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【摘 要】电子病历系统的实施为医疗质量控制提供了手段，通过开发一系列电子病历环节质控点，实现病历全面实时质控，使传统质控模式变为动态、全程质控，提高了全员的质控意识，使手写病历中常见的，如病历书写不及时、病历项目缺失、医嘱修改缺记录分析、用药配伍不合理等问题得以杜绝，基本消除Ⅲ级及以上病历，大幅提高病历质量。
【关键词】电子病历；实时质控；病历质量
【文章编号】1004-7484（2014）04-2696-02
电子病历是计算机化的病历，其系统是医院信息化的核心内容，一个优秀的电子病历系统不仅能提高医生的工作效率，更重要的是规范医生的病历书写习惯，提高医疗质量。本院自2012年7月开始使用电子病历系统，逐步收集、分析、总结病历书写缺陷，通过不断设置、完善、修订电子病历环节质控点，大幅提高了病历质量，现就电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析及其质控对策总结如下：
1 资料
收集2012年四季度电子病历实时质控实施前病历4945份及2013同期电子病历实时质控实施后病历6823份病历进行统计、分析。
1.1 病历质量缺陷的分析与质控对策
1.2 电子病历书写缺陷
1.3 病历首页 入院病情填写不正确；离院方式填写错误；缺重症监护具体时间；抢救次数填写不正确；有创操作、有创治疗如胃肠镜、胸腔镜、胸穿、腹穿、血透等未填写操作项目。
1.4 入院记录 入院记录未在24小时内完成；既往疾病史记录不详细，缺既往服药情况、既往疾病控制情况等；查体体征前后矛盾；入院诊断顺序不对；入院诊断名称不规范。
1.5 病程记录 首次病程记录未在8小时内书写；C、D型病历首次病程记录缺鉴别诊断，鉴别诊断无针对性描述；诊疗计划缺具体检查项目及药物名称；医嘱修改未记录或记录不全；无对异常检查结果、检验结果的记录及分析；缺补充、修正、明确诊断的病程记录及分析；会诊意见未在24小时内记录；未执行会诊意见未记录未说明理由；上级医生查房意见缺补充病史、诊断分析或指导性治疗意见，体现不了上级医生诊疗水平。
1.6 手术相关记录 手术记录未在24小时完；术后首次病程记录、术后第一天记录、术后第二天记录、术后第三天记录未及时完成；手术医生未参加术前讨论。围手术预防使用、停用抗菌药物缺病程记录及分析；围手术期使用抗菌药物时间长、品规不合理、剂量大。
1.7 知情同意书 病情变化时未及时下病危病重医嘱；病危同意书缺个性化风险告知；术前谈话记录缺替代疗法的说明。
1.8 医嘱与病历书写 医嘱录入不规范；医嘱顺序混乱；病历中有错别字；用药医嘱与病程记录不符；超说明书用药（超说明书用药范围、剂量等）。
1.9 护理病历 缺核对、执行签名；打印病历缺项。
2 电子病历书写缺陷的原因分析
2.1 医护人员工作人员繁忙，责任心不强，积极性不够。
2.2 医护人员对《病历书写基本规范》不熟悉，基础知识不扎实。
2.3 医护人员自我保护意识淡薄。
2.4 科主任、护士长管理意识不强。
2.5 职能部门监管及处罚不力。
2.6 电子病历自动质控系统不完善，信息故障多。
3 质控对策
3.1 加强培训：由医务部、科教科与质控科组织，以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训等手段对全院医生进行“三基三严”及《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，提高医护人员“三基三严”水平，提升医疗业务技能。同时为提高我院的病历质量，质控科多次到省级医院学习、取经，参加市病案质控中心举办“病历质量培训班”授课工作。
3.2 运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，对全院电子病历的模板进行审核，从源头上杜绝了病历书写的不规范，并利于部门的监控。其次依托信息化平台，研发实施电子病历自动质控系统，实现30余项目自动质控，实现电子病历自动质控率100%，实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
3.3 质控工作重点前移：重点加强了环节病历的实时监控，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量实时管理。每月定期或不定期对各科临床医生的在架病历书写进行实时检查，对手术、危重抢救、死亡病例的病案进行逐份实时筛查，实施“质控—反馈—修正—确认修正”PDCA循环，及时发现、反馈、分析、总结存在问题，限期整改，既提高了临床医师的诊治能力，又确保了病案质量的稳步提高。
3.4 核心制度的重點监控：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，强化内涵质量管理，根据各临床科室常见病、多发病的病种，制定上级医生医师查房记录、抢救记录、疑难危重术前死亡病例讨论记录等各项详细病案质量考核要求，重点监控，不定期督查。
3.5 加强职能科室的监管：医务部、质控科制订了病历质量控制奖罚规定及绩效考核系统中病案质控评分标准的制定、校验工作，对全院运行病历实时监管，实行奖罚。
3.6 利用信息化网络平台提高管理效能：利用医院信息系统平台，院相关职能科室将有关制度、通报、讲座、典型病案讨论、有缺陷的病历在局域网上发布，供临床医务人员查看、下载、学习、点评，提高了医务人员学习的自觉性、主动性，提高了病案质量管理的效率。
4 电子病历系统实时质控后病历质量的评估
通过对运行病历环节质量的实时监控，实际上是对各科医疗活动过程的监管，并通过医院信息化平台，将每月对检查情况的总结、比较和评价，及各科的成绩和存在问题，以质控通讯的形式进行通报，并实行奖惩制度，使检查与反馈互动，逐步提高病案质量，进而提高医疗质量。
【关键词】电子病历；实时质控；病历质量
【文章编号】1004-7484（2014）04-2696-02
电子病历是计算机化的病历，其系统是医院信息化的核心内容，一个优秀的电子病历系统不仅能提高医生的工作效率，更重要的是规范医生的病历书写习惯，提高医疗质量。本院自2012年7月开始使用电子病历系统，逐步收集、分析、总结病历书写缺陷，通过不断设置、完善、修订电子病历环节质控点，大幅提高了病历质量，现就电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析及其质控对策总结如下：
1 资料
收集2012年四季度电子病历实时质控实施前病历4945份及2013同期电子病历实时质控实施后病历6823份病历进行统计、分析。
1.1 病历质量缺陷的分析与质控对策
1.2 电子病历书写缺陷
1.3 病历首页 入院病情填写不正确；离院方式填写错误；缺重症监护具体时间；抢救次数填写不正确；有创操作、有创治疗如胃肠镜、胸腔镜、胸穿、腹穿、血透等未填写操作项目。
1.4 入院记录 入院记录未在24小时内完成；既往疾病史记录不详细，缺既往服药情况、既往疾病控制情况等；查体体征前后矛盾；入院诊断顺序不对；入院诊断名称不规范。
1.5 病程记录 首次病程记录未在8小时内书写；C、D型病历首次病程记录缺鉴别诊断，鉴别诊断无针对性描述；诊疗计划缺具体检查项目及药物名称；医嘱修改未记录或记录不全；无对异常检查结果、检验结果的记录及分析；缺补充、修正、明确诊断的病程记录及分析；会诊意见未在24小时内记录；未执行会诊意见未记录未说明理由；上级医生查房意见缺补充病史、诊断分析或指导性治疗意见，体现不了上级医生诊疗水平。
1.6 手术相关记录 手术记录未在24小时完；术后首次病程记录、术后第一天记录、术后第二天记录、术后第三天记录未及时完成；手术医生未参加术前讨论。围手术预防使用、停用抗菌药物缺病程记录及分析；围手术期使用抗菌药物时间长、品规不合理、剂量大。
1.7 知情同意书 病情变化时未及时下病危病重医嘱；病危同意书缺个性化风险告知；术前谈话记录缺替代疗法的说明。
1.8 医嘱与病历书写 医嘱录入不规范；医嘱顺序混乱；病历中有错别字；用药医嘱与病程记录不符；超说明书用药（超说明书用药范围、剂量等）。
1.9 护理病历 缺核对、执行签名；打印病历缺项。
2 电子病历书写缺陷的原因分析
2.1 医护人员工作人员繁忙，责任心不强，积极性不够。
2.2 医护人员对《病历书写基本规范》不熟悉，基础知识不扎实。
2.3 医护人员自我保护意识淡薄。
2.4 科主任、护士长管理意识不强。
2.5 职能部门监管及处罚不力。
2.6 电子病历自动质控系统不完善，信息故障多。
3 质控对策
3.1 加强培训：由医务部、科教科与质控科组织，以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训等手段对全院医生进行“三基三严”及《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，提高医护人员“三基三严”水平，提升医疗业务技能。同时为提高我院的病历质量，质控科多次到省级医院学习、取经，参加市病案质控中心举办“病历质量培训班”授课工作。
3.2 运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，对全院电子病历的模板进行审核，从源头上杜绝了病历书写的不规范，并利于部门的监控。其次依托信息化平台，研发实施电子病历自动质控系统，实现30余项目自动质控，实现电子病历自动质控率100%，实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
3.3 质控工作重点前移：重点加强了环节病历的实时监控，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量实时管理。每月定期或不定期对各科临床医生的在架病历书写进行实时检查，对手术、危重抢救、死亡病例的病案进行逐份实时筛查，实施“质控—反馈—修正—确认修正”PDCA循环，及时发现、反馈、分析、总结存在问题，限期整改，既提高了临床医师的诊治能力，又确保了病案质量的稳步提高。
3.4 核心制度的重點监控：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，强化内涵质量管理，根据各临床科室常见病、多发病的病种，制定上级医生医师查房记录、抢救记录、疑难危重术前死亡病例讨论记录等各项详细病案质量考核要求，重点监控，不定期督查。
3.5 加强职能科室的监管：医务部、质控科制订了病历质量控制奖罚规定及绩效考核系统中病案质控评分标准的制定、校验工作，对全院运行病历实时监管，实行奖罚。
3.6 利用信息化网络平台提高管理效能：利用医院信息系统平台，院相关职能科室将有关制度、通报、讲座、典型病案讨论、有缺陷的病历在局域网上发布，供临床医务人员查看、下载、学习、点评，提高了医务人员学习的自觉性、主动性，提高了病案质量管理的效率。
4 电子病历系统实时质控后病历质量的评估
通过对运行病历环节质量的实时监控，实际上是对各科医疗活动过程的监管，并通过医院信息化平台，将每月对检查情况的总结、比较和评价，及各科的成绩和存在问题，以质控通讯的形式进行通报，并实行奖惩制度，使检查与反馈互动，逐步提高病案质量，进而提高医疗质量。