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【摘要】目的：比较标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤患者的疗效及安全性。方法：97例重型颅脑损伤患者按双盲、随机原则分为对照（47例）和观察组（50例），对照组采取常规骨瓣术治疗，观察组采取标准外伤大骨瓣术。两组患者治疗结束后，随访观察半年，观察其治疗效果。结果: 观察组的好转率为76.27%，死亡率为5.08%，平均住院时间为31.07±9.06天，平均住院费用为11643±2305元，观察组临床效果明显好于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。结论：临床上治疗重型颅脑损伤时，可首选标准外伤大骨瓣术，可显著改善患者的预后，降低死亡率，值得临床推广应用。
【关键词】标准外伤大骨瓣；常规骨瓣；重型颅脑损伤
Standard large trauma craniotomy and routine craniotomy in treatment of severe head injury a clinical comparative study
Kouguo-min (Department of Neurosurgery ,the people hospital of An Yue , SiChuan 642350 )
[Abstract] Objective: to compare the standard large trauma of bone flap with conventional bone flap treatment of severe head injury patients safety and efficacy. Methods: 97 cases of severe craniocerebral injury patients by double-blind, randomized principle is divided into control (47 cases) and the observation group (50 cases) and control group adopt conventional bone flap operation treatment, observation group adopt standard trauma big bone flap operation. Two groups of patients after treatment, follow-up half a year, observe its treatment effect. Results: observation group of recovery was 76.27%, and mortality was 5.08%, and the average hospital stay was 31.07 + / - 9.06 days, average hospitalization expense for 11643 + 2305 yuan, to observe the clinical effect of group was obviously better than the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: clinical treatment of severe head injury, but first choice standard trauma big bone flap operation, can significantly improve the prognosis of patients, reduce the mortality rate, it is worthy of clinical application.
[key words] standard trauma big bone flap; Conventional bone flap; severe head injury
隨着社会经济的发展，交通及生产安全事故频发，导致重型颅脑损伤的发病率呈逐年递增趋势，已成为当今社会的一种常见病及多发病[1]。重型颅脑损伤是包括所有颅内血肿、广泛脑挫裂伤、颅脑外伤后昏迷12小时以上、意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷者，并伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化，其具有病情危重，发展迅速，致残率及致死率非常高等特点，给社会和家庭带来巨大的负担[2]。重型颅脑损伤常并发急性脑疝、开放性颅脑损伤等需急诊手术治疗，因此，重型颅脑损伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。本研究拟对标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤患者的疗效及安全性进行比较，更好地指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2005年3月～2011年12月期间收治的重型颅脑损伤患者97例，其中男64例，女33例，年龄25～64岁，平均47.84岁。入选标准[3]：（1）所有患者均有明确的头颅外伤史；（2）临床表现有进行性意识障碍，格拉斯评分（GCS评分）均小于8分、单侧瞳孔散大、肢体活动障碍伴脉搏减缓，血压升高等症状；（3）头颅CT证实有颅内血肿、严重脑挫裂伤，甚至伴发脑疝形成；（4）排除高血压及脑梗死病史。本组97例患者的致伤因素分别为：交通事故伤36例、高处坠落伤29例、跌伤18例、击打伤9例、其它5例。受伤至入院的时间为1h～12h，平均时间为5.71h。入院时GCS评分为2～8分，平均为5.49分，其中<3分者27例、3～5分者34例，6～8分者36例。入院时瞳孔检查发现有瞳孔异常者52例，其中单侧瞳孔散大者38例，双侧瞳孔散大者14例。头颅CT检查显示：单纯性急性硬膜下血肿17例，单纯硬膜外血肿13例，颅内血肿伴脑挫裂伤14例，急性弥漫性脑肿胀9例，；所有患者均有不同程度地脑组织中线移位，其中移位距离在1cm以内者有57例，移位距离为1～2cm者23例，移位距离2～3cm有11例，环池受压6例，平均以为距离为1.98cm。 1.2 方法
患者入院后主管医生应快速并有重点地的询问病史及神经系统查体，并护送患者行头颅CT等检查，综合判断患者的病情，制定个体化的治疗方案。若有手术指针时，应做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血等。该组97例患者均有明确手术治疗指针。按双盲、随机原则将该97例患者分为对照和观察组，其中对照组47例，观察组50例，两组成员的年龄、性别、伤情的比较见表1，两组相比，P>0.05，无显著差异，具有可比性。对照组采取常规骨瓣术治疗，观察组采取标准外伤大骨瓣术。两种除手术方式有差异外，术前及术后处理方式无明显差异。
注：以上两组各项参数相比，p>0.05，差异无统计学意义。
1.2.1 观察组手术方法
患者剃头备皮后，在气管插管全麻下，取仰卧位。手术切口始于颧弓上、耳前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至颅顶正中线，然后沿正中线向前至额部发际下，将头皮皮瓣向前下翻，必要时可延长至眉间水平，暴露颅骨，由此可去除约20cm×15cm的骨瓣，甚至更大的骨瓣，骨窗向前可达到额极，向后可达到乳突前方，向下可与颧弓相平。由此可以充分暴露额、颞叶底部，尽可能使骨窗低至颅底。用颅骨钻将颅骨钻4～5个孔后，用咬骨钳游离骨瓣，使前部及中部的颅底充分暴露，在咬除骨瓣时应非常仔细，避免伤及脑膜中动脉。清除硬膜外血肿后，从颞前部切开硬脑膜，然后以“T”字弧型切开硬脑膜，充分暴露颞叶、额叶、顶叶、前颅窝以及中颅窝后，清除硬膜下及脑组织内血肿、失活的脑组织，彻底止血，反复冲洗脑池内的积血，人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。脑膨出明显者可以采用去除骨瓣减压，严密缝合硬脑膜及头皮组织。
1.2.2 对照组手术方法
对照组采取常规骨瓣术，患者也是在气管插管全麻术下，通过颅脑CT充分显示颅内血肿所在的位置，然后进行定点开颅，逐层打开头皮、皮下组织及颅骨骨瓣，吸引器吸除血肿，术后去骨瓣减压，同时将颞肌和硬脑膜作扩大的减张缝合。
1.3 治疗效果评价
术后随访6个月，①按GCS评分可将手术效果分为好转、中残、重残、植物生存以及死亡5个等级，好转是指患者的GCS评分提高5分，患者生活能自理；中残是指患者GCS评分提高4分，或多或少地遗留下一些肢体或智能障碍，生活部分自理；重残是指患者GCS评分提高3分，但遗留有比较重的肢体或智能障碍，生活完全不能自理；植物生存状态是指患者GCS评分提高低于2分，生命体征正常或不稳定，生活完全不能自理，必须由他人的帮助。好转率=（好转+中残）/总例数。②对比两组患者的平均住院时间及住院总费用的情况。
1.4 统计学方法
数据均采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05时有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的疗效对比见表2，观察组的好转率为76.27%，死亡率为5.08%；而对照组好转率为43.74%，死亡率为22.92%。观察组的疗效明显优于对照组，P值均<0.05，差异具有统计学意义。
2.2 两组患者的平均住院时间及住院费用见表3，观察组的住院费用和住院时间都比对照组少，P值<0.05，差异具有统计学意义。
3 讨论
颅脑损伤是因为暴力直接作用于头部引起颅骨及脑组织损伤。多见于交通、工矿事故以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常与身体其它部位的合并损伤同时存在。可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，颅脑损伤总死亡率在4%～5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%～50%。可表现为意识障碍，头痛，恶心呕吐，肢体偏瘫，感觉障碍，失语，偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏等。脑干损伤可出现意识障碍，严重时发生脑疝危及生命。重型颅脑损伤应进行紧急抢救，否则会导致严重后果[4]。
虽然在颅脑损伤的诊断和治疗方面已有了很大进步，但外伤性脑肿胀和脑水肿所致的难治性颅内高压仍是影响脑外伤病人预后的主要因素。目前许多研究证实，通过各种降颅压措施，如脱水、过度通气、巴比妥昏迷、亚低温等治疗不能控制的颅内高压时，应当考虑开颅去骨瓣减压术[5]。
颅脑外伤患者往往伴有颅内高压，颅内压持续大于200mmH2O，尤其是重型颅脑损伤患者的颅内压力增高更为明显。形成颅内高压的常见原因是脑水肿、脑挫裂伤、颅内血肿等引起脑体积增加；脑干血管运动中枢或下丘脑血管调节中枢损伤致急性脑血管扩张；外伤后形成梗阻性或交通性腦积水引起脑脊液吸收障碍导致脑脊液增加。重型颅脑损伤颅内高压对于预后影响有两个方面：影响脑灌注压和引起占位效应。如不能及时解除，可因灌注压过低使全脑发生缺血、水肿并使颅内压进一步升高产生恶性循环，或因脑组织移位发生脑疝[6]。
对于重型颅脑损伤患者而言，常规骨瓣术的骨瓣开放较小，不能充分暴露额极和脑的中线侧、大脑皮层静脉汇入静脉窦破裂处及脑底部，视野有限，不能明确颅内出血的来源，往往会导致患者止血不彻底、减压不充分，可导致脑膨出或脑组织嵌钝，脑水肿加重脑疝而死亡。而标准外伤大骨瓣手术减压治疗，能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑组织的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救患者生命，从而降低患者死亡率。
笔者通过对97例重型颅脑损伤患者的临床对比观察发现，标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤时，标准外伤大骨瓣组的好转率为76.27%，死亡率为5.08%；而常规骨瓣组好转率为43.74%，死亡率为22.92%。标准外伤大骨瓣组的疗效明显优于常规骨瓣组，P值均<0.05，差异具有统计学意义。因此，临床上治疗重型颅脑损伤时，可首选标准外伤大骨瓣术，可显著改善患者的预后，降低死亡率，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 江基尧，朱诚，罗其中．现代颅脑损伤学[M]．2版．上海：第二军医大学出版社，2004：116-117．
[2] 宋建华，方志敏，陈建宁，等. 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并脑疝[J]. 莆田学院学报，2004；13（4）：19.
[3] 郭宇林,李燕革,兰学英.标准外伤大骨瓣开颅减压术在严重对冲性颅脑损伤中的临床应用[J].中国医药导报,2009,6(13):254.
[4] 刘艺春，马建华，余坚，等．标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J]．实用临床医药杂志，2008，12(8)：80-90．
[5] 王红斌，杜明，朱庆华，等．颅脑外伤后综合征180例患者的综合治疗[J]．中国现代医学杂志，2008，18(13)：1891-1893．
[6] 黄强,戴伟民,揭园庆,等.重型颅脑损伤大骨瓣开颅减压术后的远期疗效分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(9):390.
【关键词】标准外伤大骨瓣；常规骨瓣；重型颅脑损伤
Standard large trauma craniotomy and routine craniotomy in treatment of severe head injury a clinical comparative study
Kouguo-min (Department of Neurosurgery ,the people hospital of An Yue , SiChuan 642350 )
[Abstract] Objective: to compare the standard large trauma of bone flap with conventional bone flap treatment of severe head injury patients safety and efficacy. Methods: 97 cases of severe craniocerebral injury patients by double-blind, randomized principle is divided into control (47 cases) and the observation group (50 cases) and control group adopt conventional bone flap operation treatment, observation group adopt standard trauma big bone flap operation. Two groups of patients after treatment, follow-up half a year, observe its treatment effect. Results: observation group of recovery was 76.27%, and mortality was 5.08%, and the average hospital stay was 31.07 + / - 9.06 days, average hospitalization expense for 11643 + 2305 yuan, to observe the clinical effect of group was obviously better than the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: clinical treatment of severe head injury, but first choice standard trauma big bone flap operation, can significantly improve the prognosis of patients, reduce the mortality rate, it is worthy of clinical application.
[key words] standard trauma big bone flap; Conventional bone flap; severe head injury
隨着社会经济的发展，交通及生产安全事故频发，导致重型颅脑损伤的发病率呈逐年递增趋势，已成为当今社会的一种常见病及多发病[1]。重型颅脑损伤是包括所有颅内血肿、广泛脑挫裂伤、颅脑外伤后昏迷12小时以上、意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷者，并伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化，其具有病情危重，发展迅速，致残率及致死率非常高等特点，给社会和家庭带来巨大的负担[2]。重型颅脑损伤常并发急性脑疝、开放性颅脑损伤等需急诊手术治疗，因此，重型颅脑损伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。本研究拟对标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤患者的疗效及安全性进行比较，更好地指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2005年3月～2011年12月期间收治的重型颅脑损伤患者97例，其中男64例，女33例，年龄25～64岁，平均47.84岁。入选标准[3]：（1）所有患者均有明确的头颅外伤史；（2）临床表现有进行性意识障碍，格拉斯评分（GCS评分）均小于8分、单侧瞳孔散大、肢体活动障碍伴脉搏减缓，血压升高等症状；（3）头颅CT证实有颅内血肿、严重脑挫裂伤，甚至伴发脑疝形成；（4）排除高血压及脑梗死病史。本组97例患者的致伤因素分别为：交通事故伤36例、高处坠落伤29例、跌伤18例、击打伤9例、其它5例。受伤至入院的时间为1h～12h，平均时间为5.71h。入院时GCS评分为2～8分，平均为5.49分，其中<3分者27例、3～5分者34例，6～8分者36例。入院时瞳孔检查发现有瞳孔异常者52例，其中单侧瞳孔散大者38例，双侧瞳孔散大者14例。头颅CT检查显示：单纯性急性硬膜下血肿17例，单纯硬膜外血肿13例，颅内血肿伴脑挫裂伤14例，急性弥漫性脑肿胀9例，；所有患者均有不同程度地脑组织中线移位，其中移位距离在1cm以内者有57例，移位距离为1～2cm者23例，移位距离2～3cm有11例，环池受压6例，平均以为距离为1.98cm。 1.2 方法
患者入院后主管医生应快速并有重点地的询问病史及神经系统查体，并护送患者行头颅CT等检查，综合判断患者的病情，制定个体化的治疗方案。若有手术指针时，应做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血等。该组97例患者均有明确手术治疗指针。按双盲、随机原则将该97例患者分为对照和观察组，其中对照组47例，观察组50例，两组成员的年龄、性别、伤情的比较见表1，两组相比，P>0.05，无显著差异，具有可比性。对照组采取常规骨瓣术治疗，观察组采取标准外伤大骨瓣术。两种除手术方式有差异外，术前及术后处理方式无明显差异。
注：以上两组各项参数相比，p>0.05，差异无统计学意义。
1.2.1 观察组手术方法
患者剃头备皮后，在气管插管全麻下，取仰卧位。手术切口始于颧弓上、耳前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至颅顶正中线，然后沿正中线向前至额部发际下，将头皮皮瓣向前下翻，必要时可延长至眉间水平，暴露颅骨，由此可去除约20cm×15cm的骨瓣，甚至更大的骨瓣，骨窗向前可达到额极，向后可达到乳突前方，向下可与颧弓相平。由此可以充分暴露额、颞叶底部，尽可能使骨窗低至颅底。用颅骨钻将颅骨钻4～5个孔后，用咬骨钳游离骨瓣，使前部及中部的颅底充分暴露，在咬除骨瓣时应非常仔细，避免伤及脑膜中动脉。清除硬膜外血肿后，从颞前部切开硬脑膜，然后以“T”字弧型切开硬脑膜，充分暴露颞叶、额叶、顶叶、前颅窝以及中颅窝后，清除硬膜下及脑组织内血肿、失活的脑组织，彻底止血，反复冲洗脑池内的积血，人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。脑膨出明显者可以采用去除骨瓣减压，严密缝合硬脑膜及头皮组织。
1.2.2 对照组手术方法
对照组采取常规骨瓣术，患者也是在气管插管全麻术下，通过颅脑CT充分显示颅内血肿所在的位置，然后进行定点开颅，逐层打开头皮、皮下组织及颅骨骨瓣，吸引器吸除血肿，术后去骨瓣减压，同时将颞肌和硬脑膜作扩大的减张缝合。
1.3 治疗效果评价
术后随访6个月，①按GCS评分可将手术效果分为好转、中残、重残、植物生存以及死亡5个等级，好转是指患者的GCS评分提高5分，患者生活能自理；中残是指患者GCS评分提高4分，或多或少地遗留下一些肢体或智能障碍，生活部分自理；重残是指患者GCS评分提高3分，但遗留有比较重的肢体或智能障碍，生活完全不能自理；植物生存状态是指患者GCS评分提高低于2分，生命体征正常或不稳定，生活完全不能自理，必须由他人的帮助。好转率=（好转+中残）/总例数。②对比两组患者的平均住院时间及住院总费用的情况。
1.4 统计学方法
数据均采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05时有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的疗效对比见表2，观察组的好转率为76.27%，死亡率为5.08%；而对照组好转率为43.74%，死亡率为22.92%。观察组的疗效明显优于对照组，P值均<0.05，差异具有统计学意义。
2.2 两组患者的平均住院时间及住院费用见表3，观察组的住院费用和住院时间都比对照组少，P值<0.05，差异具有统计学意义。
3 讨论
颅脑损伤是因为暴力直接作用于头部引起颅骨及脑组织损伤。多见于交通、工矿事故以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常与身体其它部位的合并损伤同时存在。可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，颅脑损伤总死亡率在4%～5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%～50%。可表现为意识障碍，头痛，恶心呕吐，肢体偏瘫，感觉障碍，失语，偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏等。脑干损伤可出现意识障碍，严重时发生脑疝危及生命。重型颅脑损伤应进行紧急抢救，否则会导致严重后果[4]。
虽然在颅脑损伤的诊断和治疗方面已有了很大进步，但外伤性脑肿胀和脑水肿所致的难治性颅内高压仍是影响脑外伤病人预后的主要因素。目前许多研究证实，通过各种降颅压措施，如脱水、过度通气、巴比妥昏迷、亚低温等治疗不能控制的颅内高压时，应当考虑开颅去骨瓣减压术[5]。
颅脑外伤患者往往伴有颅内高压，颅内压持续大于200mmH2O，尤其是重型颅脑损伤患者的颅内压力增高更为明显。形成颅内高压的常见原因是脑水肿、脑挫裂伤、颅内血肿等引起脑体积增加；脑干血管运动中枢或下丘脑血管调节中枢损伤致急性脑血管扩张；外伤后形成梗阻性或交通性腦积水引起脑脊液吸收障碍导致脑脊液增加。重型颅脑损伤颅内高压对于预后影响有两个方面：影响脑灌注压和引起占位效应。如不能及时解除，可因灌注压过低使全脑发生缺血、水肿并使颅内压进一步升高产生恶性循环，或因脑组织移位发生脑疝[6]。
对于重型颅脑损伤患者而言，常规骨瓣术的骨瓣开放较小，不能充分暴露额极和脑的中线侧、大脑皮层静脉汇入静脉窦破裂处及脑底部，视野有限，不能明确颅内出血的来源，往往会导致患者止血不彻底、减压不充分，可导致脑膨出或脑组织嵌钝，脑水肿加重脑疝而死亡。而标准外伤大骨瓣手术减压治疗，能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑组织的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救患者生命，从而降低患者死亡率。
笔者通过对97例重型颅脑损伤患者的临床对比观察发现，标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤时，标准外伤大骨瓣组的好转率为76.27%，死亡率为5.08%；而常规骨瓣组好转率为43.74%，死亡率为22.92%。标准外伤大骨瓣组的疗效明显优于常规骨瓣组，P值均<0.05，差异具有统计学意义。因此，临床上治疗重型颅脑损伤时，可首选标准外伤大骨瓣术，可显著改善患者的预后，降低死亡率，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 江基尧，朱诚，罗其中．现代颅脑损伤学[M]．2版．上海：第二军医大学出版社，2004：116-117．
[2] 宋建华，方志敏，陈建宁，等. 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并脑疝[J]. 莆田学院学报，2004；13（4）：19.
[3] 郭宇林,李燕革,兰学英.标准外伤大骨瓣开颅减压术在严重对冲性颅脑损伤中的临床应用[J].中国医药导报,2009,6(13):254.
[4] 刘艺春，马建华，余坚，等．标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J]．实用临床医药杂志，2008，12(8)：80-90．
[5] 王红斌，杜明，朱庆华，等．颅脑外伤后综合征180例患者的综合治疗[J]．中国现代医学杂志，2008，18(13)：1891-1893．
[6] 黄强,戴伟民,揭园庆,等.重型颅脑损伤大骨瓣开颅减压术后的远期疗效分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(9):390.