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【摘要】踝关节骨折在临床是常见病、多发病，是最常见的关节骨折，约占全身骨折的3.92%，我科从2004年10月至2009年06月收住院治疗73例踝关节损伤患者经手法复位或手术治疗后优良率为89%；总体治疗体会：踝关节骨折治疗的目的是恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分稳定性；治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置；同时功能锻炼应贯穿整个治疗过程。
踝关节骨折在临床是常见病、多发病，是最常见的关节骨折，约占全身骨折的3.92%，青壮年最易发生。治疗的目的是恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分稳定性。稳定的无移位骨折可保守治疗，而不稳定的移位骨折最好选择切开复位内固定，从而得到解剖复位和稳定的固定，恢复关节面的平整。因此，踝关节骨折若处理不当，易并发创伤性关节炎。我科从2004年10月至2009年06月收住院治疗73例踝关节损伤患者，现将治疗方法及疗效总结如下。
1一般资料：本组共73例，男42例，女31例，年龄最小15岁，最大67岁，平均38岁。右踝关节17例，左踝关节26例，三踝骨折并脱位11例，内外踝骨折并脱位19例。损伤原因：车祸伤43例，坠落伤23例，扭伤7例；开放性损伤9例，闭合性损伤64例。按照Lange一Hanson分类法［1］：旋后内收型18例，旋后外旋型15例，旋前外旋型21例，旋前外展型19例。采用手法复位U型石膏外固定治疗25例，切开复位内固定治疗48例。
2治疗：(1)手法复位外固定采取与受伤机理相反的方向，手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部保持在90°背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位；内翻骨折，足部在90°背伸位然后外翻整复；合并胫腓骨分离者，用双手对抗挤压踝部，使之复位；三踝骨折时应先复位内、外踝，再复位后踝。手法复位后以U形石膏固定6-8周，对有胫腓骨分离的骨折，石膏固定后，患肢负重应在8周以后，以免胫腓骨负重过早发生分离。(2)手术复位内固定踝关节骨折的手术治疗应要求解剖复位。术中将内外踝骨折及韧带损伤均暴露出来；清除血肿及嵌入关节内的韧带、游离骨片，冲洗关节腔以便于骨折复位；应用AO内固定技术，首先将外踝复位固定，目的是防止距骨外侧半脱位，恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系，这是外踝骨折复位与固定的关键；修复软组织结构，恢复踝穴的完整性是关节稳定的基础，术中显露内踝关节面，直视下解剖复位，一般应用松质骨拉力螺钉固定；及时处理下胫腓联合分离：下胫腓联合分离必将导致距骨在踝穴中向腓侧移位，故下胫腓联合分离必须处理［2］。
3结果：疗效评定标准：优，踝关节功能完全正常，无疼痛，X线片显示踝穴正常；良，踝关节功能接近正常，走远路时关节疼痛，X线片显示踝穴间隙增宽；差，踝关节负重行走明显疼痛，X线片显示踝穴间隙明显增宽。早期创伤性关节炎已经形成。［3］本组病例均得到随访，随访最短1年，最长5年，平均2~3年。优41例，占56%；良24例，占33%；差8例，占11%；优良率89%。
4讨论：踝关节是人体重要的负重关节，三踝骨折并踝关节脱位是踝关节最严重的创伤。骨科医师应该高度重视。随着现代医学科技的发展，C型臂、X线机、CT及MRI及AO骨折内固定理论及技术在临床的广泛应用，踝关节严重复杂骨折及并发踝关节脱位，可以得到明确诊断和完善精确的治疗。治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置。踝穴稳定的关键是依靠骨折内固定的解剖复位和坚固性；断裂韧带及关节囊连续性的恢复等。关节面解剖重建的精确度与创伤性关节炎的发生是密切相关的。Ramsey等指出，距骨向外错位1mm，胫骨与距骨接触面平均减少42%，负重时单位面积承受压力增加，以后发生创伤性关节炎可能性变大；Wilson统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者占75%；［4］可见踝关节脱位后准确复位的重要性。因此，要使踝关节功能恢复达到理想满意程度，则必须进行解剖复位、牢固内固定，避免损伤关节软骨面，精细修复关节囊、下胫腓关节横韧带、内踝三角韧带等，术后早期训练关节功能，避免僵硬，防止创伤性关节炎的发生。大部分踝关节骨折是轻度的，闭合复位足以达到满意疗效。对较严重的踝关节损伤，熟练的手法整复，也能达到较好的治疗目的。对旋后内收型、旋后外旋型或移位轻的旋前型骨折，首选手法复位，x线示位置欠佳者方行手法复位。一般情况下，旋后内收型相对复位满意，旋后外旋型次之，而对于Ⅲ、Ⅳ度旋后外旋型骨折或旋前型骨折，手法復位及维持位置均比较困难，宜手术治疗。在固定过程中，足应放在轻度背屈位，在这个位置下，距骨的前部正好嵌入踝穴，可防上踝穴变窄。否则，即使以后取出螺钉，仍可造成永久的背屈功能障碍。
功能锻炼应贯穿整个治疗过程。骨折的早期经内或外固定后，即应行足趾的屈伸活动和膝关节活动。可促进肿胀的消退，并可保持关节的灵活性，为后期踝关节活动创造有利条件。踝关节的锻炼则应在骨折已基本稳定后进行。坚强内固定者在术后4周，外固定者一般在6-8周后，配合中药薰洗，踏板锻炼，只要病人有毅力和耐力，均可达到较好的效果。
参考文献
[1] 陆裕朴，胥少汀 《实用骨科学》，人民军医出版社，1994，717；
[2] 梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22（10）：605
[3] 占鲤生，林海滨，员献伟，等.踝部骨折的手术疗效.临床骨科杂志，2005，8（2）：133
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：3—8
踝关节骨折在临床是常见病、多发病，是最常见的关节骨折，约占全身骨折的3.92%，青壮年最易发生。治疗的目的是恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分稳定性。稳定的无移位骨折可保守治疗，而不稳定的移位骨折最好选择切开复位内固定，从而得到解剖复位和稳定的固定，恢复关节面的平整。因此，踝关节骨折若处理不当，易并发创伤性关节炎。我科从2004年10月至2009年06月收住院治疗73例踝关节损伤患者，现将治疗方法及疗效总结如下。
1一般资料：本组共73例，男42例，女31例，年龄最小15岁，最大67岁，平均38岁。右踝关节17例，左踝关节26例，三踝骨折并脱位11例，内外踝骨折并脱位19例。损伤原因：车祸伤43例，坠落伤23例，扭伤7例；开放性损伤9例，闭合性损伤64例。按照Lange一Hanson分类法［1］：旋后内收型18例，旋后外旋型15例，旋前外旋型21例，旋前外展型19例。采用手法复位U型石膏外固定治疗25例，切开复位内固定治疗48例。
2治疗：(1)手法复位外固定采取与受伤机理相反的方向，手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部保持在90°背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位；内翻骨折，足部在90°背伸位然后外翻整复；合并胫腓骨分离者，用双手对抗挤压踝部，使之复位；三踝骨折时应先复位内、外踝，再复位后踝。手法复位后以U形石膏固定6-8周，对有胫腓骨分离的骨折，石膏固定后，患肢负重应在8周以后，以免胫腓骨负重过早发生分离。(2)手术复位内固定踝关节骨折的手术治疗应要求解剖复位。术中将内外踝骨折及韧带损伤均暴露出来；清除血肿及嵌入关节内的韧带、游离骨片，冲洗关节腔以便于骨折复位；应用AO内固定技术，首先将外踝复位固定，目的是防止距骨外侧半脱位，恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系，这是外踝骨折复位与固定的关键；修复软组织结构，恢复踝穴的完整性是关节稳定的基础，术中显露内踝关节面，直视下解剖复位，一般应用松质骨拉力螺钉固定；及时处理下胫腓联合分离：下胫腓联合分离必将导致距骨在踝穴中向腓侧移位，故下胫腓联合分离必须处理［2］。
3结果：疗效评定标准：优，踝关节功能完全正常，无疼痛，X线片显示踝穴正常；良，踝关节功能接近正常，走远路时关节疼痛，X线片显示踝穴间隙增宽；差，踝关节负重行走明显疼痛，X线片显示踝穴间隙明显增宽。早期创伤性关节炎已经形成。［3］本组病例均得到随访，随访最短1年，最长5年，平均2~3年。优41例，占56%；良24例，占33%；差8例，占11%；优良率89%。
4讨论：踝关节是人体重要的负重关节，三踝骨折并踝关节脱位是踝关节最严重的创伤。骨科医师应该高度重视。随着现代医学科技的发展，C型臂、X线机、CT及MRI及AO骨折内固定理论及技术在临床的广泛应用，踝关节严重复杂骨折及并发踝关节脱位，可以得到明确诊断和完善精确的治疗。治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置。踝穴稳定的关键是依靠骨折内固定的解剖复位和坚固性；断裂韧带及关节囊连续性的恢复等。关节面解剖重建的精确度与创伤性关节炎的发生是密切相关的。Ramsey等指出，距骨向外错位1mm，胫骨与距骨接触面平均减少42%，负重时单位面积承受压力增加，以后发生创伤性关节炎可能性变大；Wilson统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者占75%；［4］可见踝关节脱位后准确复位的重要性。因此，要使踝关节功能恢复达到理想满意程度，则必须进行解剖复位、牢固内固定，避免损伤关节软骨面，精细修复关节囊、下胫腓关节横韧带、内踝三角韧带等，术后早期训练关节功能，避免僵硬，防止创伤性关节炎的发生。大部分踝关节骨折是轻度的，闭合复位足以达到满意疗效。对较严重的踝关节损伤，熟练的手法整复，也能达到较好的治疗目的。对旋后内收型、旋后外旋型或移位轻的旋前型骨折，首选手法复位，x线示位置欠佳者方行手法复位。一般情况下，旋后内收型相对复位满意，旋后外旋型次之，而对于Ⅲ、Ⅳ度旋后外旋型骨折或旋前型骨折，手法復位及维持位置均比较困难，宜手术治疗。在固定过程中，足应放在轻度背屈位，在这个位置下，距骨的前部正好嵌入踝穴，可防上踝穴变窄。否则，即使以后取出螺钉，仍可造成永久的背屈功能障碍。
功能锻炼应贯穿整个治疗过程。骨折的早期经内或外固定后，即应行足趾的屈伸活动和膝关节活动。可促进肿胀的消退，并可保持关节的灵活性，为后期踝关节活动创造有利条件。踝关节的锻炼则应在骨折已基本稳定后进行。坚强内固定者在术后4周，外固定者一般在6-8周后，配合中药薰洗，踏板锻炼，只要病人有毅力和耐力，均可达到较好的效果。
参考文献
[1] 陆裕朴，胥少汀 《实用骨科学》，人民军医出版社，1994，717；
[2] 梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22（10）：605
[3] 占鲤生，林海滨，员献伟，等.踝部骨折的手术疗效.临床骨科杂志，2005，8（2）：133
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：3—8