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摘要：目的：探讨经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的适应症、方法及疗效。
方法：2010年5月-2013年5月采用TURBT治疗膀胱肿瘤患者50例。
结果：50例均获得随访，随访一年，肿瘤复发10例，其中原位复发4例，异位复发6例，复发肿瘤细胞升级2例，其复发率与同期膀胱部分切除术相比差异不大。
结论：TURBT治疗膀胱肿瘤具有操作简单、创伤小、出血少、术后恢复快等优点，易于被患者接受。
关键词：膀胱肿瘤 癌 经尿道电切术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.072
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0049-01
湖南航天医院泌尿外科自2010年5月-2013年5月采用TURBT治疗膀胱肿瘤患者50例，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组50例，男32例，女18例，年龄40岁-80岁，平均62.5岁。单发肿瘤38例，多发肿瘤12例。肿瘤最大2*2*2.5cm，最小0.3*0.2*0.5cm；乳头状浅表47例，其中带蒂5例，广基浸润性肿瘤3例（患者及家人拒绝开放手术或根治性手术）；肿瘤分布于膀胱侧壁33例，顶前部8例，颈部4例，膀胱三角5例。术后病检：移行细胞乳头状瘤8例，术后行即刻灌注化疗，G1-G2移行细胞癌42例，术后定期膀胱灌注化疗，化疗药物采用吡柔比星。
1.2 手术方法。采用腰麻或硬膜外麻，取膀胱截石位。选用德国进口电切镜，带有粗管腔（24-27F）镜鞘，环状切割电极，配有大视野的光学可视系统。设置电切功率为160W，电凝功率为60-80W。用20%甘露醇液做膀胱灌洗液。经尿道置入镜鞘及电切镜，膀胱适度充盈，观察膀胱内肿瘤生长的部位、数目、大小、浸润深度、是否带蒂及肿瘤与输尿管开口的关系，了解膀胱内是否有结石和憩室，前列腺是否有增生（男病人）；对于直径小于2cm的带蒂肿瘤可将肿瘤顺行切碎，最后连蒂一并剜除；对于广基无蒂的、较大肿瘤，应从肿瘤一侧开始逐刀切，较快的找到基底部，凝固其滋养血管，完全切除肿瘤及肿瘤基底周围1-2cm膀胱壁组织，深达浅肌层，电灼基底创面止血，烧灼可能残留的肿瘤细胞，用灌洗器冲洗出切除组织送病检，术后常规留置导尿管3-5天。
2 结果
本组膀胱肿瘤切除率100%。TURBT并发闭孔神经反射12例，术后继发膀胱血肿1例（予膀胱血肿清除、再次电凝止血），并发膀胱穿孔0例；术后随访，肿瘤复发10例，复发率20%，原位复发4例，异位复发6例，二次肿瘤复发肿瘤细胞升级2例，50例患者均健在，10例复发患者均行二次电切，暂无3次复发患者。
3 讨论
TURBT的适应症为病理G1、G2、临床Ta期非浸润性乳头状肿瘤及T1、T2期浅表非浸润性移行细胞癌。对单发带蒂、基底局限、肿瘤较小浅表肿瘤应作首选，对有蒂且基底浸润不深的较大肿瘤及小的多发肿瘤、浅表肿瘤可作次选；对于有些患者及家人拒绝全切，年纪较大、体质较差全切手术风险大等患者，可行姑息性电切；肿瘤较大（大于3cm）侵犯肌层、分化不好G3的或浸润膀胱深肌层以外（T3期以上）的移行细胞癌、鳞癌、腺癌，均较容易发生膀胱壁内血管、淋巴管浸润或转移，宜行膀胱全切。
据有关膀胱肿瘤复发的资料分析，TURBT或膀胱部分切除术后不进一步治疗，约70%的会复发，且30%的浅表性膀胱肿瘤在复发时分期分级会升高。膀胱肿瘤复发分三种情况：①新生肿瘤；②手术种植；③手术不彻底，遗留肿瘤。为防止肿瘤种植，术后可用蒸馏水冲洗，或即刻灌注化疗。膀胱肿瘤高复发率与多灶性、隐匿性和尿中致癌物长期刺激有关。部分学者对比行TURBT和膀胱部分切除术的患者的术后复发情况，发现二者大体相近，因而认为TURBT能达到膀胱部分切的疗效，而且术后无发生腹部种植转移的危险。
TURBT应注意以下几点：①对于较大的肿瘤（直径大于2cm），基地不易暴露，电切容易出血，应从肿瘤一侧开始切，较快的找到肿瘤基底部，凝固其滋养血管，完全切除肿瘤及肿瘤基地周围1-2cm膀胱壁组织，深达浅肌层，避免在肿瘤表面过多的切割而造成过多的出血；②对于多发肿瘤，应从小到大逐个切除，避免切大肿瘤时出血多而将小肿瘤遗漏；③对于浸润性较广较深的肿瘤，应在切尽的基础上掌握切割深度，防止膀胱穿孔；④前壁肿瘤不易接近，可在膀胱不完全充盈状态下由助手在下腹加压，使肿瘤靠近电切环；⑤对于膀胱侧壁肿瘤，尤其在侧下方的肿瘤，易出现闭孔神经反射，出现大腿剧烈内收，切割时可限制膀胱的充盈，适当降低电切功率，并掌握好时机，点踏开关要迅速，防止切割电极带有高频电流穿入膀胱外组织，造成膀胱穿孔及膀胱外损伤等严重后果；⑥对于输尿管口肿瘤，切割时尽量不要使用电凝，以免术后局部形成瘢痕，引起输尿管口狭窄；⑦肿瘤切除后，在其基底部及周围1-2cm范围要适当电凝，以便彻底止血和烧灼可能残留的肿瘤细胞；⑧出现膀胱穿孔的病人，视穿孔大小，术后留置导尿管1到2周，并待穿孔愈合后再行膀胱灌注化疗。
本组50例治疗结果表明，TURBT术后复发率与膀胱肿瘤部分切除术后复发率无明显差别，且操作简单安全、损伤小、出血少，术后恢复快、并发症少、费用低等优点，可以保留良好的膀胱功能，提高患者的生活质量，易于被患者接受，值得广泛推广。
参考文献
[1] 那彦群主编.泌尿外科内腔镜.郑州：河南科学技术出版社，2003.1：98
[2] 吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004.9：74
[3] 杨德安，李慎勤，王洪伟等.TURBT和膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的比较和选择.临床泌尿外科杂志，1993，8（1）：27-28
[4] 闵志廉主译.泌尿外科手术学.人民卫生出版社，2007.8（1）：616-617
方法：2010年5月-2013年5月采用TURBT治疗膀胱肿瘤患者50例。
结果：50例均获得随访，随访一年，肿瘤复发10例，其中原位复发4例，异位复发6例，复发肿瘤细胞升级2例，其复发率与同期膀胱部分切除术相比差异不大。
结论：TURBT治疗膀胱肿瘤具有操作简单、创伤小、出血少、术后恢复快等优点，易于被患者接受。
关键词：膀胱肿瘤 癌 经尿道电切术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.072
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0049-01
湖南航天医院泌尿外科自2010年5月-2013年5月采用TURBT治疗膀胱肿瘤患者50例，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组50例，男32例，女18例，年龄40岁-80岁，平均62.5岁。单发肿瘤38例，多发肿瘤12例。肿瘤最大2*2*2.5cm，最小0.3*0.2*0.5cm；乳头状浅表47例，其中带蒂5例，广基浸润性肿瘤3例（患者及家人拒绝开放手术或根治性手术）；肿瘤分布于膀胱侧壁33例，顶前部8例，颈部4例，膀胱三角5例。术后病检：移行细胞乳头状瘤8例，术后行即刻灌注化疗，G1-G2移行细胞癌42例，术后定期膀胱灌注化疗，化疗药物采用吡柔比星。
1.2 手术方法。采用腰麻或硬膜外麻，取膀胱截石位。选用德国进口电切镜，带有粗管腔（24-27F）镜鞘，环状切割电极，配有大视野的光学可视系统。设置电切功率为160W，电凝功率为60-80W。用20%甘露醇液做膀胱灌洗液。经尿道置入镜鞘及电切镜，膀胱适度充盈，观察膀胱内肿瘤生长的部位、数目、大小、浸润深度、是否带蒂及肿瘤与输尿管开口的关系，了解膀胱内是否有结石和憩室，前列腺是否有增生（男病人）；对于直径小于2cm的带蒂肿瘤可将肿瘤顺行切碎，最后连蒂一并剜除；对于广基无蒂的、较大肿瘤，应从肿瘤一侧开始逐刀切，较快的找到基底部，凝固其滋养血管，完全切除肿瘤及肿瘤基底周围1-2cm膀胱壁组织，深达浅肌层，电灼基底创面止血，烧灼可能残留的肿瘤细胞，用灌洗器冲洗出切除组织送病检，术后常规留置导尿管3-5天。
2 结果
本组膀胱肿瘤切除率100%。TURBT并发闭孔神经反射12例，术后继发膀胱血肿1例（予膀胱血肿清除、再次电凝止血），并发膀胱穿孔0例；术后随访，肿瘤复发10例，复发率20%，原位复发4例，异位复发6例，二次肿瘤复发肿瘤细胞升级2例，50例患者均健在，10例复发患者均行二次电切，暂无3次复发患者。
3 讨论
TURBT的适应症为病理G1、G2、临床Ta期非浸润性乳头状肿瘤及T1、T2期浅表非浸润性移行细胞癌。对单发带蒂、基底局限、肿瘤较小浅表肿瘤应作首选，对有蒂且基底浸润不深的较大肿瘤及小的多发肿瘤、浅表肿瘤可作次选；对于有些患者及家人拒绝全切，年纪较大、体质较差全切手术风险大等患者，可行姑息性电切；肿瘤较大（大于3cm）侵犯肌层、分化不好G3的或浸润膀胱深肌层以外（T3期以上）的移行细胞癌、鳞癌、腺癌，均较容易发生膀胱壁内血管、淋巴管浸润或转移，宜行膀胱全切。
据有关膀胱肿瘤复发的资料分析，TURBT或膀胱部分切除术后不进一步治疗，约70%的会复发，且30%的浅表性膀胱肿瘤在复发时分期分级会升高。膀胱肿瘤复发分三种情况：①新生肿瘤；②手术种植；③手术不彻底，遗留肿瘤。为防止肿瘤种植，术后可用蒸馏水冲洗，或即刻灌注化疗。膀胱肿瘤高复发率与多灶性、隐匿性和尿中致癌物长期刺激有关。部分学者对比行TURBT和膀胱部分切除术的患者的术后复发情况，发现二者大体相近，因而认为TURBT能达到膀胱部分切的疗效，而且术后无发生腹部种植转移的危险。
TURBT应注意以下几点：①对于较大的肿瘤（直径大于2cm），基地不易暴露，电切容易出血，应从肿瘤一侧开始切，较快的找到肿瘤基底部，凝固其滋养血管，完全切除肿瘤及肿瘤基地周围1-2cm膀胱壁组织，深达浅肌层，避免在肿瘤表面过多的切割而造成过多的出血；②对于多发肿瘤，应从小到大逐个切除，避免切大肿瘤时出血多而将小肿瘤遗漏；③对于浸润性较广较深的肿瘤，应在切尽的基础上掌握切割深度，防止膀胱穿孔；④前壁肿瘤不易接近，可在膀胱不完全充盈状态下由助手在下腹加压，使肿瘤靠近电切环；⑤对于膀胱侧壁肿瘤，尤其在侧下方的肿瘤，易出现闭孔神经反射，出现大腿剧烈内收，切割时可限制膀胱的充盈，适当降低电切功率，并掌握好时机，点踏开关要迅速，防止切割电极带有高频电流穿入膀胱外组织，造成膀胱穿孔及膀胱外损伤等严重后果；⑥对于输尿管口肿瘤，切割时尽量不要使用电凝，以免术后局部形成瘢痕，引起输尿管口狭窄；⑦肿瘤切除后，在其基底部及周围1-2cm范围要适当电凝，以便彻底止血和烧灼可能残留的肿瘤细胞；⑧出现膀胱穿孔的病人，视穿孔大小，术后留置导尿管1到2周，并待穿孔愈合后再行膀胱灌注化疗。
本组50例治疗结果表明，TURBT术后复发率与膀胱肿瘤部分切除术后复发率无明显差别，且操作简单安全、损伤小、出血少，术后恢复快、并发症少、费用低等优点，可以保留良好的膀胱功能，提高患者的生活质量，易于被患者接受，值得广泛推广。
参考文献
[1] 那彦群主编.泌尿外科内腔镜.郑州：河南科学技术出版社，2003.1：98
[2] 吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004.9：74
[3] 杨德安，李慎勤，王洪伟等.TURBT和膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的比较和选择.临床泌尿外科杂志，1993，8（1）：27-28
[4] 闵志廉主译.泌尿外科手术学.人民卫生出版社，2007.8（1）：616-617