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【摘要】目的探讨保留钩突在鼻内窥镜手术中的意义,保留钩突的FESS更符合鼻腔生理特点。方法40例单纯慢性鼻窦炎患者为实验组,实验组施行经鼻内镜下保留钩突的功能性鼻内窥镜手术,40例单纯慢性鼻窦炎为对照组,对照组采取经典钩突切除术。结果随访6个月,实验组治愈36例,好转2例,无效2例,有效率95.0%。对照组治愈29例,好转3例,无效8例,总有效率80.0%,两组总有效率比较P<0.05。实验组术后并发症较对照组明显减少。结论保留钩突的功能性鼻内窥镜手术,保留了鼻腔的正常结构,使手术更加适应鼻腔鼻窦的气流特征,减少了鼻窦黏膜炎症的复发机会。
【关键词】
鼻内镜;钩突;鼻窦炎
Retain Uncinate Process of the Nasal Cavity after Funcitional Endoscopic Sinus Surgery
LVLingyan,ZHOU Xuanyan,ZHANG qian,et al.Department of Otolaryngology,Liaocheng Second People’s Hospital,Linqing,Shandong Liaocheng,252601,China
【Abstract】ObjectiveTo explore the significance of retain uncinate process of the nasal cavity in endoscopic sinus surgery,Retained uncinate process of the FESS is more suitable to the physiological characteristics of the nasal cavity.MethodsIn the observation group,40cases of smiple chronic sinusitiswere received the functional endoscopic sinus surgery and uncinate process of the nasal cavity were preserved.40cases of smiple chronic sinusitis as controlgroup were received classical uncinate process resection.ResultsBy the end of six month following treatment,35 cases were cured,4 cases were effective,1 cases were ineffective in TG,and30 cases were cured,5 cases were effective,4 cases were ineffective inCG.the effective rates were 94.8% and 84.7% for TG and CG respectively,with significant difference between them(P<0.05).The complication rate in observation group after 6 months of the surgerywas lower than that of controlgroup.ConclusionThe FESS retained uncinate process retains the normal structure of nasal cavity,is more suitable to the Characteristics of nasal airflow.Reduced the recurrence of sinus mucosal inflammation opportunity
【Key words】
Endoscopic;Uncinate process; Nasosinusitis
目前国际流行的功能性内窥镜鼻窦手术已成为治疗鼻部疾病的主要手段,临床上施行的FESS多采用Messerklinger术式,主要步骤为切除钩突,由于钩突的切除使窦口充分暴露,解决了窦口闭道复合体阻塞和各个鼻窦的引流问题,但同时也改变了鼻腔气流方向,使各鼻窦天然保护屏障消失,全部窦腔暴露于气流冲击之下,增加了逆行感染及鼻腔鼻窦黏膜再次炎性病变的机率,且在术腔黏膜转归阶段中容易发生新的病变,从而阻碍了术腔上皮化。我们对2008年1月至2008年10月收治的40例单纯型慢性鼻窦炎患者施行了保留钩突的FESS,现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料根据患者的症状、体征及鼻窦CT检查结果,我们筛选了钩突结构和形态基本正常,无多发性鼻息肉或解剖变异的单纯慢性鼻窦炎患者80例,所有患者术前均无手术史。按照海口标准[1]的分类分型方法,均属于I型2期和3期。其中Ⅰ型2期53例,Ⅰ型2期27例。合并上颌窦囊肿5例、蝶窦囊肿2例、鼻中隔偏曲16例、鼻甲肥大9例。男48例,女32例,年龄23~56岁,病程3~15年。将80例患者随机分为实验组和对照组。
1.2手术方法实验组:用丁卡因肾上腺素(1%丁卡因40 ml+0.1%肾上腺素4 m1)棉片进行鼻腔黏膜表面麻醉,用1%利多卡因局部浸润阻滞麻醉筛前、筛后神经。在30°镜下,对中鼻甲病变者常规先进行处理,如分离、去除中鼻甲外侧面肥厚黏膜,对于泡状中鼻甲影响暴露中鼻道时,先切除泡状中鼻甲的中鼻道侧的部分,必要时骨折并内移中鼻甲,充分暴露中鼻道。在70°镜下,采用鼻窦电动切割系统(使中鼻道通畅引流),切除窦口周围增生或阻塞性病变组织,用上颌窦开口探针刺入开口,再用咬切钳向后咬除部分骨质,约0.8 cm×1.0 cm即可,尽量避免咬除钩突下部骨性结构。然后在保留钩突的前提下根据病变范围选择开放前筛、全筛,扩大上颌窦、额窦、蝶窦自然窦口。并同期行鼻中隔矫正术16例,行下鼻甲黏膜部分切除9例,上颌窦囊肿摘除5例,蝶窦囊肿摘除2例。开放创面以可吸收性止血绫黏附,凡士林纱条填塞鼻腔。对照组采取经典钩突切除术。
1.3术后处理两组患者均术后静脉滴注抗生素1周,术后2 d拔出鼻腔填塞物,并予以生理盐水加糜蛋白酶溶液冲洗鼻腔,连续5 d。术后1月内1周复查一次,术后3月内至半年2周复查一次。术后3个月至半年,1个月复查一次。使用内窥镜对术腔进行详细检查,对所有新生的肉芽和息肉进行彻底清除,分离粘连,直至术腔上皮化。
1.4疗效评定标准参照海口标准[1]评定疗效,①治愈:鼻塞、脓涕、头痛消失,前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔无积脓,鼻窦CT扫描无密度增高征象;②好转:症状明显改善,前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔少许积脓,鼻窦CT示窦腔积液基本吸收、黏膜肥厚水肿减轻;③无效:症状无改善,前鼻镜或鼻内镜及鼻窦CT检查治疗前后无变化。将治愈及好转定为有效。
2结果
术后随访6个月,实验组治愈36例,好转2例,无效2例,有效率95.0%,对照组治愈29例,好转3例,无效8例,总有效率80.0%,两组总有效率比较P<0.05。两组患者术中术后均无一严重并发症发生。
表1
6月后两组疗效比较(例,%)
组别例数治愈好转无效有效率
实验组4036(50.0)2(31.6)2(18.4)95.0
对照组4029(30.0)3(32.0)8(38.0)80.0
注:治疗组有效率明显优于对照组(χ2=4.11,P<0.05)
表2
术后6个月内镜复查两组并发症比较
组别黏膜息肉样水肿
囊泡肉芽生长
炎症复发
术腔上皮化时间
实验组0108~10周
对照组34110~14周
3讨论
功能性内窥镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)技术是20世纪鼻科领域具有划时代意义的成就,它促进耳鼻咽喉头颈外科诸多疾病的诊治水平有了飞跃发展,疗效有了明显提高,使鼻窦炎临床治愈率提高到80%~90%[2],它已成为目前治疗鼻部疾病的主要手段。目前临床上施行FESS多采用Messerklinger术式,术中切除钩突,充分暴露术野和上颌窦口,向后开放切除
前后组筛窦,扩大上颌窦自然孔,开放蝶窦,额窦,它解决了窦口闭道复合体阻塞和各个鼻窦的引流问题,但是同时也改变了鼻腔气流方向,或者说改变了鼻窦与鼻腔气流交换的生理学方式,使应该受到结构保护的鼻窦黏膜直接处在气流攻击之下,而且开放扩大的窦口使这种病理性攻击更加容易和直接,含有多种致病因素的气流可以直接进入各个鼻窦腔,增加了逆行感染、鼻窦炎复发的机会。同时,切除钩突后,术后并发症的发生机率也增加了,这是因为切除钩突顶端时,对正常的最前筛房、额隐窝有干扰,而易导致此部位的继发炎性感染及术后粘连,存在出现额隐窝闭锁、筛泡水肿可能性和前颅底、纸样板损伤的危险[3]。
FESS强调的是鼻腔鼻窦与外界的完美沟通,这种沟通也体现着一种器官与外界环境的和谐关系,揭示在鼻腔鼻窦手术中对黏膜保护的意义[5]。钩突是鼻窦防御体系中的第一道门户[4]。是筛甲降部的末端,位于泪骨、筛骨、额骨、上颌骨的交界处,在鼻腔外侧壁的最前面,形如一小叶状薄骨片,呈矢状位从前上方走向后下方,筛窦、上颌窦、额窦的开口全部隐藏于其后面。这种解剖结构是人类进化过程中形成的天然保护屏障,使这些鼻窦避免受到鼻腔气流的直接攻击。鼻窦的气体交换也不是依靠气流直接进入鼻窦冲击实现的。吸气时,气流从狭窄的前鼻孔向宽敞的后鼻孔顺畅流动,在鼻腔气流的快速流动下形成一种吸引力将鼻窦内的气流带出。呼气时,气流从宽敞的后鼻孔向狭窄的前鼻孔流动,部分气流在鼻腔中部(窦口鼻道复合体区域)形成涡流,进入窦腔。由于吸入的各种致病因子已经被呼吸上皮粘附,所以呼出的气流很少含有致病物质,因此进入鼻窦的气流相对洁净。故手术中是否保留钩突就显得十分重要。保留钩突就保留了鼻窦第一道天然屏障,保留了鼻腔的正常结构,使手术更加适应鼻腔鼻窦的气流特征,减少了鼻窦黏膜炎症的复发机会,更加符合结构重建的功能性内镜鼻窦手术理论。
本研究中,实验组40例单纯慢性鼻窦炎患者施行保留钩突的功能性鼻内窥镜手术,治愈率95.0%,对照组40例单纯慢性鼻窦炎施行经典钩突切除手术,治愈率80.0%,保留钩突的实验组比传统Messerklinger术式中切除钩突的对照组治愈率80%~90%[2]要高。且术后6个月,实验组发生并发症及炎症复发的机率比对照组明显降低,术腔上皮化时间也较对照组明显缩短。保留钩突,也就保留了鼻腔的正常结构,使手术更加适应鼻腔鼻窦的气流特征,同时降低了鼻腔黏膜损伤的程度,减少产生瘢痕和功能障碍的鼻腔黏膜的风险,缩短术腔上皮化的时间。且术后窦腔并没有因为钩突的存在而影响引流,反而由于钩突的存在阻挡了鼻腔分泌物、粉尘进入鼻窦,阻挡额窦和筛窦分泌物引流入上颌窦,减少了鼻窦炎复发的机会。
对于保留钩突的鼻内镜手术的探讨还只限于无鼻息肉、钩突无明显病变的病例,其远期疗效还需要长时间的观察。并且手术大部分过程需在30°或70°镜下操作,明显增加了手术难度,需要具有熟练内镜操作技术,对术者的要求较高,但其手术疗效明显优于保留钩突的术式,值得临床推广。
参考文献
[1]中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志,1998(33):134.
[2]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学.人民卫生出版社,2004:125128.
[3]陈维斌,黄永平,凌群恩.钩突尾端切除术治疗单纯性上颌窦炎86例(160侧)报告.中国医药导报,2007,42(4):244245.
[4]许庚.保留或重塑钩突的内镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1):36.
[5]高志伟,唐辉.功能性鼻内镜及其对鼻科学的贡献.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(5):240.
【关键词】
鼻内镜;钩突;鼻窦炎
Retain Uncinate Process of the Nasal Cavity after Funcitional Endoscopic Sinus Surgery
LVLingyan,ZHOU Xuanyan,ZHANG qian,et al.Department of Otolaryngology,Liaocheng Second People’s Hospital,Linqing,Shandong Liaocheng,252601,China
【Abstract】ObjectiveTo explore the significance of retain uncinate process of the nasal cavity in endoscopic sinus surgery,Retained uncinate process of the FESS is more suitable to the physiological characteristics of the nasal cavity.MethodsIn the observation group,40cases of smiple chronic sinusitiswere received the functional endoscopic sinus surgery and uncinate process of the nasal cavity were preserved.40cases of smiple chronic sinusitis as controlgroup were received classical uncinate process resection.ResultsBy the end of six month following treatment,35 cases were cured,4 cases were effective,1 cases were ineffective in TG,and30 cases were cured,5 cases were effective,4 cases were ineffective inCG.the effective rates were 94.8% and 84.7% for TG and CG respectively,with significant difference between them(P<0.05).The complication rate in observation group after 6 months of the surgerywas lower than that of controlgroup.ConclusionThe FESS retained uncinate process retains the normal structure of nasal cavity,is more suitable to the Characteristics of nasal airflow.Reduced the recurrence of sinus mucosal inflammation opportunity
【Key words】
Endoscopic;Uncinate process; Nasosinusitis
目前国际流行的功能性内窥镜鼻窦手术已成为治疗鼻部疾病的主要手段,临床上施行的FESS多采用Messerklinger术式,主要步骤为切除钩突,由于钩突的切除使窦口充分暴露,解决了窦口闭道复合体阻塞和各个鼻窦的引流问题,但同时也改变了鼻腔气流方向,使各鼻窦天然保护屏障消失,全部窦腔暴露于气流冲击之下,增加了逆行感染及鼻腔鼻窦黏膜再次炎性病变的机率,且在术腔黏膜转归阶段中容易发生新的病变,从而阻碍了术腔上皮化。我们对2008年1月至2008年10月收治的40例单纯型慢性鼻窦炎患者施行了保留钩突的FESS,现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料根据患者的症状、体征及鼻窦CT检查结果,我们筛选了钩突结构和形态基本正常,无多发性鼻息肉或解剖变异的单纯慢性鼻窦炎患者80例,所有患者术前均无手术史。按照海口标准[1]的分类分型方法,均属于I型2期和3期。其中Ⅰ型2期53例,Ⅰ型2期27例。合并上颌窦囊肿5例、蝶窦囊肿2例、鼻中隔偏曲16例、鼻甲肥大9例。男48例,女32例,年龄23~56岁,病程3~15年。将80例患者随机分为实验组和对照组。
1.2手术方法实验组:用丁卡因肾上腺素(1%丁卡因40 ml+0.1%肾上腺素4 m1)棉片进行鼻腔黏膜表面麻醉,用1%利多卡因局部浸润阻滞麻醉筛前、筛后神经。在30°镜下,对中鼻甲病变者常规先进行处理,如分离、去除中鼻甲外侧面肥厚黏膜,对于泡状中鼻甲影响暴露中鼻道时,先切除泡状中鼻甲的中鼻道侧的部分,必要时骨折并内移中鼻甲,充分暴露中鼻道。在70°镜下,采用鼻窦电动切割系统(使中鼻道通畅引流),切除窦口周围增生或阻塞性病变组织,用上颌窦开口探针刺入开口,再用咬切钳向后咬除部分骨质,约0.8 cm×1.0 cm即可,尽量避免咬除钩突下部骨性结构。然后在保留钩突的前提下根据病变范围选择开放前筛、全筛,扩大上颌窦、额窦、蝶窦自然窦口。并同期行鼻中隔矫正术16例,行下鼻甲黏膜部分切除9例,上颌窦囊肿摘除5例,蝶窦囊肿摘除2例。开放创面以可吸收性止血绫黏附,凡士林纱条填塞鼻腔。对照组采取经典钩突切除术。
1.3术后处理两组患者均术后静脉滴注抗生素1周,术后2 d拔出鼻腔填塞物,并予以生理盐水加糜蛋白酶溶液冲洗鼻腔,连续5 d。术后1月内1周复查一次,术后3月内至半年2周复查一次。术后3个月至半年,1个月复查一次。使用内窥镜对术腔进行详细检查,对所有新生的肉芽和息肉进行彻底清除,分离粘连,直至术腔上皮化。
1.4疗效评定标准参照海口标准[1]评定疗效,①治愈:鼻塞、脓涕、头痛消失,前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔无积脓,鼻窦CT扫描无密度增高征象;②好转:症状明显改善,前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔少许积脓,鼻窦CT示窦腔积液基本吸收、黏膜肥厚水肿减轻;③无效:症状无改善,前鼻镜或鼻内镜及鼻窦CT检查治疗前后无变化。将治愈及好转定为有效。
2结果
术后随访6个月,实验组治愈36例,好转2例,无效2例,有效率95.0%,对照组治愈29例,好转3例,无效8例,总有效率80.0%,两组总有效率比较P<0.05。两组患者术中术后均无一严重并发症发生。
表1
6月后两组疗效比较(例,%)
组别例数治愈好转无效有效率
实验组4036(50.0)2(31.6)2(18.4)95.0
对照组4029(30.0)3(32.0)8(38.0)80.0
注:治疗组有效率明显优于对照组(χ2=4.11,P<0.05)
表2
术后6个月内镜复查两组并发症比较
组别黏膜息肉样水肿
囊泡肉芽生长
炎症复发
术腔上皮化时间
实验组0108~10周
对照组34110~14周
3讨论
功能性内窥镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)技术是20世纪鼻科领域具有划时代意义的成就,它促进耳鼻咽喉头颈外科诸多疾病的诊治水平有了飞跃发展,疗效有了明显提高,使鼻窦炎临床治愈率提高到80%~90%[2],它已成为目前治疗鼻部疾病的主要手段。目前临床上施行FESS多采用Messerklinger术式,术中切除钩突,充分暴露术野和上颌窦口,向后开放切除
前后组筛窦,扩大上颌窦自然孔,开放蝶窦,额窦,它解决了窦口闭道复合体阻塞和各个鼻窦的引流问题,但是同时也改变了鼻腔气流方向,或者说改变了鼻窦与鼻腔气流交换的生理学方式,使应该受到结构保护的鼻窦黏膜直接处在气流攻击之下,而且开放扩大的窦口使这种病理性攻击更加容易和直接,含有多种致病因素的气流可以直接进入各个鼻窦腔,增加了逆行感染、鼻窦炎复发的机会。同时,切除钩突后,术后并发症的发生机率也增加了,这是因为切除钩突顶端时,对正常的最前筛房、额隐窝有干扰,而易导致此部位的继发炎性感染及术后粘连,存在出现额隐窝闭锁、筛泡水肿可能性和前颅底、纸样板损伤的危险[3]。
FESS强调的是鼻腔鼻窦与外界的完美沟通,这种沟通也体现着一种器官与外界环境的和谐关系,揭示在鼻腔鼻窦手术中对黏膜保护的意义[5]。钩突是鼻窦防御体系中的第一道门户[4]。是筛甲降部的末端,位于泪骨、筛骨、额骨、上颌骨的交界处,在鼻腔外侧壁的最前面,形如一小叶状薄骨片,呈矢状位从前上方走向后下方,筛窦、上颌窦、额窦的开口全部隐藏于其后面。这种解剖结构是人类进化过程中形成的天然保护屏障,使这些鼻窦避免受到鼻腔气流的直接攻击。鼻窦的气体交换也不是依靠气流直接进入鼻窦冲击实现的。吸气时,气流从狭窄的前鼻孔向宽敞的后鼻孔顺畅流动,在鼻腔气流的快速流动下形成一种吸引力将鼻窦内的气流带出。呼气时,气流从宽敞的后鼻孔向狭窄的前鼻孔流动,部分气流在鼻腔中部(窦口鼻道复合体区域)形成涡流,进入窦腔。由于吸入的各种致病因子已经被呼吸上皮粘附,所以呼出的气流很少含有致病物质,因此进入鼻窦的气流相对洁净。故手术中是否保留钩突就显得十分重要。保留钩突就保留了鼻窦第一道天然屏障,保留了鼻腔的正常结构,使手术更加适应鼻腔鼻窦的气流特征,减少了鼻窦黏膜炎症的复发机会,更加符合结构重建的功能性内镜鼻窦手术理论。
本研究中,实验组40例单纯慢性鼻窦炎患者施行保留钩突的功能性鼻内窥镜手术,治愈率95.0%,对照组40例单纯慢性鼻窦炎施行经典钩突切除手术,治愈率80.0%,保留钩突的实验组比传统Messerklinger术式中切除钩突的对照组治愈率80%~90%[2]要高。且术后6个月,实验组发生并发症及炎症复发的机率比对照组明显降低,术腔上皮化时间也较对照组明显缩短。保留钩突,也就保留了鼻腔的正常结构,使手术更加适应鼻腔鼻窦的气流特征,同时降低了鼻腔黏膜损伤的程度,减少产生瘢痕和功能障碍的鼻腔黏膜的风险,缩短术腔上皮化的时间。且术后窦腔并没有因为钩突的存在而影响引流,反而由于钩突的存在阻挡了鼻腔分泌物、粉尘进入鼻窦,阻挡额窦和筛窦分泌物引流入上颌窦,减少了鼻窦炎复发的机会。
对于保留钩突的鼻内镜手术的探讨还只限于无鼻息肉、钩突无明显病变的病例,其远期疗效还需要长时间的观察。并且手术大部分过程需在30°或70°镜下操作,明显增加了手术难度,需要具有熟练内镜操作技术,对术者的要求较高,但其手术疗效明显优于保留钩突的术式,值得临床推广。
参考文献
[1]中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志,1998(33):134.
[2]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学.人民卫生出版社,2004:125128.
[3]陈维斌,黄永平,凌群恩.钩突尾端切除术治疗单纯性上颌窦炎86例(160侧)报告.中国医药导报,2007,42(4):244245.
[4]许庚.保留或重塑钩突的内镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1):36.
[5]高志伟,唐辉.功能性鼻内镜及其对鼻科学的贡献.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(5):240.