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遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）是以反复鼻出血、皮肤黏膜毛细血管扩张以及多发内脏血管畸形为特点的常染色体遗传性疾病[1]。近来我院收治以反复鼻出血伴重度贫血为主要临床表现，结合MDCT诊断为HHT患者1例，现报告如下：
1临床资料
1.1病例介绍
患者，男性，30岁，因反复鼻衄22余年，贫血20余年入院。患者22年前无明显诱因出现间断性鼻衄，出血量不等，少则几滴，多则约40ml，出血时间间隔不定，一天出血多次或间隔20余天。期间辗转多家医院耳鼻喉科行鼻腔填塞法、鼻内镜下电凝法等治疗，效果均不理想。期间无头晕、头痛，平素有左胸部针刺样疼痛，偶有活动后气喘表现，无咳嗽、咳痰等症状。17年前因反复腹痛外院诊断为肠套叠并行手术治疗，术前输血（具体治疗不详）。家族史：其父母及弟弟均未发现类似病史。查体：110/60mmHg，心率85次/分左右，重度贫血貌，口唇、眼睑及指甲苍白，舌部及口腔黏膜散在毛細血管扩张，色淡红，边界清楚，不高于皮肤，压之可褪色。鼻中隔左右侧little区黏膜糜烂，血管扩张，见血痂，触之见渗血。辅助检查：红细胞2.78x1012/L， 血红蛋白含量42g/L，红细胞压积21.9 %，平均红细胞体积56.0 fL，平均血红蛋白含量15.1 pg，白细胞3.52x109，中性粒细胞百分比47.2%，血小板（PLT） 424x109/L;肝功能：γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）82 IU/L，5-核苷酸（5-NT） 34.5 U/L。电解质：血清铁（FE） 3.02 umol/L。B型钠尿肽（NT-pro-BNP） 224 pg/ml。凝血功能正常。粪常规+潜血：潜血阳性;尿液分析未见异常。心电图：1.窦性心律;2.T波异常。
1.2诊断标准
参照Shovlin标准[2]：①鼻衄。自发性的反复鼻出血;②皮肤黏膜毛细血管扩张。如嘴唇、舌头、手指、鼻部等处的多发毛细血管扩张;③内脏受累。包括肺动静脉瘘、肝动静脉瘘、脑动静脉畸形，伴或不伴有胃肠道出血的胃肠道毛细血管扩张;④家族史。根据上述诊断，直系亲属中至少1位诊断为HHT。符合以上3条或以上者可以确诊，符合2条者为可能或可疑，少于2条者基本排除。
1.3MDCT表现
头颈CTA：颈总及颈内外动脉未见明显异常改变。颈总及颈内外动脉数字血管造影（图①）：双侧上颌动脉鼻部分支增多增粗，走形紊乱，未见明显瘤样改变及造影剂外溢。肺部CT（图②）：CT平扫见左肺上下叶见多发大小不等的软组织影，密度均匀，边缘光滑，增强与肺动脉同步强化，清楚显示增粗迂曲的供血动脉、畸形血管团及粗大的引流静脉。心影增大。腹部CT（图③—⑤）：平扫肝脏体积增大，肝实质内未见明显异常。动态增强显示腹腔干（直径1.45cm）、肝总动脉（直径1.35cm）、肝固有动脉（直径1.33cm）、脾动脉起始部（直径1.24cm）、胃左动脉（直径1.20cm）、肠系膜上动脉（直径1.33cm）均显示明显增粗、迂曲，另外同时发现肠系膜上动脉分支明显增粗（直径1.66cm）并参与肝右叶供血，胃左动脉参与肝左叶供血。动脉期肝静脉及门静脉均提前显影，肝实质染色不均，内见弥漫分布点状、结节状及斑片状明显强化区，门静脉期持续强化但程度下降，延迟期呈等密度，考虑肝动脉-肝静脉瘘合并肝动脉-门静脉瘘。门静脉主干未见明显增宽，门静脉左右分支显示增宽。肝内外胆管未见明显扩张。脾脏体积增大，平扫及增强未见明显异常。左肾动脉瘤，直径约1.2cm，边缘光滑。胰腺未见明显异常。
颈外动脉DSA侧位（图①）：上颌动脉鼻部血管分支增多增粗、紊乱（箭头）。肺动脉CTA MIP重建（图②）：左肺上叶及下叶动静脉畸形血管，供血动脉（左弧形箭头），畸形血管团（箭头）及引流静脉（左弧形箭头）。腹部动态增强（动脉期-图③④，门脉期-图⑤）：动脉期示腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉起始部、胃左动脉、肠系膜上动脉明显增粗、迂曲，同时显示肠系膜上动脉分支明显增粗并参与肝右叶供血，胃左动脉参与肝左叶供血（（图③④箭头）。动脉期肝静脉（图③右箭头）及门静脉（图④上箭头）均提前显影，肝实质染色不均，内见弥漫分布点状、结节状及斑片状明显强化区，门静脉期持续强化但程度下降，延迟期呈等密度。门静脉主干未见明显增宽，门静脉左右分支显示增宽。
2讨论
HHT又名Rendu-Osler-Weber病，其病理基础为皮肤、黏膜或内脏的毛细血管、小静脉或小动脉管壁变薄，缺乏弹力纤维及平滑肌，甚至血管壁仅由一层内皮细胞组成，从而导致毛细血管扩张、动静脉畸形和动脉瘤，可累及全身各脏器，男女均可患病，以20-30岁为高发年龄，鼻出血是其最常见也是最早出现的症状，40岁以后逐渐出现其他临床症状，HHT临床少见，发病率约1/10000～1/5000[3-7]。目前已明确2个染色体致病基因，即9号染色体的ENG[8]和位于12号染色体的ALK-1[9]突变基因。根据本例患者①自发性的反复鼻出血;②舌部及口腔黏膜散在毛细血管扩张;③多内脏血管畸形（累及上颌动脉、肺动静脉、肝动静脉、脾动脉、肠系膜上动脉及肾动脉）。参照Shovlin诊断标准，可以明确诊断为HHT。
遗传性出血性毛细血管扩张症临床少见，累及肝脏者应与门静脉海绵样变性、胆管扩张及Abernethy 畸形等鉴别。门静脉海绵样变性主要表现为肝门部蜂窝状门静脉血流。Abernethy 畸形是一种罕见的门静脉畸形，一般认为，该症是由于门静脉在胚胎发育过程中出现异常所导致的一种罕见的先天性肝外门体静脉分流畸形。 而HHT为动脉血流。MDCT扫描速度极快，可行VR、 MIP 、MPR 等后处理重建，且无创，能清楚描述门静脉海绵样变性、Abernethy 畸形及HHT血流情况，鉴别不难。 参考文献
[1] 阮志兵，焦俊，范光明，等.肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症的CT表现[J].放射学实践，2018，33（4）：403-408.
[2] SHOVLIN C L，GUTTMACHER A E，BUSCARINI E，et al.Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telagiectasia（Rendu-Osler-Weber-
syndrom）[J].Am J Med Genet，2000，91（1）：66-67.
[3] 郝傳玺，金龙，陈尘，等.遗传性出血性毛细血管扩张症的综合影像学分析[J].临床放射学杂志，2014，33（3）：373-376.
[4] 王闻博，刘宏达，刘兆臣，等.肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症的研究进展[J].中国现代普通外科进展，2015，18（5）：388-391.
[5] 张树贤，任玲，徐静，等.遗传性出血性毛细血管扩张症一家系诊断与治疗研究[J].临床医药实践，2017，26（1）：10-13.
[6] 王岚，刘锦铭.遗传性出血性毛细血管扩张症与肺动脉高压[J].中国实用内科杂志，2017，37（5）：391-394.
[7] 张丹，叶礼新，宋晓娜.CT诊断肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症1例的临床研究[J].临床医药文献杂志，2017，4（77）：15217.
[8] HEUTINK P，HAITJEMA T，BREEDVELD G J，et al.Linkage of hereditary hemorrhagic telagiectasia to chromosome 9q34 and evidence for locus heterogeneity [J]. J Med Genet，1994，31（12）：933-936.
[9] JOHNSON D W，BERG J N，BALDWIN M A，et al.Mutations in the activin receptor-like kinase 1 gene in hereditary hemorrhagic telagiectasia type 2 [J]. Nat Genet，1996，13（2）：189-195.
1临床资料
1.1病例介绍
患者，男性，30岁，因反复鼻衄22余年，贫血20余年入院。患者22年前无明显诱因出现间断性鼻衄，出血量不等，少则几滴，多则约40ml，出血时间间隔不定，一天出血多次或间隔20余天。期间辗转多家医院耳鼻喉科行鼻腔填塞法、鼻内镜下电凝法等治疗，效果均不理想。期间无头晕、头痛，平素有左胸部针刺样疼痛，偶有活动后气喘表现，无咳嗽、咳痰等症状。17年前因反复腹痛外院诊断为肠套叠并行手术治疗，术前输血（具体治疗不详）。家族史：其父母及弟弟均未发现类似病史。查体：110/60mmHg，心率85次/分左右，重度贫血貌，口唇、眼睑及指甲苍白，舌部及口腔黏膜散在毛細血管扩张，色淡红，边界清楚，不高于皮肤，压之可褪色。鼻中隔左右侧little区黏膜糜烂，血管扩张，见血痂，触之见渗血。辅助检查：红细胞2.78x1012/L， 血红蛋白含量42g/L，红细胞压积21.9 %，平均红细胞体积56.0 fL，平均血红蛋白含量15.1 pg，白细胞3.52x109，中性粒细胞百分比47.2%，血小板（PLT） 424x109/L;肝功能：γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）82 IU/L，5-核苷酸（5-NT） 34.5 U/L。电解质：血清铁（FE） 3.02 umol/L。B型钠尿肽（NT-pro-BNP） 224 pg/ml。凝血功能正常。粪常规+潜血：潜血阳性;尿液分析未见异常。心电图：1.窦性心律;2.T波异常。
1.2诊断标准
参照Shovlin标准[2]：①鼻衄。自发性的反复鼻出血;②皮肤黏膜毛细血管扩张。如嘴唇、舌头、手指、鼻部等处的多发毛细血管扩张;③内脏受累。包括肺动静脉瘘、肝动静脉瘘、脑动静脉畸形，伴或不伴有胃肠道出血的胃肠道毛细血管扩张;④家族史。根据上述诊断，直系亲属中至少1位诊断为HHT。符合以上3条或以上者可以确诊，符合2条者为可能或可疑，少于2条者基本排除。
1.3MDCT表现
头颈CTA：颈总及颈内外动脉未见明显异常改变。颈总及颈内外动脉数字血管造影（图①）：双侧上颌动脉鼻部分支增多增粗，走形紊乱，未见明显瘤样改变及造影剂外溢。肺部CT（图②）：CT平扫见左肺上下叶见多发大小不等的软组织影，密度均匀，边缘光滑，增强与肺动脉同步强化，清楚显示增粗迂曲的供血动脉、畸形血管团及粗大的引流静脉。心影增大。腹部CT（图③—⑤）：平扫肝脏体积增大，肝实质内未见明显异常。动态增强显示腹腔干（直径1.45cm）、肝总动脉（直径1.35cm）、肝固有动脉（直径1.33cm）、脾动脉起始部（直径1.24cm）、胃左动脉（直径1.20cm）、肠系膜上动脉（直径1.33cm）均显示明显增粗、迂曲，另外同时发现肠系膜上动脉分支明显增粗（直径1.66cm）并参与肝右叶供血，胃左动脉参与肝左叶供血。动脉期肝静脉及门静脉均提前显影，肝实质染色不均，内见弥漫分布点状、结节状及斑片状明显强化区，门静脉期持续强化但程度下降，延迟期呈等密度，考虑肝动脉-肝静脉瘘合并肝动脉-门静脉瘘。门静脉主干未见明显增宽，门静脉左右分支显示增宽。肝内外胆管未见明显扩张。脾脏体积增大，平扫及增强未见明显异常。左肾动脉瘤，直径约1.2cm，边缘光滑。胰腺未见明显异常。
颈外动脉DSA侧位（图①）：上颌动脉鼻部血管分支增多增粗、紊乱（箭头）。肺动脉CTA MIP重建（图②）：左肺上叶及下叶动静脉畸形血管，供血动脉（左弧形箭头），畸形血管团（箭头）及引流静脉（左弧形箭头）。腹部动态增强（动脉期-图③④，门脉期-图⑤）：动脉期示腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉起始部、胃左动脉、肠系膜上动脉明显增粗、迂曲，同时显示肠系膜上动脉分支明显增粗并参与肝右叶供血，胃左动脉参与肝左叶供血（（图③④箭头）。动脉期肝静脉（图③右箭头）及门静脉（图④上箭头）均提前显影，肝实质染色不均，内见弥漫分布点状、结节状及斑片状明显强化区，门静脉期持续强化但程度下降，延迟期呈等密度。门静脉主干未见明显增宽，门静脉左右分支显示增宽。
2讨论
HHT又名Rendu-Osler-Weber病，其病理基础为皮肤、黏膜或内脏的毛细血管、小静脉或小动脉管壁变薄，缺乏弹力纤维及平滑肌，甚至血管壁仅由一层内皮细胞组成，从而导致毛细血管扩张、动静脉畸形和动脉瘤，可累及全身各脏器，男女均可患病，以20-30岁为高发年龄，鼻出血是其最常见也是最早出现的症状，40岁以后逐渐出现其他临床症状，HHT临床少见，发病率约1/10000～1/5000[3-7]。目前已明确2个染色体致病基因，即9号染色体的ENG[8]和位于12号染色体的ALK-1[9]突变基因。根据本例患者①自发性的反复鼻出血;②舌部及口腔黏膜散在毛细血管扩张;③多内脏血管畸形（累及上颌动脉、肺动静脉、肝动静脉、脾动脉、肠系膜上动脉及肾动脉）。参照Shovlin诊断标准，可以明确诊断为HHT。
遗传性出血性毛细血管扩张症临床少见，累及肝脏者应与门静脉海绵样变性、胆管扩张及Abernethy 畸形等鉴别。门静脉海绵样变性主要表现为肝门部蜂窝状门静脉血流。Abernethy 畸形是一种罕见的门静脉畸形，一般认为，该症是由于门静脉在胚胎发育过程中出现异常所导致的一种罕见的先天性肝外门体静脉分流畸形。 而HHT为动脉血流。MDCT扫描速度极快，可行VR、 MIP 、MPR 等后处理重建，且无创，能清楚描述门静脉海绵样变性、Abernethy 畸形及HHT血流情况，鉴别不难。 参考文献
[1] 阮志兵，焦俊，范光明，等.肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症的CT表现[J].放射学实践，2018，33（4）：403-408.
[2] SHOVLIN C L，GUTTMACHER A E，BUSCARINI E，et al.Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telagiectasia（Rendu-Osler-Weber-
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[3] 郝傳玺，金龙，陈尘，等.遗传性出血性毛细血管扩张症的综合影像学分析[J].临床放射学杂志，2014，33（3）：373-376.
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[6] 王岚，刘锦铭.遗传性出血性毛细血管扩张症与肺动脉高压[J].中国实用内科杂志，2017，37（5）：391-394.
[7] 张丹，叶礼新，宋晓娜.CT诊断肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症1例的临床研究[J].临床医药文献杂志，2017，4（77）：15217.
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[9] JOHNSON D W，BERG J N，BALDWIN M A，et al.Mutations in the activin receptor-like kinase 1 gene in hereditary hemorrhagic telagiectasia type 2 [J]. Nat Genet，1996，13（2）：189-195.