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【摘要】本文阐述了DRG管理制度的产生、意义及其在中外医疗事业的发展现状，指出在我国军队医院中推行DRG管理制度的可行性。
一、DRG管理制度
自20世纪70年代起，美国率先不惜耗资，对“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Group System DRGs）进行组织、研究，并建立了“按疾病诊断相关分组
——预付款制度”（DRGs－PPS），下面简称DRG管理制度。这一重大改革及其得到的显著效益，使许多有医疗费用膨胀通病的国家也纷纷效仿。目前，DRGs 以及相似病种管理已成为世界各国卫生服务发展研究的重要研究课题。DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断；次要诊断；主要手术；重要的合并伴随病和合并症伴随病；年龄；新生儿体重；昏迷时间；是否死亡等，并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。其主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力，提高医院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。
二、DRG管理制度的研究背景
（一）DRG管理制度的产生
DRG源自医疗费用的控制需求。早在1966年，美国就在全国范围内实施了老年医疗保险制度和贫困医疗补偿制度。第一代DRGs是由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人经过近10年的研究，于1976年完成的。他们通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划分成83个主要诊断类目，接着再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等变数进行划分。最后将病人划成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点和住院天数。
第二代DRGs于1981年完成，从300多所医院里按地理、地位、功能及大小的不同随机抽取40万份病例，通过计算机系统以住院天数为重要依据将病例分成467个DRGs。第二代导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用ICD－9－CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关资料，如增加了入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。从1983年10月1日起，第二代DRGs被美国HCFA（国家卫生财政管理局）正式作为预付款制度的基础依据，实行对医院费用的补偿。1986年美国将第二代的467组增至473组，并公布为第三代DRGs。1990年以后，实行适合所有年龄患者的AP—DRGs版本，共有785个DRGs编号，实际具有607个DRGs组。
（二）对DRG管理制度的评价
１.主要作用
事实证明，DRGs－PPS已经达到了很多的预期目标。（１）一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查；（２）提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数；（３）加强了医院的经营能力及管理效率，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证病人在DRGs费率限额内满意出院，而同时医院又有所结余；（４）促进医院各部门间的协作，因为缩短住院天数毕竟不仅仅是临床医生所能完成的。
２.存在的问题
当然，DRGs－PPS制度在实施过程中也出现一些负面影响。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；一些医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断的倾向；私立医院不愿收治重病人；部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目等问题。另外，关于DRGs的分类方法也存在争议。
三、军队医疗成本核算引进DRG管理制度的意义
我军一贯实行的医疗项目收费制度不能完全适应医疗制度改革的要求。国内众多学者对我国推行DRG进行了大量的调查研究，并在北京地区进行了DRG的可行性研究，同时引进医疗资源消耗强度的概念来改善DRG的不足，但是目前还没有形成一套成熟、公认的方法体系。尽管如此，DRG仍是医疗收费制度改革的发展方向，是医疗成本核算的发展重点。
军队医院存在标准经费和对外医疗收入两种补偿机制，仍忽略了不同病种造成的医疗费用的差异，造成一些医院盲目增设床位、超负荷收容；为追求高收入，互相攀比，随意投资，重复购置大型设备。这些不计成本效益、忽视医疗效率和质量、盲目扩大发展规模的做法，不仅影响了为部队服务，而且也影响了军队医院的整体效益，加剧了卫生资源的浪费。而对于这些问题，同样缺乏有效的制约机制。针对军队卫生工作的现状，笔者认为应借鉴DRG的思路，改革医院的成本核算制度，提高医院的管理水平。医生在对患者病情进行诊断和治疗的过程中，以专家制订的标准治疗方案作为指导，对实际检查、用药应以专家倡导单病种标准治疗方案的标准加以控制。专家组根据实际诊断和治疗情况，认为单病种标准治疗方案需要调整的，及时进行调整，并将新的单病种标准治疗方案反馈给相应的工作单元和卫生经济管理部门。专家组认为单病种标准治疗方案符合实际诊断和治疗的，由医疗管理部门对其科室和工作单元迅速采取措施，及時消除不利因素的影响，从宏观上确保医院为部队提供优质服务，实施医疗经费的正确投向，避免有限资源的过度消耗；在微观上促使医院努力提高医疗成本效益，提供有充分医疗质量保障的适宜服务，保持自身发展的经济活力。
四、DRG管理制度的发展
（一）国外研究的发展
DRG能够反映病例的临床实际情况诊疗需求和医疗服务的利用，并能够比较客观地反映治疗效果。因为医疗服务提供的过程伴随着医疗资源的消耗，所以反映临床实际的DRG也能够比较真实地反映医疗资源的消耗，特别是能够有效地区分不同疾病的病例类别之间资源消耗的差异程度。它的出现推动了预付费制度的发展和普及，使其成为国际公认的控制医疗费用的有效手段。美国是最早使用DRG的国家。1983年以后，它被澳大利亚、法国、德国等国家相继引入，在加以改良和本土化以后成为这些国家医疗保险支付制度的核心组成部分。随着应用的深入，DRG甚至已成为这些国家推动医疗服务体系整体改革的重要手段。
（二）国内研究的发展
国内许多学者从上世纪80年代就开始研究DRG方式，并在医院改革方面尝试引入DRG机制。自上世纪90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准和成本核算等方面。有的学者在分析医院的补偿模式后，提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性。有的认为实行病种质量控制，按病种拨款，有利于节约和控制医疗费用开支，解决医院的经费补偿难题。还有学者明确指出，医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性，必须按病种分类，按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区、不同级别医院各类的系数拨款。这些研究从不同的角度对DRG机制进行了探讨，对促进我国医疗成本核算的改革、充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。
（三）军队研究的发展
解放军第四军医大学的徐勇勇等采取统计学上最优二分割的AID算法，对26所军队医院的4万多份军人病例进行了病例组合。组合数据来自病案首页，以每个病例的住院费用为目标变量，13项病人特征为分类截点，经过统计计算，最后形成了132组CADRG（ChinaAdjustedDRG）。同一组合下的病例临床特征相关，费用相似。样本外病例回代检验进一步说明该组合方法可行；解放军第二炮兵总医院利用总后卫生部信息中心提供的200余所医院3年的460万份病案首页资料，从诊疗行为的思维方式提出“四型三线”病例分类方法。即：单纯普通病例（A型一般处理）、单纯急诊病例（B型紧急处理）、疑难重症病例（C型慎重处理）和危重病例（D型抢救处理）4种类型，避免了传统的病例类型的交叉、混淆。建立以病例为单元，以病例分型组合为基础，研究病例科学分类的方法，以“危重病例”为重点的全部病例质量效果指标引导模式，解决医疗质量、费用管理中涉及病例科学分类的问题，并成功研究出采用计算机智能分型代替人工病例分型，为按病种付费创造了良好的基础。
一、DRG管理制度
自20世纪70年代起，美国率先不惜耗资，对“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Group System DRGs）进行组织、研究，并建立了“按疾病诊断相关分组
——预付款制度”（DRGs－PPS），下面简称DRG管理制度。这一重大改革及其得到的显著效益，使许多有医疗费用膨胀通病的国家也纷纷效仿。目前，DRGs 以及相似病种管理已成为世界各国卫生服务发展研究的重要研究课题。DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断；次要诊断；主要手术；重要的合并伴随病和合并症伴随病；年龄；新生儿体重；昏迷时间；是否死亡等，并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。其主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力，提高医院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。
二、DRG管理制度的研究背景
（一）DRG管理制度的产生
DRG源自医疗费用的控制需求。早在1966年，美国就在全国范围内实施了老年医疗保险制度和贫困医疗补偿制度。第一代DRGs是由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人经过近10年的研究，于1976年完成的。他们通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划分成83个主要诊断类目，接着再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等变数进行划分。最后将病人划成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点和住院天数。
第二代DRGs于1981年完成，从300多所医院里按地理、地位、功能及大小的不同随机抽取40万份病例，通过计算机系统以住院天数为重要依据将病例分成467个DRGs。第二代导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用ICD－9－CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关资料，如增加了入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。从1983年10月1日起，第二代DRGs被美国HCFA（国家卫生财政管理局）正式作为预付款制度的基础依据，实行对医院费用的补偿。1986年美国将第二代的467组增至473组，并公布为第三代DRGs。1990年以后，实行适合所有年龄患者的AP—DRGs版本，共有785个DRGs编号，实际具有607个DRGs组。
（二）对DRG管理制度的评价
１.主要作用
事实证明，DRGs－PPS已经达到了很多的预期目标。（１）一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查；（２）提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数；（３）加强了医院的经营能力及管理效率，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证病人在DRGs费率限额内满意出院，而同时医院又有所结余；（４）促进医院各部门间的协作，因为缩短住院天数毕竟不仅仅是临床医生所能完成的。
２.存在的问题
当然，DRGs－PPS制度在实施过程中也出现一些负面影响。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；一些医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断的倾向；私立医院不愿收治重病人；部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目等问题。另外，关于DRGs的分类方法也存在争议。
三、军队医疗成本核算引进DRG管理制度的意义
我军一贯实行的医疗项目收费制度不能完全适应医疗制度改革的要求。国内众多学者对我国推行DRG进行了大量的调查研究，并在北京地区进行了DRG的可行性研究，同时引进医疗资源消耗强度的概念来改善DRG的不足，但是目前还没有形成一套成熟、公认的方法体系。尽管如此，DRG仍是医疗收费制度改革的发展方向，是医疗成本核算的发展重点。
军队医院存在标准经费和对外医疗收入两种补偿机制，仍忽略了不同病种造成的医疗费用的差异，造成一些医院盲目增设床位、超负荷收容；为追求高收入，互相攀比，随意投资，重复购置大型设备。这些不计成本效益、忽视医疗效率和质量、盲目扩大发展规模的做法，不仅影响了为部队服务，而且也影响了军队医院的整体效益，加剧了卫生资源的浪费。而对于这些问题，同样缺乏有效的制约机制。针对军队卫生工作的现状，笔者认为应借鉴DRG的思路，改革医院的成本核算制度，提高医院的管理水平。医生在对患者病情进行诊断和治疗的过程中，以专家制订的标准治疗方案作为指导，对实际检查、用药应以专家倡导单病种标准治疗方案的标准加以控制。专家组根据实际诊断和治疗情况，认为单病种标准治疗方案需要调整的，及时进行调整，并将新的单病种标准治疗方案反馈给相应的工作单元和卫生经济管理部门。专家组认为单病种标准治疗方案符合实际诊断和治疗的，由医疗管理部门对其科室和工作单元迅速采取措施，及時消除不利因素的影响，从宏观上确保医院为部队提供优质服务，实施医疗经费的正确投向，避免有限资源的过度消耗；在微观上促使医院努力提高医疗成本效益，提供有充分医疗质量保障的适宜服务，保持自身发展的经济活力。
四、DRG管理制度的发展
（一）国外研究的发展
DRG能够反映病例的临床实际情况诊疗需求和医疗服务的利用，并能够比较客观地反映治疗效果。因为医疗服务提供的过程伴随着医疗资源的消耗，所以反映临床实际的DRG也能够比较真实地反映医疗资源的消耗，特别是能够有效地区分不同疾病的病例类别之间资源消耗的差异程度。它的出现推动了预付费制度的发展和普及，使其成为国际公认的控制医疗费用的有效手段。美国是最早使用DRG的国家。1983年以后，它被澳大利亚、法国、德国等国家相继引入，在加以改良和本土化以后成为这些国家医疗保险支付制度的核心组成部分。随着应用的深入，DRG甚至已成为这些国家推动医疗服务体系整体改革的重要手段。
（二）国内研究的发展
国内许多学者从上世纪80年代就开始研究DRG方式，并在医院改革方面尝试引入DRG机制。自上世纪90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准和成本核算等方面。有的学者在分析医院的补偿模式后，提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性。有的认为实行病种质量控制，按病种拨款，有利于节约和控制医疗费用开支，解决医院的经费补偿难题。还有学者明确指出，医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性，必须按病种分类，按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区、不同级别医院各类的系数拨款。这些研究从不同的角度对DRG机制进行了探讨，对促进我国医疗成本核算的改革、充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。
（三）军队研究的发展
解放军第四军医大学的徐勇勇等采取统计学上最优二分割的AID算法，对26所军队医院的4万多份军人病例进行了病例组合。组合数据来自病案首页，以每个病例的住院费用为目标变量，13项病人特征为分类截点，经过统计计算，最后形成了132组CADRG（ChinaAdjustedDRG）。同一组合下的病例临床特征相关，费用相似。样本外病例回代检验进一步说明该组合方法可行；解放军第二炮兵总医院利用总后卫生部信息中心提供的200余所医院3年的460万份病案首页资料，从诊疗行为的思维方式提出“四型三线”病例分类方法。即：单纯普通病例（A型一般处理）、单纯急诊病例（B型紧急处理）、疑难重症病例（C型慎重处理）和危重病例（D型抢救处理）4种类型，避免了传统的病例类型的交叉、混淆。建立以病例为单元，以病例分型组合为基础，研究病例科学分类的方法，以“危重病例”为重点的全部病例质量效果指标引导模式，解决医疗质量、费用管理中涉及病例科学分类的问题，并成功研究出采用计算机智能分型代替人工病例分型，为按病种付费创造了良好的基础。