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态等均可出现反流与误吸[2]。预防误吸发生推注鼻饲时应抬高床头30度或向右侧身半卧位,推注完毕后维持体位半小时。有气管切开的病人,推注前应检查气管套管气囊充盈情况,非充盈状态,应向气囊注入空气5ML然后再进行鼻饲。另一方面做好呼吸道的护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅,并且操作时要规范,尽量减少吸痰时对咽喉部的刺激。一旦发生误吸,应立即吸引误吸液并颈部按压或刺激气管诱发病人咳嗽,协助排除,吸氧,气管插管或气管切开。有气管切开的病人应立即吸引,气道冲洗,预防误吸液进入深部小支气管,同时更换气管切开处敷料,查明误吸原因,暂停鼻饲。
3.5恶心、呕吐 常因鼻饲速度过快、 量过大而引起恶心、呕吐(需与颅内压增高引起的恶心、呕吐相区别)。护理措施: (1)适当减慢鼻饲注入速度 ,鼻饲量不可一次全量注入,可采用逐渐递增的方式 ,最好用输液泵 24小时均匀输入;(2)对颅内压增高引起的恶心、呕吐 ,应遵医嘱做相应的处理。对呕吐病人应及时清理鼻腔,口腔甚至气道内呕吐物,抬高头位,应用胃肠动力药,及中枢止吐药。
3.6便秘昏迷患者长期卧床,肠蠕动慢,食物配方中纤维素含量少,易发生便秘, 应每日轻揉患者下腹部,促进胃肠蠕动,及时在食物中添加富含粗纤维的食物,在药物治疗便秘时,应在排便后及时停用药物。
3.7其他并发症的护理 鼻饲的其他并发症常见的有血糖、 水、 电解质紊乱及维生素缺乏等,有待我们进一步观察研究。高糖血症与重型颅脑损伤病人的胰腺功能低下、机体应激反应以及大量鼻饲高渗糖有关。低糖血症多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者。水、电解质紊乱多由摄入不足或排除过多引起。维生素缺乏是长期鼻饲饮食较易出现的营养问题。我们在护理中应逐渐增加膳食的浓度与量,并经常监测血清电解质及血糖变化,严格记录病人出入量。应注意必需脂肪酸、 维生素及微量元素的补充,防止维生素缺乏症状发生。
4.体会
营养支持一般分为胃肠内营养、胃肠外营养 (即静脉营养),或两者结合分阶段应用。合理的营养支持可以提供充足的热量,保护机体的免疫功能,改善低蛋白血症和高血糖症。胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗。胃肠内营养则具有经济、简便、符合生理需求的特点,可保持肠道黏膜的完整性和正常的分泌功能,增加胃肠黏膜的抵抗力,减少应激性溃疡的发生,减少细菌和内毒素易位及脓毒血症发生率[3]。颅脑损伤患者应用鼻饲方法进行肠内营养支持并加强预见性护理,预防和减少并发症及正确处理并发症,使其发挥最大营养支持作用,能够维持患者良好的营养状态,促进神经功能的恢复,降低病死率和感染率,明显提高颅脑损伤患者的抢救成功率。
参考文献:
[1]赵晓辉. 老年卧床病人不同鼻饲方法比较[J].实用护理杂志,2003,19 (10):11.
[2]钟珊芬.重型颅脑损伤病人胃肠内营养并发症的预防及护理.当代医学,2008,4:091.
[3]张慈,陈凤英. 颅脑损伤昏迷患者的肠内营养支持[J].右江医学院学报, 2002,23(2):279.
[关键词] 颅脑损伤 鼻饲 护理
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组138例,其中男78例,女60例,年龄8—85岁;GCS计分:3—5分 37例,6—8分 84例,9分 17例,开颅手术 101例,脑室外引流37例,气管切开109例。
1.2鼻饲方法
一般于入院后或手术后第2天开始插入鼻饲管,暂不鼻饲,先抽出吞咽入胃的血性胃液,有应激性溃疡的病人从鼻饲管内注入胃粘膜保护剂质子泵抑制剂或止血剂,待肠鸣恢复或无明显上消化道出血时开始鼻饲。鼻饲内容以要素饮食、混合奶、匀浆饮食为主,可以加入适量蔬菜汁、水果汁、食盐、复方维生素B,VC,VAD,VE谷氨酰胺等。每2-3h 一次,鼻饲饮食的量开始宜少, 每次100ml,缓慢推注,待病人适应后,再逐渐增加,直到每次200-250ml,根据病人输注液体量或脱水状态,肾功能状态,再进行适当调整。流质饮食温度接近体温38～40℃,鼻饲后给20ml温开水冲洗导管,以防食物在胃管中堵塞或发酵。
1.3 结果
通过观察病人三角肌处皮褶厚度及血清白蛋白浓度来观察病人鼻饲胃肠内营养的效果,统计结果显示103例病人三角肌处皮褶厚度减少均为低于10%,血清白蛋白正常,表示营养状态良好;15例病人肝肾功能不全,皮褶厚度减少10%-20%,发生低蛋白血症;10例病人死于肝肾功能不全,营养不良。
2.一般护理
2.1病人如果需要长期鼻饲,应每周更换胃管一次, 应两侧鼻孔交替插管,鼻腔每天滴液体石蜡油1滴,防止鼻粘膜干燥糜烂。
2.2由于患者抵抗力低下, 易引起肠道感染, 故鼻饲用物应严格清洁消毒, 操作者应洗手, 鼻饲前吸痰一次, 鼻饲后0.5 h 内不宜吸痰和搬动患者, 防止患者呕吐及误吸。
2.3每次灌食前应检查胃管是否在胃内,其方法如下(1)接注射器抽吸,有胃液被抽出。(2)置听诊器于胃部,用注射器快速从胃管注入10ml空气,能听到似疾风吹过的声音。(3)将胃管末端放入盛水碗中,无气体逸出,如有气体逸出,表明误入气管。
2.4 为了使患者适应, 鼻饲时营养液的浓度应由低逐渐增高, 鼻饲量应由少逐渐增多, 开始速度宜慢。
2.5由于不经口进食, 应特别注意口腔卫生, 以防真菌感染,每日用呋喃西林棉球擦洗口腔2 次, 早晚各一次, 注意观察口腔黏膜状态。病人处于昏迷状态,应定时翻身叩背,预防褥疱和坠积性肺炎。
2.6营养状况: 每周对患者的精神、皮肤弹性、三角肌处皮褶厚度等评估一次, 每周监测血糖、电解质、肝肾功能,并及时调整膳食结构。
3.并发症的护理
3.1胃潴留多发生于老年人, 胃肠道功能减弱, 胃蠕动功能减低, 使胃排空时间延缓, 容易发生胃潴留。每次鼻饲前, 检查胃排空情况, 胃内容物少于入量的1/2 时应减少推注量, 多于1/2 时应延长进餐时间, 同时给予促进胃动力药。
3. 2腹胀患者胃肠功能减弱对某些食物的耐受性差, 如: 牛奶、蔗糖在消化分解中产气过多, 易发生腹胀, 鼻饲时避免往胃内推注过多的空气。
3.3腹泻鼻饲过程中出现腹泻的原因有: (1)注入多,引起消化不良的腹泻。(2)灌注环节被污染而引起感染性腹泻。(3)流质温度过低,刺激物蠕动加快引起腹泻。(4)流质内脂肪过多,引起脂性腹泻。(5)大量应用广谱抗生素,使肠道菌群失调引起腹泻。应观察、记录粪便性质、颜色及次数,对腹泻原因做出评估,以防止遗漏潜在的胃肠道疾病,护理措施上要积极寻找病因,保持肛门皮肤周围清洁干燥,用温水擦拭后,涂鞣酸软膏,防止皮肤发炎,出现脱水症状时,按医嘱补液[1] 。
3.4误吸 昏迷病人,由于病人胃潴留、腸动力低下,胃排空延迟,加上咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态等均可出现反流与误吸[2]。预防误吸发生推注鼻饲时应抬高床头30度或向右侧身半卧位,推注完毕后维持体位半小时。有气管切开的病人,推注前应检查气管套管气囊充盈情况,非充盈状态,应向气囊注入空气5ML然后再进行鼻饲。另一方面做好呼吸道的护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅,并且操作时要规范,尽量减少吸痰时对咽喉部的刺激。一旦发生误吸,应立即吸引误吸液并颈部按压或刺激气管诱发病人咳嗽,协助排除,吸氧,气管插管或气管切开。有气管切开的病人应立即吸引,气道冲洗,预防误吸液进入深部小支气管,同时更换气管切开处敷料,查明误吸原因,暂停鼻饲。
3.5恶心、呕吐 常因鼻饲速度过快、 量过大而引起恶心、呕吐(需与颅内压增高引起的恶心、呕吐相区别)。护理措施: (1)适当减慢鼻饲注入速度 ,鼻饲量不可一次全量注入,可采用逐渐递增的方式 ,最好用输液泵 24小时均匀输入;(2)对颅内压增高引起的恶心、呕吐 ,应遵医嘱做相应的处理。对呕吐病人应及时清理鼻腔,口腔甚至气道内呕吐物,抬高头位,应用胃肠动力药,及中枢止吐药。
3.6便秘昏迷患者长期卧床,肠蠕动慢,食物配方中纤维素含量少,易发生便秘, 应每日轻揉患者下腹部,促进胃肠蠕动,及时在食物中添加富含粗纤维的食物,在药物治疗便秘时,应在排便后及时停用药物。
3.7其他并发症的护理 鼻饲的其他并发症常见的有血糖、 水、 电解质紊乱及维生素缺乏等,有待我们进一步观察研究。高糖血症与重型颅脑损伤病人的胰腺功能低下、机体应激反应以及大量鼻饲高渗糖有关。低糖血症多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者。水、电解质紊乱多由摄入不足或排除过多引起。维生素缺乏是长期鼻饲饮食较易出现的营养问题。我们在护理中应逐渐增加膳食的浓度与量,并经常监测血清电解质及血糖变化,严格记录病人出入量。应注意必需脂肪酸、 维生素及微量元素的补充,防止维生素缺乏症状发生。
4.体会
营养支持一般分为胃肠内营养、胃肠外营养 (即静脉营养),或两者结合分阶段应用。合理的营养支持可以提供充足的热量,保护机体的免疫功能,改善低蛋白血症和高血糖症。胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗。胃肠内营养则具有经济、简便、符合生理需求的特点,可保持肠道黏膜的完整性和正常的分泌功能,增加胃肠黏膜的抵抗力,减少应激性溃疡的发生,减少细菌和内毒素易位及脓毒血症发生率[3]。颅脑损伤患者应用鼻饲方法进行肠内营养支持并加强预见性护理,预防和减少并发症及正确处理并发症,使其发挥最大营养支持作用,能够维持患者良好的营养状态,促进神经功能的恢复,降低病死率和感染率,明显提高颅脑损伤患者的抢救成功率。
参考文献:
[1]赵晓辉. 老年卧床病人不同鼻饲方法比较[J].实用护理杂志,2003,19 (10):11.
[2]钟珊芬.重型颅脑损伤病人胃肠内营养并发症的预防及护理.当代医学,2008,4:091.
[3]张慈,陈凤英. 颅脑损伤昏迷患者的肠内营养支持[J].右江医学院学报, 2002,23(2):279.