[摘要]目的：探讨对有乳头发育的乳头内陷采用钢丝十字交叉牵引矫正术的临床效果。方法：对56例患者102个内陷乳头采用微创钢丝十字交叉持续牵引矫正。结果：随访3～6个月，本组56例患者内陷乳头均得到矫正，外形及哺乳功能恢复正常。结论：对有乳头发育的乳头内陷直接采用钢丝十字交叉持续牵引，内陷乳头可得到有效矫正，术后哺乳功能正常，且微创无痕，值得，临床推广应用。
　　[关键词]乳头内陷；保留乳腺导管；钢丝十字交叉持续牵引；微创
　　[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0010-03
　　笔者于2009年发表了“采用钢丝十字交叉矫正乳头内陷手术”一文，经过近10年的临床应用，对该术式进行了一些调整总结，本次研究对56例有乳头发育的102个内陷乳头直接采用钢丝十字交叉牵引矫正，取得了显著疗效，现报道如下。
　　1资料和方法
　　1.1一般资料：本组56例患者（102个内陷乳头），均为女性，年龄19～30岁，均未婚，其中有10例病人为单侧乳头内陷，其余均为双侧乳头内陷。以求美观及方便婚后哺乳为目的而就医。
　　1.2排除标准：①没有乳头发育的乳头内陷者；②已婚已孕的乳头内陷者；③排除乳头内陷有疑似癌变可能的；④内陷分泌物较多，疑似有感染者；⑤有高血压、心脏病及糖尿病者；⑥精神异常，不能配合治疗者；⑦重度乳头内陷患者。
　　1.3术前准备：乳头清洁：由于内陷的乳头易于包藏污垢，分泌物增多，术前3d要求患者每天用盐水+双氧水清洁内陷乳头并用2%碘伏消毒1～2次。
　　工具准备：准备10ml注射器一根，将注射器外环尾端截取6ml，并于12、3、6、9点位打孔备用；消毒直径0.9mm，长10cm的不锈钢丝两根；钢丝三德钳2把。
　　1.4手术方法
　　1.4.1术前设计：患者取平卧位，常规手术区消毒铺巾，将内陷乳头用双手轻轻挤压，引出皮肤表面，用美蓝将乳晕与正常皮肤交接点标记12、3、6、9点位（即钢丝进入点）。
　　1.4.2操作方法：①用2%盐酸利多卡因10ml+肾上腺素5～10滴，于乳头四点设计处垂直进针做局部浸润麻醉；②用1号无损伤缝线“十字交叉”贯穿缝合内陷乳頭，将内陷乳头完全牵出皮肤表面约6～8mm；③让助手用弯钳将两对无损伤缝线用持续力量上提，术者左手尽量将乳房向乳头中央挤压，使乳头基底部充实，右手持钢丝钳及截制的钢丝一端，尖端锋犁，弯曲成90°，分别于9-3点，6-12点“十字交叉”，从乳头基底部（带部分乳腺组织）穿出，助手松开牵引线，以内陷乳头明显高出皮肤表面5～6mm为标准。如果内陷乳头没有突出皮肤表面则需重新置入或调整钢丝进入乳头基底部位置，调整两根钢丝双侧长度及埋置于乳头基底部的宽度，使其能将置入的10ml注射器尾端固定架套入两根钢丝内，并从固定架打孔伸出，分别截制后从原打孔穿出，调整乳头高低及偏斜，观察乳头血运良好后将钢丝固定在固定架上。固定架内，乳头表面填塞碘伏纱条，固定架基底部与皮肤接触处用凡士林纱布垫起，保护周围皮肤组织，外用棉垫适当包扎外固定。
　　1.4.3术后处理：术后固定架基底部用凡士林纱布垫起，以免因底座与皮肤压力太大引起皮肤溃烂。乳头在固定架内用碘伏纱条覆盖，外用敷料、绷带外固定，一周后可佩戴无钢圈胸罩，口服抗生素5d，持续牵引8～12周为宜。
　　2结果
　　本组56例102个内陷乳头术后均得到有效矫正，无1例出现乳头坏死；所有患者随访3～6个月，乳头形态、血运良好，感觉功能、勃起功能正常，患者均表示满意。典型病例见图1～3。
　　3讨论
　　乳头内陷是女性较常见的乳房畸形之一，特别是对未婚未孕女性，影响其择偶、夫妻生活及婚后哺乳等。乳头畸形患者，局部可出现湿疹、炎症、异味，可引起哺乳障碍，从心理到精神上都是一种痛苦的折磨，给本人和其家人生活带来诸多不便。如何将乳头内陷矫正的同时不损伤乳腺导管，使其既有美观外形，又能恢复正常功能，更主要的是术后乳头能正常哺乳是乳头内陷矫正的初衷，其矫正的意义大于手术本身。
　　乳头内陷分为原发性和继发性两种。原发性乳头内陷的主要原因：①乳头和乳晕的平滑肌发育不良：乳头有15～20个输乳管的开口，输乳管周围有平滑肌纤维，内陷的乳头被围绕输乳管和插入乳头真皮的肌纤维束向内牵拉，这些肌束的质地与输乳管有明显差别；②输乳管本身发育不全：发育不全的输乳管未能导管化表现为条索；③乳头下缺乏支撑组织的撑托，也是乳头内陷的原因。继发性乳头内陷的主要原因：通常继发于乳房的肿瘤、炎症、外伤或乳房术后瘢痕的牵拉，或由巨大乳房下垂等引起。而乳头内陷按其回缩的深度可分三度：Ⅰ度乳头轻度回缩，乳头基底有一个陷沟；Ⅱ度乳头中度回缩，乳头已陷入乳晕之内；Ⅲ度乳头重度回缩，折叠凹入，似手套倒翻样，是纤维组织收缩的结果。
　　至今，国内外已有数十种术式用来矫正乳头内陷但均不能满足理想术式的要求，存在着不同的缺陷，如术后易复发，瘢痕明显，影响哺乳功能，乳头感觉异常，外形不美观等。达到理想乳头内陷矫正需具备的以下5个要求：①操作简便；②乳头形态自然；③乳头血运无障碍勃起功能正常；④切口瘢痕不明显；⑤哺乳功能得到保留。
　　本次采用“钢丝十字交叉持续牵引”矫正乳头内陷，针对的是轻中度乳头内陷（Ⅱ度），即有乳头发育，但用手不能挤出，需靠负压吸引或持续牵引等方法才能使乳头突出来。其优势为：①无切口，更加符合微创原理；②术中助手和术者配合，巧妙的利用钢丝将内陷乳头拖出，通过持续牵引，使乳头基底部纤维组织增生，乳腺导管延长，改变乳头基底部结构，从而达到矫正内陷乳头的目的；③乳腺组织创伤小，未破坏切断乳腺导管，术后可进行哺乳，达到了理想乳头矫正的要求，这也是此手术的最大意义。经过随访观察，术后哺乳功能均良好，值得临床推广应用。
　　术中注意要点：①助手和术者的配合非常重要，特别是在进行钢丝十字穿插乳头基底部时，是手术成功与否的关键，需双方的良好配合；②术者左手对乳房的挤压度，右手持钳进钢丝的角度都是至关重要的，对初学者更是一种挑战，如果不成功要反复调试，直至调整到位，不能操之过急；③乳头的高低、偏斜与钢丝固定在固定架上的松紧关系密切，牵引力量不宜过大，术中需随时调整。术后观察乳头血运15～20min再行覆盖，必要时可于1～2周后进行再调整。