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[摘要]目的：探索經心外膜记录和验证窦房结电图的方法。方法：首先取离体猪心12例，窦房结动脉造影初步确定窦房结大致部位。然后用健康家兔12只，将检测仪通频带调整为0.05～200 Hz.信号增益为100μV/cm ，纸速200 mm/s。改变探察电极放置部位，直至A波前出现圆顶形或上斜形波形，固定电极，记录观察此波形。取其中6只家兔，对此波形明显部位行射频消，另外6只家兔行多部位超速起搏以检验此波是否为窦房结电图（P前波）。结果：12只家兔在A波前都记录到形态为圆顶形或上斜形波形。射频消融及超速起搏证实此波形为窦房结电图（P前波）。结论：心外膜窦房结电图为波前出现圆顶形或上斜形波形。
[关键词]窦房结电图 射频消融 起搏
窦房结心外膜电图对窦房结的组织工程学研究有重大意义。在窦房结基础研究中，窦房结通常采取解剖学定位，电生理定位缺乏，本研究主要是记录和验证心外膜窦房结电图，为窦房结电生理研究提供参考，同时利用窦房结电图准确定位窦房结，对提高窦房结细胞和组织结构研究有巨大的价值[1]。
材料和方法
1.窦房结动脉造影初步定位窦房结 离体猪心12例，完整保留心底部各组织结构，肉眼观察无明显的心血管病变和畸形，采用美蓝分别对左右冠状动脉进行造影。
2.心外膜兔窦房结电图检测 健康家兔12只，雌雄不拘，体重（2.4±2.0）kg，以3%戊巴比妥钠30 mg/kg，经耳缘静脉麻醉；行气管插管，简易呼吸机辅助呼吸。自剑突上一肋骨起沿胸骨右缘纵行开胸，避免损伤右胸膜，，行心包高位吊床，充分暴露右心耳。调整生理记录仪（LEAD 2000B 多导生理记录仪 中国四川）放大倍数0.5mv/Div，通频带0.05～200 Hz.增益100μV/ cm ，纸速200 mm/ s。采用肢体导联、心外膜同步记录心电信号。连接各导联，结合窦房结动脉造影初步定位窦房结的结果，在上腔静脉和右心耳之间缓慢改变探察电极放置部位，至A波前出现清晰而具有特征的一定形态波形后，将电极固定，以此部位精确定为窦房结，此种形态波形定为窦房结电图。观察窦房结的电图，直接法测定窦房传导时间（Sinus Atrial Conduction time SACT），为快速上升斜坡交界处到A波初始负向波前的间期，间接测定窦房传导时间（SACT）[2]。
3. 靶点消融窦房结 取其中6只家兔连接射频消融系统，背极板置于兔腹部皮下，电极在记录窦房结电位明显处射频消融，射频功率为5～20 W ，放电时间3～8 s ，平均放电2±2次。出现异位心律，达到射频消融终点后再次检测窦房结电图。
4. 窦房结电生理检测 取另外6只家兔行电生理检测，起搏电极先后固定于每只家兔的左心房、右心房、及窦房结与右心耳交界处，给予S1S1刺激，探察电极准确定位于窦房结，同时记录窦房结电图.
5.统计学处理 所有数据以标准化方式记录并输入数据库。计量资料以均数±标准差表示。用SPSS13.O统计软件进行统计分析。连续性变量用t 检验。以P < 0. 05为差异有显著性。
结果
1.窦房结动脉确定窦房结解剖部位
窦房结动脉大部分起自右冠状动脉， 窦房结动脉发出后在右心耳与主动脉之间的沟内向右上行走， 于房间肌束下部穿过房间肌束， 到达上腔静脉根部与右心耳嵴之间后沿界沟下行。结合窦房结解剖部位，窦房结位于右房的界沟和静脉组织——上、下腔静脉的交界处，在上、下腔静脉口之间[3]。
2.窦房结电图 在12只家兔实验中，探察电极位置准确放置于窦房结时，在心房去极化（A波）前都记录到一个低频低幅的微伏级慢波电位（P前波），尾端可见部分高频的心电信号，为右心耳嵴的心电活动。P前波具体可见两种形态：园顶型（8例）和上斜型（4例），图二 。窦房结传导时间为25.2±8.7ms ，与简洁法测得的窦房结传导时间（24. 4 ±7.1 ms） 相一致 。
图二：经心外膜兔窦房结电图成圆顶形 一例家兔肢体aVF导联、心外膜导联同步记录心电信号，P波前可见一圆顶形的P前波，窦房传导时间为30ms
3.射频消融后心外膜电图
在热凝靶点消融后9/ 12 只兔在射频消融改良窦房结中即刻达到心率下降30 % ±5 %的靶心率。射频消融窦房结前平均心率194 ±41 次/ min ，
射频消融后平均心率154±23 次/ min ，两者之间差异有显著意义（ P < 0.01） 。射频消融后在窦房结部位仍可记录到心外膜电图，但P前波消失，A波形态异常。图三、图四示一例家兔在射频消融前后经心外膜窦房结电图的变化。
图三：经心外膜窦房结电图（射频消融前） 一例家兔在射频消融前P前波呈上斜形，尾端部分含有高频成分，心率为221次/分
图四：经心外膜窦房结电图（射频消融后） 窦房结部位射频消融后，P前波消失，心率为137 次/分。
4.超速S1S1刺激 6只家兔行电生理检测，分别给予多部位S1S1刺激。右心房、左心房超速起搏，发现SNE消失。窦房结与右心耳嵴相交处超速起搏，SNE又复显现，且SNE高频成分消失及SACT均有明显缩短。图五示一例家兔程序刺激前经心外膜窦房结电图，频率为202次/分，SACT为36ms。图六示于左心房以275次/分的频率行S1S1刺激，心外膜电图示窦房结电图消失，A波形态异常。图七示此例家兔于窦房结与右心耳嵴相交处以228次/分的频率超速起搏，SNE高频成分消失及SACT明显缩短。
图五 程序刺激前经心外膜窦房结电图 频率为202次/分 SACT为36ms
图六：左心房以频率为275次/分的S1S1刺激 P前波消失 A波形态异常
图七：窦房结与右心耳嵴相交处以频率为228次/分的S1S1刺激 P前波形态无明显变化，SACT为17ms 刺激前为32ms 讨论
竇房结解剖定位于腔静脉与右心房界沟之间。分布范围较广，很难做出精确的定位。如何经心外膜准确的记录出窦房结电图，并检验此电图即为窦房结电图，本研究首先利用窦房结动脉造影确定窦房结的大致部位；然后据造影提供的窦房结大致部位并在此部位缓慢移动探察电极，以在A波前记录出特征形态波形后固定电极，将此波形定为窦房结电图，则探察电极固定部位为窦房结的精确部位。最后依据射频消融及超速起搏等方法对此电图的准确性进行证实。
在窦房结电图形态研究中，A sseman P等[4]首先研究发现SNE基本图形S中A （P）前波由两部分组成： ①舒张期斜坡（Diastolic slope） 与起搏细胞TAP的4相一致，上升速率为30～ 100uv/sec， 此部分在动物和人体用导管常记录不到， 而表现为T 波或U 波后平台。②快速上升斜坡（Up-stroke slope） 与TAP的0相一致， 上升速率达400～ 1 000uv/sec， 即为SN E 中的A 前波，此波包含部分右房界嵴的去极化波，为高频成分。本研究得到窦房结电图主要为低频低幅的慢波电位，主要形态为上斜型和圆顶形，增益增大尾端可见包含有高频成分。与A sseman P 研究基本一致。对于SACTd多数主张是从舒张期斜坡和快速上升斜坡交界处到A 波初始负向波前的间期， 一般取6～ 10个心电周期的平均值。它代表SAN 起搏细胞发出激动到右房界嵴处心房肌的传导时间窦房传导时间正常值各家报道不一， 与记录方法、记录途径和窦性周期有关。本研究测SACT为25.2±9.7ms，与间接法测到地SACT无明显统计学差异。同样与Reiffel JA等[5]研究人体的SACT具有相似性。
许多学者发现在记录SNE过程中存在各种干扰， 易产生伪差或使记录失败[6]。为证实在A波前记录的图形就为窦房结电图，本研究进行一些检验实验，首先在清晰记录到窦房结电图部位进行靶点消融，结果显示P前波消失，频率显著下降，心律转为房性和交界性心律。此后在多部位超速S1S1刺激起搏中研究中，依据Strauss报道起搏细胞发出激动到右房界嵴，后激动整个心房结果。先后在右心房、左心房超速起搏，发现SNE消失。而在窦房结与右心耳嵴相交处超速起搏，SNE又复显现，且SNE高频成分消失及SACT均有明显缩短。最后在形态学上，对出现窦房结电图明显处做组织切片及电镜观察，证实为窦房结细胞超微形态结构。此结果表明在A （P） 波前记录到的上斜型和圆顶形的波形为窦房结电活动。此电图出现的部位为窦房结。
本研究在对窦房结电图的准确性的检验采用了一些的方法，以往的研究资料中，武洪印等[7]利用钠通道阻滞剂（TTX），基本抑制心房的去极化，使窦房结电图免受右房界嵴等早期心房去极化的高频电位干扰，形成一个与窦房结起搏细胞跨膜动作电位（Transmembrane Action potential TAP）相似的平滑曲线，从而证实其即为窦房结电图。Gramer M通过对窦房结细胞动作电位和窦房结电图的同步记录来检验窦房结电图[8]。此类方法从细胞电生理上准确地检验了窦房结电图地准确性，但忽略从组织电生理去检验窦房结电图，使窦房结电图的实际应用受到一定的限制。本研究抛弃这种局限性，采用射频消融及电生理检测的方法。此种检测方法扩展了窦房结电图的应用，使窦房结电图在在临床电生理手术及检查中能够帮助判断SAN 内起搏细胞功能变化的程度和窦房结的改良情况，提高手术和检查的成功率，并减少相关并发症的发生以及在窦房结细胞及组织研究中准确取材都有重大的意义。
1. Davies MJ，Anderson RH，et al.The conduction system of the heart. Butterworth，London 1983，9-215
2. Takase H，Imai S，Saito F，et al. Role of the low amplitude potential in the initial P wave signal-averaged electrocardiogram [corrected] in sick sinus syndrome[J]. Circ J. 2006 70：1365.
3. Boyet t MR ， Honjo H ， Kodama I . The sinoatrial node ， a hter-
ogeneous pacemaker structure [J] . Cardiovasc Res ， 2000 ，47 ：
658 - 687.
4.A sseman P， Berzin B， Desrey D， et al. Persistent sinus nodal
electrogram during abno rmaly p ro longed po stpacing atrial pauses in sick sinus syndrome in humans： sinoatrial block vs overdrive suppression. Circulation， 1983， 68： 33
5.Reiffel JA ， Gang ES， Glik lich J I， et al. The human sinus node
electrogram： A transvenous catheter technique and a comparison
of directlymeasured and indirrectly estimated sinoatrial conduc2
tion times in adults. Circulation， 1980， 62： 1 324
6.唐海沁， 叶定忠， 蔡毓英， 等. 窦房结电图极间伪差的研究. 中华心血管病杂志， 1990， 18： 120
7.武洪印， 顾复生， 黄受方， 等. 窦房结电图的实验研究. 中华心血管病杂志， 1987， 15： 281
8.Gramer M，Hariman RJ，et al.Electrograms from the canine sinoatrial
pacemaker recorded in vitro and in situ.Am J Cardiol，1978，42：939-946
[关键词]窦房结电图 射频消融 起搏
窦房结心外膜电图对窦房结的组织工程学研究有重大意义。在窦房结基础研究中，窦房结通常采取解剖学定位，电生理定位缺乏，本研究主要是记录和验证心外膜窦房结电图，为窦房结电生理研究提供参考，同时利用窦房结电图准确定位窦房结，对提高窦房结细胞和组织结构研究有巨大的价值[1]。
材料和方法
1.窦房结动脉造影初步定位窦房结 离体猪心12例，完整保留心底部各组织结构，肉眼观察无明显的心血管病变和畸形，采用美蓝分别对左右冠状动脉进行造影。
2.心外膜兔窦房结电图检测 健康家兔12只，雌雄不拘，体重（2.4±2.0）kg，以3%戊巴比妥钠30 mg/kg，经耳缘静脉麻醉；行气管插管，简易呼吸机辅助呼吸。自剑突上一肋骨起沿胸骨右缘纵行开胸，避免损伤右胸膜，，行心包高位吊床，充分暴露右心耳。调整生理记录仪（LEAD 2000B 多导生理记录仪 中国四川）放大倍数0.5mv/Div，通频带0.05～200 Hz.增益100μV/ cm ，纸速200 mm/ s。采用肢体导联、心外膜同步记录心电信号。连接各导联，结合窦房结动脉造影初步定位窦房结的结果，在上腔静脉和右心耳之间缓慢改变探察电极放置部位，至A波前出现清晰而具有特征的一定形态波形后，将电极固定，以此部位精确定为窦房结，此种形态波形定为窦房结电图。观察窦房结的电图，直接法测定窦房传导时间（Sinus Atrial Conduction time SACT），为快速上升斜坡交界处到A波初始负向波前的间期，间接测定窦房传导时间（SACT）[2]。
3. 靶点消融窦房结 取其中6只家兔连接射频消融系统，背极板置于兔腹部皮下，电极在记录窦房结电位明显处射频消融，射频功率为5～20 W ，放电时间3～8 s ，平均放电2±2次。出现异位心律，达到射频消融终点后再次检测窦房结电图。
4. 窦房结电生理检测 取另外6只家兔行电生理检测，起搏电极先后固定于每只家兔的左心房、右心房、及窦房结与右心耳交界处，给予S1S1刺激，探察电极准确定位于窦房结，同时记录窦房结电图.
5.统计学处理 所有数据以标准化方式记录并输入数据库。计量资料以均数±标准差表示。用SPSS13.O统计软件进行统计分析。连续性变量用t 检验。以P < 0. 05为差异有显著性。
结果
1.窦房结动脉确定窦房结解剖部位
窦房结动脉大部分起自右冠状动脉， 窦房结动脉发出后在右心耳与主动脉之间的沟内向右上行走， 于房间肌束下部穿过房间肌束， 到达上腔静脉根部与右心耳嵴之间后沿界沟下行。结合窦房结解剖部位，窦房结位于右房的界沟和静脉组织——上、下腔静脉的交界处，在上、下腔静脉口之间[3]。
2.窦房结电图 在12只家兔实验中，探察电极位置准确放置于窦房结时，在心房去极化（A波）前都记录到一个低频低幅的微伏级慢波电位（P前波），尾端可见部分高频的心电信号，为右心耳嵴的心电活动。P前波具体可见两种形态：园顶型（8例）和上斜型（4例），图二 。窦房结传导时间为25.2±8.7ms ，与简洁法测得的窦房结传导时间（24. 4 ±7.1 ms） 相一致 。
图二：经心外膜兔窦房结电图成圆顶形 一例家兔肢体aVF导联、心外膜导联同步记录心电信号，P波前可见一圆顶形的P前波，窦房传导时间为30ms
3.射频消融后心外膜电图
在热凝靶点消融后9/ 12 只兔在射频消融改良窦房结中即刻达到心率下降30 % ±5 %的靶心率。射频消融窦房结前平均心率194 ±41 次/ min ，
射频消融后平均心率154±23 次/ min ，两者之间差异有显著意义（ P < 0.01） 。射频消融后在窦房结部位仍可记录到心外膜电图，但P前波消失，A波形态异常。图三、图四示一例家兔在射频消融前后经心外膜窦房结电图的变化。
图三：经心外膜窦房结电图（射频消融前） 一例家兔在射频消融前P前波呈上斜形，尾端部分含有高频成分，心率为221次/分
图四：经心外膜窦房结电图（射频消融后） 窦房结部位射频消融后，P前波消失，心率为137 次/分。
4.超速S1S1刺激 6只家兔行电生理检测，分别给予多部位S1S1刺激。右心房、左心房超速起搏，发现SNE消失。窦房结与右心耳嵴相交处超速起搏，SNE又复显现，且SNE高频成分消失及SACT均有明显缩短。图五示一例家兔程序刺激前经心外膜窦房结电图，频率为202次/分，SACT为36ms。图六示于左心房以275次/分的频率行S1S1刺激，心外膜电图示窦房结电图消失，A波形态异常。图七示此例家兔于窦房结与右心耳嵴相交处以228次/分的频率超速起搏，SNE高频成分消失及SACT明显缩短。
图五 程序刺激前经心外膜窦房结电图 频率为202次/分 SACT为36ms
图六：左心房以频率为275次/分的S1S1刺激 P前波消失 A波形态异常
图七：窦房结与右心耳嵴相交处以频率为228次/分的S1S1刺激 P前波形态无明显变化，SACT为17ms 刺激前为32ms 讨论
竇房结解剖定位于腔静脉与右心房界沟之间。分布范围较广，很难做出精确的定位。如何经心外膜准确的记录出窦房结电图，并检验此电图即为窦房结电图，本研究首先利用窦房结动脉造影确定窦房结的大致部位；然后据造影提供的窦房结大致部位并在此部位缓慢移动探察电极，以在A波前记录出特征形态波形后固定电极，将此波形定为窦房结电图，则探察电极固定部位为窦房结的精确部位。最后依据射频消融及超速起搏等方法对此电图的准确性进行证实。
在窦房结电图形态研究中，A sseman P等[4]首先研究发现SNE基本图形S中A （P）前波由两部分组成： ①舒张期斜坡（Diastolic slope） 与起搏细胞TAP的4相一致，上升速率为30～ 100uv/sec， 此部分在动物和人体用导管常记录不到， 而表现为T 波或U 波后平台。②快速上升斜坡（Up-stroke slope） 与TAP的0相一致， 上升速率达400～ 1 000uv/sec， 即为SN E 中的A 前波，此波包含部分右房界嵴的去极化波，为高频成分。本研究得到窦房结电图主要为低频低幅的慢波电位，主要形态为上斜型和圆顶形，增益增大尾端可见包含有高频成分。与A sseman P 研究基本一致。对于SACTd多数主张是从舒张期斜坡和快速上升斜坡交界处到A 波初始负向波前的间期， 一般取6～ 10个心电周期的平均值。它代表SAN 起搏细胞发出激动到右房界嵴处心房肌的传导时间窦房传导时间正常值各家报道不一， 与记录方法、记录途径和窦性周期有关。本研究测SACT为25.2±9.7ms，与间接法测到地SACT无明显统计学差异。同样与Reiffel JA等[5]研究人体的SACT具有相似性。
许多学者发现在记录SNE过程中存在各种干扰， 易产生伪差或使记录失败[6]。为证实在A波前记录的图形就为窦房结电图，本研究进行一些检验实验，首先在清晰记录到窦房结电图部位进行靶点消融，结果显示P前波消失，频率显著下降，心律转为房性和交界性心律。此后在多部位超速S1S1刺激起搏中研究中，依据Strauss报道起搏细胞发出激动到右房界嵴，后激动整个心房结果。先后在右心房、左心房超速起搏，发现SNE消失。而在窦房结与右心耳嵴相交处超速起搏，SNE又复显现，且SNE高频成分消失及SACT均有明显缩短。最后在形态学上，对出现窦房结电图明显处做组织切片及电镜观察，证实为窦房结细胞超微形态结构。此结果表明在A （P） 波前记录到的上斜型和圆顶形的波形为窦房结电活动。此电图出现的部位为窦房结。
本研究在对窦房结电图的准确性的检验采用了一些的方法，以往的研究资料中，武洪印等[7]利用钠通道阻滞剂（TTX），基本抑制心房的去极化，使窦房结电图免受右房界嵴等早期心房去极化的高频电位干扰，形成一个与窦房结起搏细胞跨膜动作电位（Transmembrane Action potential TAP）相似的平滑曲线，从而证实其即为窦房结电图。Gramer M通过对窦房结细胞动作电位和窦房结电图的同步记录来检验窦房结电图[8]。此类方法从细胞电生理上准确地检验了窦房结电图地准确性，但忽略从组织电生理去检验窦房结电图，使窦房结电图的实际应用受到一定的限制。本研究抛弃这种局限性，采用射频消融及电生理检测的方法。此种检测方法扩展了窦房结电图的应用，使窦房结电图在在临床电生理手术及检查中能够帮助判断SAN 内起搏细胞功能变化的程度和窦房结的改良情况，提高手术和检查的成功率，并减少相关并发症的发生以及在窦房结细胞及组织研究中准确取材都有重大的意义。
1. Davies MJ，Anderson RH，et al.The conduction system of the heart. Butterworth，London 1983，9-215
2. Takase H，Imai S，Saito F，et al. Role of the low amplitude potential in the initial P wave signal-averaged electrocardiogram [corrected] in sick sinus syndrome[J]. Circ J. 2006 70：1365.
3. Boyet t MR ， Honjo H ， Kodama I . The sinoatrial node ， a hter-
ogeneous pacemaker structure [J] . Cardiovasc Res ， 2000 ，47 ：
658 - 687.
4.A sseman P， Berzin B， Desrey D， et al. Persistent sinus nodal
electrogram during abno rmaly p ro longed po stpacing atrial pauses in sick sinus syndrome in humans： sinoatrial block vs overdrive suppression. Circulation， 1983， 68： 33
5.Reiffel JA ， Gang ES， Glik lich J I， et al. The human sinus node
electrogram： A transvenous catheter technique and a comparison
of directlymeasured and indirrectly estimated sinoatrial conduc2
tion times in adults. Circulation， 1980， 62： 1 324
6.唐海沁， 叶定忠， 蔡毓英， 等. 窦房结电图极间伪差的研究. 中华心血管病杂志， 1990， 18： 120
7.武洪印， 顾复生， 黄受方， 等. 窦房结电图的实验研究. 中华心血管病杂志， 1987， 15： 281
8.Gramer M，Hariman RJ，et al.Electrograms from the canine sinoatrial
pacemaker recorded in vitro and in situ.Am J Cardiol，1978，42：939-946