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【摘 要】本文探讨社会人士SP和医学生SP两种不同主体标准化病人在3年制高职临床医学教学中的应用效果，采用随机分组的方式，分别采用社会人士SP和医学生SP进行问诊实践教学，通过问卷调查比较教学效果；结果社会人士SP的教学质量更优，对医学生SP的缺点进行针对性培训，应用于适合的疾病谱问诊实践课程中。
【关键词】不同主体标准化病人 高职 临床医学
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2018）03C-0063-03
随着我国基层卫生事业的大力发展，基层医疗对3年制高职高专订单定向临床医学专业学生的医学综合素质提出了更高的要求。高职高专的订单定向医学生定位于基层医疗，乡镇卫生院以全科医学为导向，各系统专科分科不细；基层患者经济条件较差，有病不及时就医，病情往往呈现多系统多器官受累，病程慢性化、病情复杂化，与医学生到三级甲等教学医院见习接触到的“专科典型病例”存在一定差异。农村基层医疗点缺乏辅助检查设备，内科疾病的诊治更多依靠病史采集和查体，因此在理论学习和临床实践之间设立系统的问诊练习实践课程，提高高职临床订单医学生的病史采集能力是非常有必要的。
标准化病人（Standardized Patients，简称SP），指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人，具有被检查者、评估者和指导者三种功能。SP教学在国际上及我国本科医学教学已广泛应用于医学生培训与考核中，尤其应用于多站式操作考核（OSCE），我国执业医师考试及执业助理医师考试也向这个方向发展，有研究表明，SP可明显提高临床教学效果。本文在高职高专临床医学专业内科学问诊实践课堂上引入SP教学，利用SP模拟“基层典型病例”，克服临床实践教学资源不足、见习病例不可控性等问题，取得良好的教学效果。研究使用无医学背景的社会人士SP和有医学理论背景的学生SP两种主体，旨在探讨两种不同主体的SP教学的差异。
一、研究对象和方法
（一）研究对象
我校高职高专临床医学专业，2015级三年制订单定向学生共249人，以班级为单位，随机抽取分为2个组。试验组（社会人士SP教学模式）共126人，分8小组，每组15-16人。对照组（学生SP教学模式）共123人，分8小组，每组15-16人。在实施研究前，所有研究对象已通过完成内科学的理论学习和考试，两组内科学理论考试成绩经t检验，差异无统计学意义。
（二）教学方法
所有研究对象的教师均为有内科临床实践经验的教师，经集体备课教学方法和制定统一评价量表，尽可能在教学和评价上达到一致。
试验组采用对外招募的社会人士扮演SP，年龄（20-65岁），无医学背景；对照组采用本校学生扮演SP，年龄（19-22岁），有一定医学理论背景。
（三）试验组具体教学过程
1.SP招募与培训。我院公开招聘社会志愿者8名，在校内挑选学生8名，均以表现能力、沟通能力、记忆力佳为遴选条件。每名SP扮演1个内科患者。由内科教研室教师根据内科学教学大纲及基层调研病种情况，编写相关疾病的病史（包括症状、诊疗经过、体征等）“剧本”，让SP熟记脚本及正确的表达，上课前请2014级临床医学的学生对SP进行问诊，老师在旁指导、校正，SP表现评分满意后再用于正式内科学课堂。
2.课程实施
（1）带教老师回顾本次问诊课程的内科系统的病史特点，复习问诊注意事项。
（2）由3-4个学生问诊1名SP，每组学生上课共使用4名SP，学生记录问诊内容，带教老师在旁观察记录问诊过程。
（3）问诊结束，由学生整理汇报采集到的病史。
（4）老师点评问诊经过是否存在用语不当、顺序错误、逻辑混乱等问题。
（5）SP当堂反馈被问诊的感受。
（6）向所有学生发放教学效果问卷调查表。
（四）评价标准
对所有学生发放教学效果问卷调查表，共7项调查项目，学生自主匿名评价。
（五）统计学处理
数据采用SPSS23.0软件统计，计数资料采用率表示，采用卡方检验；结果以P<0.05表示有统计学意义，以P<0.01表示有显著统计学差异。
二、结果
（一）两组问卷调查结果比较
教学满意度试验组高于对照组，差异有统计学意义。详见表1。
表1 两组学生教学满意度问卷调查结果比较
教学满意度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
满意 116 92.06% 100 81.30% 6.271 <0.05*
不滿意 10 23
（二）两组问卷调查结果
试验组与对照组6项对SP的评价结果如下：实验组SP的态度更耐心、更贴近真实、教学过程更严厉，差异有统计学意义；对SP的教学能力、对学习的帮助程度、交流顺畅程度三项问卷调查结果中，实验组和对照组无明显统计学差异。详见表2-7。
表2 两组学生对SP的教学能力评价
SP的教学能力 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
优秀 68 53.97% 56 45.53% 1.773 >0.05
称职 58 67
表3 两组学生对SP被问诊的态度评价
SP被问诊的态度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
耐心 118 93.65% 100 81.30% 8.709 <0.01*
一般 8 23
表4 两组学生对SP扮演真实程度评价
SP扮演真实程度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值 非常真实 104 82.54% 87 70.73% 4.857 <0.05*
一般真实 22 36
表5 两组学生对SP教学对学习的帮助程度评价
SP教学对学习的帮助 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
很大帮助 57 45.24% 47 38.21% 1.264 >0.05
有帮助 69 76
表6 两组学生对SP教学严厉程度评价
SP严厉程度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
非常严厉 34 26.98% 19 15.45% 4.945 <0.05*
一般 92 104
表7 两组学生对SP交流顺畅程度评价
SP交流顺畅程度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
交流顺畅 94 74.60% 82 66.67% 1.892 >0.05
偶有交流困难 32 41
三、讨论
（一）无医学背景的社会人士SP优点
社会人士SP可招募任何年龄段的扮演者，具有年龄跨度大的特点，能与各系统急慢性病种的发病年龄谱相契合。
社会人士SP中，中老年的扮演者与问诊学生有年龄距离差，属于在校医学生的“长辈”，在问诊过程中产生距离感，庄重的气氛引导学生严肃尊重的问诊学习态度。
不同职业来源的SP还会带有不同职业的特点，即使扮演相同的疾病，也在不同的思维和行为模式引导下，展现应对疾病的不同机制，与真实的患者就诊场景贴近。
社会人士SP不具有医学背景，面对学生问诊时，无先入为主的期待，遇到错误的问诊方向、错误的问诊顺序时，与平常患者一样无特殊反应，不轻易批判和打断问诊过程。
社会人士SP属于无医学专业知识的弱势群体，无法听懂专业的医学术语，与真实患者贴近；被错误问诊方式粗鲁对待时，产生愤怒或者受伤情绪与真实患者更贴近。
已退休的或自由职业的社会人士SP时间充裕，能充分配合学生上课时间。
社会人士SP居住或就业地点相对固定，培训合格后便于管理、召集、反复应用，不易流失。
（二）无医学背景的社会人士SP的缺点
社会人士SP参与医学基础知识的培训、问诊查体的培训、重复一致性等的培训及医学生课程使用均为有偿服务，往返交通费用等均需要较大经费支持。
社会人士SP可能存在方言、普通话口音重，年老者可能存在耳背等交流问题。
社会人士SP无医学背景，对疾病症状体征无了解，培训需时需力。
（三）医学生SP的优点
在校医学生有“话剧社”“戏剧社”等社团组织，容易招募到有表演专长的学生。
医学生SP参与课堂，有助于增加医学生对疾病发生发展的理解，提高学习兴趣和学习效能。
医学生SP扮演患者，扮演弱势群体，换位思考和体会就诊情境，能提高医学生医患关怀意识，提高医学生人文素质。
医学生SP学习过诊断学、内科学、外科学等理论知识，有一定医学知识背景，也有一定的见习经历，接触过患者，熟悉常见疾病的症状体征，扮演患者时配合体位表情动作，也可非常贴近真实场景，培训SP的过程相对社会人士SP更简单。
医学生SP参与培训和服务均可为无偿服务，无交通费用，降低经费压力。
（四）医学生SP的缺点
医学生SP年龄谱较窄，多在20岁左右，生活阅历较少，无职业体验，无生活社会压力，对慢性病和身心疾病体会不深刻，扮演慢性病、职业病、重症疾病的效果不佳。
医学生SP年纪轻，表现欲强，表演时难免兴奋浮夸，较难提供仿真严肃的医疗问诊氛围。
医学生SP可能与问诊医学生彼此认识，在课堂上可能出现开玩笑、互相奚落点评等不符合真实医患沟通的场景，无法达到仿真培训目的。
医学职业院校学制为3年，学生实习前在校仅仅2年，学生流动性大，SP培训成功后仅能使用一到二届课程，无法建立重复一致性好的标准病人库。
医学生SP具有医学知识背景，可能出现自行添加或删改脚本，可能出现打断、质疑、批判学生问诊，影响教学进程。
医学生SP自身有上课学习任务，SP问诊课程进行时，医学生SP自身也有课业需要完成，往往只有周末和晚上才可以配合问诊课程。
（五）社会人士SP在教学满意度、适宜的疾病谱范围广、耐心、真实、教学严厉上均优于医学生SP，在经费充裕，招募和培训机制健全的情况下，选择社会人士SP进行教学的效果更佳
医学生教学需要大量SP，在经费不足或（下转第99页）（上接第64页）社会人士SP不足的情况下，启用医学生SP也是可行的选择。本研究问卷调查显示医学生SP在教学能力和对学生学习帮助程度、交流顺畅程度方面与社会人士SP无显著差异，另有研究表明学生SP在本科生、研究生、博士生的客观结构化临床考试中应用的效果理想，重复性和一致性好。经多次培训和校正，可以克服医学生SP表演浮夸、不严肃等问题，分配学生SP扮演“白血病”“急性胃肠炎”“肺炎”“阑尾炎”等急性常见病及20岁左右年龄好发的疾病谱，医学生SP能出色地完成教学任务。因此，可以充分利用社会人士SP及醫学生SP两种主体标准化病人的优缺点，互相补足，根据高校的具体情况，合理结合使用在临床医学专业问诊实训课堂中。
【参考文献】
[1]倪彬.应用标准化病人培养临床医学专业学生的实践技能研究[J].医学与社会，2012（5）
[2]宋述灵，马福连.临床医学教学中标准化病人的应用与实践[J].牡丹江医学院学报，2013（5）
[3]张健，苏晓琳.标准化病人的培训、考核及管理[J].临床和实验医学杂志，2010（9）
[4]王洪志，曾宇，黄立华，陈艳琼，李妮，肖林林，张倩.学生SP的培训及其在OSCE的初步应用[J].实验科学与技术，2012（5）
[5]李强，方亦斌，王志农，刘建民，唐昊，卓冬兰.医学生扮演SP的OSCE在研究生中期考核中的应用[J].医学教育探索，2009（1）
【基金项目】广西教育科学“十三五”规划2017年度B类自筹经费重点课题“标准化病人在广西农村订单定向免费医学生人文素质与临床技能培养的应用研究”（2017B134）
【作者简介】李圣琦（1984— ），女，广西陆川人，广西卫生职业技术学院讲师，主治医师，研究方向：内科学，代谢内分泌。
（责编 丁 梦）
【关键词】不同主体标准化病人 高职 临床医学
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2018）03C-0063-03
随着我国基层卫生事业的大力发展，基层医疗对3年制高职高专订单定向临床医学专业学生的医学综合素质提出了更高的要求。高职高专的订单定向医学生定位于基层医疗，乡镇卫生院以全科医学为导向，各系统专科分科不细；基层患者经济条件较差，有病不及时就医，病情往往呈现多系统多器官受累，病程慢性化、病情复杂化，与医学生到三级甲等教学医院见习接触到的“专科典型病例”存在一定差异。农村基层医疗点缺乏辅助检查设备，内科疾病的诊治更多依靠病史采集和查体，因此在理论学习和临床实践之间设立系统的问诊练习实践课程，提高高职临床订单医学生的病史采集能力是非常有必要的。
标准化病人（Standardized Patients，简称SP），指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人，具有被检查者、评估者和指导者三种功能。SP教学在国际上及我国本科医学教学已广泛应用于医学生培训与考核中，尤其应用于多站式操作考核（OSCE），我国执业医师考试及执业助理医师考试也向这个方向发展，有研究表明，SP可明显提高临床教学效果。本文在高职高专临床医学专业内科学问诊实践课堂上引入SP教学，利用SP模拟“基层典型病例”，克服临床实践教学资源不足、见习病例不可控性等问题，取得良好的教学效果。研究使用无医学背景的社会人士SP和有医学理论背景的学生SP两种主体，旨在探讨两种不同主体的SP教学的差异。
一、研究对象和方法
（一）研究对象
我校高职高专临床医学专业，2015级三年制订单定向学生共249人，以班级为单位，随机抽取分为2个组。试验组（社会人士SP教学模式）共126人，分8小组，每组15-16人。对照组（学生SP教学模式）共123人，分8小组，每组15-16人。在实施研究前，所有研究对象已通过完成内科学的理论学习和考试，两组内科学理论考试成绩经t检验，差异无统计学意义。
（二）教学方法
所有研究对象的教师均为有内科临床实践经验的教师，经集体备课教学方法和制定统一评价量表，尽可能在教学和评价上达到一致。
试验组采用对外招募的社会人士扮演SP，年龄（20-65岁），无医学背景；对照组采用本校学生扮演SP，年龄（19-22岁），有一定医学理论背景。
（三）试验组具体教学过程
1.SP招募与培训。我院公开招聘社会志愿者8名，在校内挑选学生8名，均以表现能力、沟通能力、记忆力佳为遴选条件。每名SP扮演1个内科患者。由内科教研室教师根据内科学教学大纲及基层调研病种情况，编写相关疾病的病史（包括症状、诊疗经过、体征等）“剧本”，让SP熟记脚本及正确的表达，上课前请2014级临床医学的学生对SP进行问诊，老师在旁指导、校正，SP表现评分满意后再用于正式内科学课堂。
2.课程实施
（1）带教老师回顾本次问诊课程的内科系统的病史特点，复习问诊注意事项。
（2）由3-4个学生问诊1名SP，每组学生上课共使用4名SP，学生记录问诊内容，带教老师在旁观察记录问诊过程。
（3）问诊结束，由学生整理汇报采集到的病史。
（4）老师点评问诊经过是否存在用语不当、顺序错误、逻辑混乱等问题。
（5）SP当堂反馈被问诊的感受。
（6）向所有学生发放教学效果问卷调查表。
（四）评价标准
对所有学生发放教学效果问卷调查表，共7项调查项目，学生自主匿名评价。
（五）统计学处理
数据采用SPSS23.0软件统计，计数资料采用率表示，采用卡方检验；结果以P<0.05表示有统计学意义，以P<0.01表示有显著统计学差异。
二、结果
（一）两组问卷调查结果比较
教学满意度试验组高于对照组，差异有统计学意义。详见表1。
表1 两组学生教学满意度问卷调查结果比较
教学满意度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
满意 116 92.06% 100 81.30% 6.271 <0.05*
不滿意 10 23
（二）两组问卷调查结果
试验组与对照组6项对SP的评价结果如下：实验组SP的态度更耐心、更贴近真实、教学过程更严厉，差异有统计学意义；对SP的教学能力、对学习的帮助程度、交流顺畅程度三项问卷调查结果中，实验组和对照组无明显统计学差异。详见表2-7。
表2 两组学生对SP的教学能力评价
SP的教学能力 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
优秀 68 53.97% 56 45.53% 1.773 >0.05
称职 58 67
表3 两组学生对SP被问诊的态度评价
SP被问诊的态度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
耐心 118 93.65% 100 81.30% 8.709 <0.01*
一般 8 23
表4 两组学生对SP扮演真实程度评价
SP扮演真实程度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值 非常真实 104 82.54% 87 70.73% 4.857 <0.05*
一般真实 22 36
表5 两组学生对SP教学对学习的帮助程度评价
SP教学对学习的帮助 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
很大帮助 57 45.24% 47 38.21% 1.264 >0.05
有帮助 69 76
表6 两组学生对SP教学严厉程度评价
SP严厉程度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
非常严厉 34 26.98% 19 15.45% 4.945 <0.05*
一般 92 104
表7 两组学生对SP交流顺畅程度评价
SP交流顺畅程度 实验组 比率 对照组 比率 X2值 P值
交流顺畅 94 74.60% 82 66.67% 1.892 >0.05
偶有交流困难 32 41
三、讨论
（一）无医学背景的社会人士SP优点
社会人士SP可招募任何年龄段的扮演者，具有年龄跨度大的特点，能与各系统急慢性病种的发病年龄谱相契合。
社会人士SP中，中老年的扮演者与问诊学生有年龄距离差，属于在校医学生的“长辈”，在问诊过程中产生距离感，庄重的气氛引导学生严肃尊重的问诊学习态度。
不同职业来源的SP还会带有不同职业的特点，即使扮演相同的疾病，也在不同的思维和行为模式引导下，展现应对疾病的不同机制，与真实的患者就诊场景贴近。
社会人士SP不具有医学背景，面对学生问诊时，无先入为主的期待，遇到错误的问诊方向、错误的问诊顺序时，与平常患者一样无特殊反应，不轻易批判和打断问诊过程。
社会人士SP属于无医学专业知识的弱势群体，无法听懂专业的医学术语，与真实患者贴近；被错误问诊方式粗鲁对待时，产生愤怒或者受伤情绪与真实患者更贴近。
已退休的或自由职业的社会人士SP时间充裕，能充分配合学生上课时间。
社会人士SP居住或就业地点相对固定，培训合格后便于管理、召集、反复应用，不易流失。
（二）无医学背景的社会人士SP的缺点
社会人士SP参与医学基础知识的培训、问诊查体的培训、重复一致性等的培训及医学生课程使用均为有偿服务，往返交通费用等均需要较大经费支持。
社会人士SP可能存在方言、普通话口音重，年老者可能存在耳背等交流问题。
社会人士SP无医学背景，对疾病症状体征无了解，培训需时需力。
（三）医学生SP的优点
在校医学生有“话剧社”“戏剧社”等社团组织，容易招募到有表演专长的学生。
医学生SP参与课堂，有助于增加医学生对疾病发生发展的理解，提高学习兴趣和学习效能。
医学生SP扮演患者，扮演弱势群体，换位思考和体会就诊情境，能提高医学生医患关怀意识，提高医学生人文素质。
医学生SP学习过诊断学、内科学、外科学等理论知识，有一定医学知识背景，也有一定的见习经历，接触过患者，熟悉常见疾病的症状体征，扮演患者时配合体位表情动作，也可非常贴近真实场景，培训SP的过程相对社会人士SP更简单。
医学生SP参与培训和服务均可为无偿服务，无交通费用，降低经费压力。
（四）医学生SP的缺点
医学生SP年龄谱较窄，多在20岁左右，生活阅历较少，无职业体验，无生活社会压力，对慢性病和身心疾病体会不深刻，扮演慢性病、职业病、重症疾病的效果不佳。
医学生SP年纪轻，表现欲强，表演时难免兴奋浮夸，较难提供仿真严肃的医疗问诊氛围。
医学生SP可能与问诊医学生彼此认识，在课堂上可能出现开玩笑、互相奚落点评等不符合真实医患沟通的场景，无法达到仿真培训目的。
医学职业院校学制为3年，学生实习前在校仅仅2年，学生流动性大，SP培训成功后仅能使用一到二届课程，无法建立重复一致性好的标准病人库。
医学生SP具有医学知识背景，可能出现自行添加或删改脚本，可能出现打断、质疑、批判学生问诊，影响教学进程。
医学生SP自身有上课学习任务，SP问诊课程进行时，医学生SP自身也有课业需要完成，往往只有周末和晚上才可以配合问诊课程。
（五）社会人士SP在教学满意度、适宜的疾病谱范围广、耐心、真实、教学严厉上均优于医学生SP，在经费充裕，招募和培训机制健全的情况下，选择社会人士SP进行教学的效果更佳
医学生教学需要大量SP，在经费不足或（下转第99页）（上接第64页）社会人士SP不足的情况下，启用医学生SP也是可行的选择。本研究问卷调查显示医学生SP在教学能力和对学生学习帮助程度、交流顺畅程度方面与社会人士SP无显著差异，另有研究表明学生SP在本科生、研究生、博士生的客观结构化临床考试中应用的效果理想，重复性和一致性好。经多次培训和校正，可以克服医学生SP表演浮夸、不严肃等问题，分配学生SP扮演“白血病”“急性胃肠炎”“肺炎”“阑尾炎”等急性常见病及20岁左右年龄好发的疾病谱，医学生SP能出色地完成教学任务。因此，可以充分利用社会人士SP及醫学生SP两种主体标准化病人的优缺点，互相补足，根据高校的具体情况，合理结合使用在临床医学专业问诊实训课堂中。
【参考文献】
[1]倪彬.应用标准化病人培养临床医学专业学生的实践技能研究[J].医学与社会，2012（5）
[2]宋述灵，马福连.临床医学教学中标准化病人的应用与实践[J].牡丹江医学院学报，2013（5）
[3]张健，苏晓琳.标准化病人的培训、考核及管理[J].临床和实验医学杂志，2010（9）
[4]王洪志，曾宇，黄立华，陈艳琼，李妮，肖林林，张倩.学生SP的培训及其在OSCE的初步应用[J].实验科学与技术，2012（5）
[5]李强，方亦斌，王志农，刘建民，唐昊，卓冬兰.医学生扮演SP的OSCE在研究生中期考核中的应用[J].医学教育探索，2009（1）
【基金项目】广西教育科学“十三五”规划2017年度B类自筹经费重点课题“标准化病人在广西农村订单定向免费医学生人文素质与临床技能培养的应用研究”（2017B134）
【作者简介】李圣琦（1984— ），女，广西陆川人，广西卫生职业技术学院讲师，主治医师，研究方向：内科学，代谢内分泌。
（责编 丁 梦）