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【摘要】 目的：探讨高频超声组织谐波技术及多普勒血流成像技术在四肢深度电烧伤诊疗中的应用价值。方法：2008年12月-2010年8月笔者对本科收治的15例四肢深度电烧伤患者手术前后使用超声组织谐波成像技术及多普勒血流成像技术进行全面检查，观察软组织损伤情况及范围，测量血流相关参数，判断血管损伤程度。结果：共检测患肢28条，上肢19条，下肢9条。组织谐波技术所得到的声像图能准确显示软组织受损程度及范围，判断肌组织坏死情况。彩色多普勒及频谱多普勒技术能对血管受损情况做出准确判断，检测出7例血栓形成病例。术前超声检查结果与手术中所见一致。术后超声检查可以动态追踪软组织恢复情况并检测血管内血流动力学参数，并据此评估疗效。结论：高频超声组织谐波技术及多普勒血流成像技术应用于重度电烧伤患肢可在手术前后实时、形象、直观地显示组织、血管损伤的形态学及功能学变化，具有很高的临床应用价值。
【关键词】 超声； 电烧伤； 组织谐波； 彩色多普勒； 频谱多普勒
电力工业的迅猛发展及用电范围的迅速拓宽虽然为生产生活带来了极大的便利，但是种种原因导致的管理或使用不当，又会引起严重的电烧伤。电烧伤是一种特殊类型的烧伤，约占烧伤患者总数的3%～10%。III度电烧伤是其中程度较为严重的一种烧伤，常见于接触高压电设备的电力人员中，由于电接触时间、电流强度、电流性质、和电流径路等因素的不同，临床上深度电烧伤患者在神经、血管、肌腱、肌肉、骨骼损伤程度和方式上也各不相同[1]。目前，临床对四肢深度电烧伤的创面常采用血管移植及带血管蒂组织瓣移植的方式来恢复组织血供，同时修复创面。因此，在创面修复手术前后外科医师需要了解患肢组织的烧伤深度、累及范围、血管质量及移植组织瓣是否成活等信息。
近年来，组织谐波成像、彩色多普勒血流成像、多普勒频谱成像等一系列超声新技术的出现为临床医师提供了一种准确获取前述信息的手段[1]。上海市电力医院烧伤科从2008年2月开始采用这一无创性检测方法对临床收治的深度电烧伤患者进行手术前后检查，本文即探讨笔者应用超声成像新技术在四肢深度电烧伤患者诊疗中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年12月-2010年8月笔者所在科临床收治的III度四肢电烧伤患者共15例，皆为男性，致伤电压380～10万V，平均年龄（31.6±12.8）岁，烧伤总面积范围1.8%～20.0%。共检测患肢28条，其中上肢19条，下肢9条。患者接受手术方案：减张手术3例，清创术15例，截肢6例，组织瓣移植15例。
1.2 检查设备 ALOKA公司α-10型超声检查仪，配备5～12 MHz变频线阵探头，肌肉软组织检查时选用二维组织谐波成像设置，血管检查时选择彩色多普勒及频谱多普勒优化设置，声功率、动态范围、增益、增益补偿、焦点数量及位置等根据患者情况进行个体化调节，以求获得最佳声像图。
1.3 检测时间 （1） 烧伤后3 d内行术前超声检测；（2）术后复查时间点：减张术后2～3 d、1周、2周；清创、截肢（骨）术后1 周、2 周、1个月、3个月；组织瓣移植术后2周、1个月、3个月。
1.4 检测方式 （1）超声检查由一名高年资超声医师全程负责，并由临床医师陪同检查，讨论病情；（2）检查部位：包括创面处（截肢术后除外）、近心端5 cm处、近心端10 cm处；（3）检查内容：观察软组织损伤程度和范围，肌组织是否存在坏死、水肿，并明确范围、肌腱损伤情况、受累血管血流及管壁受损情况，测量流速-时间曲线，并记录血流峰速PSV值，观察波形是否有异常改变。
2 结果
2.1 术前超声检测 （1）组织水肿：声像图表现主要为组织回声普遍增强、与健侧相比组织厚度增加、严重水肿时在皮肤与皮下软组织之间出现不规则的弱回声条带；电烧伤的特殊点在于其软组织损伤通常呈跳跃性、节段性或夹心状改变，超声检查能够很好的反映出来（图1），本次15例患者在术前超声检查时都非常准确地确定了软组织损伤范围，并在手术时得到了证实；（2）肌肉坏死：其主要声像图表现包括肌纤维纹理消失、肌组织内回声强弱不一、严重时肌层间界线消失相互融合（图1）；（3）肌腱损伤：15例患者术前超声检查都未发现肌腱断裂，有3例患者5个肢体发现局部肌腱的肿胀、轻度增厚、回声降低，但肌腱内线状回声尚存、连续性好，此3例在手术时发现肌腱腱膜水肿，但血供尚可，因此予以保留；（4）血管损伤：有7例患者烧伤局部检测到血管内血栓形成，声像图表现为血管内径扩张、管腔内充斥低弱回声团块、彩色及频谱多普勒无法测得血流信号，11例患者烧伤局部血管出现不同程度的损伤，声像图表现为内中膜增厚、水肿、内膜面表面毛糙，部分患者的血流PSV值减低，流速-时间曲线呈单相波或二相波改变（图2）。
图1 肌肉组织损伤坏死之超声图表现
图2 电击伤后血管血流变化及血管壁顺应性改变之超声表现
2.2 术后超声检查 （1）减张术后超声检查：2～3 d开始软组织肿胀程度既有明显改善，1周后软组织回声强度有明显下降，证明组织水肿情况得到改善，2周后皮下水肿情况基本消失。（2）清创、截肢术后超声检查：术后第2周开始的超声随访检查即可发现四肢软组织肿胀明显减轻，组织厚度及回声强度逐步恢复正常，坏死肌肉被清除、肌组织内肌纤维纹理显示清晰、肌层间界限明确，邻近血管内膜增厚情况减轻、血流PSV值有逐步恢复趋势，但血管壁弹性恢复较慢，内中膜毛糙程度无明显改善趋势。（3）组织瓣移植术后超声检查：15例患者都接受了组织瓣移植手术，都获得了成功，连续3次的超声随访发现患者组织瓣内肌组织纹理清晰，供血血管管腔透声好，血流动力学参数都位于正常范围。全部超声检查的汇总结果参见表1。
3 讨论
四肢是电烧伤最易累及的部位，国内外不同文献报道，手腕部作为电流入口的病例占了所有电烧伤病例的80%以上[2-3]，而下肢则较多成为电流出口。以往临床多以创面外观、触诊情况、肢体末梢循环等来判断软组织和血管损伤程度。由于电烧伤具有特殊的夹心、节段、跳跃特点，患者在体表损害较轻的时候往往深部组织损伤可能已经很严重，并且宏观上坏死组织的分界线出现较慢，因此，依靠临床征象及医师经验判断不可避免地存在主观盲目性。医学超声技术的发展为临床医师提供了一种无创、实时检查电烧伤患者软组织和血管情况的影像学方法，既往文献也报道了超声观测电烧伤患者手术前后血管损伤和恢复情况的价值，取得了很大的临床效益[4-6]。 组织谐波成像是一种超声成像新方法，该技术相比普通基波二维成像能减少不必要的声反射、散射、旁瓣等干扰造成的伪像，改善声像图质量，提高诊断的准确性。本文中，笔者对15例患者在术前应用该技术进行的超声检查都获得了质量很高的声像图，对于软组织受损情况、受累范围也做出了准确的判断，并得到了手术的印证。同时笔者还发现声像图上肌纤维纹理的消失是判断肌肉坏死的一个敏感标准，进一步还需要较大样本量的前瞻性临床研究来证实该结论。
多普勒血流成像技术用于电烧伤患者血管损伤情况的评估是一项比较成熟的临床应用，既往也有一些文献进行了相关的研究，本次研究的结论也与既往文献报道的结果是一致的。同时笔者也发现在二维组织谐波成像的基础上结合彩色多普勒血流成像能够对血管壁和血管腔的情况进行更为精确的检测，因为组织谐波技术能够在声像图上最大限度地减少血管腔内混响伪像的出现，同时增强了内中膜显示的分辨率，因此提高了检测的敏感性和准确性。
频谱多普勒应用是一种定量检测血流动力学的方法，一般来说，四肢血管内血流的流速-时间曲线应该是三相波型，这也是一个血管壁弹性良好的间接指标，根据15例重度电烧伤患者的观测结果，笔者发现血管严重受损时，二维声像图上出现内中膜水肿、表面粗糙的表现，而且在流速-时间曲线上会出现典型的单相波型，并且流速相应降低，手术时发现此类血管的弹性往往很差，保留的意义不大，因这些病例均无可导致血管病变之疾病，故考虑其机理可能是电击伤致血管壁严重受损，弹力层纤维不可逆性断裂，由此造成血管壁的弹性下降、管腔容受性降低。
在减张、清创、截肢及组织瓣移植术后应用上述超声检查手段对患肢进行检查同样可以对组织（图3）及血管的恢复情况进行全面评估，从而判断手术效果，其声像图上的异常改变与术前检查是一致的。
综上所述，超声作为一种无创性检测技术，对于重度电烧伤患肢可在手术前后实时、形象、直观地显示组织、血管损伤的形态学及功能学变化，该方法操作简便、快捷、无放射性， 受检者无痛苦且经济实用，重复性好， 因此，具有较高的临床应用价值和较好的临床应用前景。
参考文献
[1] 王雪，罗家旭，张艳，等.电烧伤病人临床流行病学分析[J].中外医疗，2010，13（24）：52-54.
[2] 宋立为，李晓亮，苏庆.医用超声技术在临床的应用[J].医疗卫生装备，2009，4（8）：92-93.
[3] Butler E D，Gant T D.Electrical injuries， with special reference to the upper extremities， A review of 182 cases[J].Am J Surg，1977，29（134）：95-101.
[4] 陈越秀，徐颖，郭振荣，等.超声检测技术在深度电烧伤诊断中的应用[J].中华烧伤杂志，2003，13（19）：38-41.
[5] 陈越秀，徐颖，胡晓娟，等.高分辨率二维超声在深度电烧伤的应用价值[J].中国超声医学杂志，2002，7（6）：69-71.
[6] 陈莉，夏晓辉，胡杨柳，等.高频超声在腕部电烧伤皮瓣移植手术前后的应用[J].实用临床医学，2007，4（32）：93-96.
（收稿日期：2012-09-21） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 超声； 电烧伤； 组织谐波； 彩色多普勒； 频谱多普勒
电力工业的迅猛发展及用电范围的迅速拓宽虽然为生产生活带来了极大的便利，但是种种原因导致的管理或使用不当，又会引起严重的电烧伤。电烧伤是一种特殊类型的烧伤，约占烧伤患者总数的3%～10%。III度电烧伤是其中程度较为严重的一种烧伤，常见于接触高压电设备的电力人员中，由于电接触时间、电流强度、电流性质、和电流径路等因素的不同，临床上深度电烧伤患者在神经、血管、肌腱、肌肉、骨骼损伤程度和方式上也各不相同[1]。目前，临床对四肢深度电烧伤的创面常采用血管移植及带血管蒂组织瓣移植的方式来恢复组织血供，同时修复创面。因此，在创面修复手术前后外科医师需要了解患肢组织的烧伤深度、累及范围、血管质量及移植组织瓣是否成活等信息。
近年来，组织谐波成像、彩色多普勒血流成像、多普勒频谱成像等一系列超声新技术的出现为临床医师提供了一种准确获取前述信息的手段[1]。上海市电力医院烧伤科从2008年2月开始采用这一无创性检测方法对临床收治的深度电烧伤患者进行手术前后检查，本文即探讨笔者应用超声成像新技术在四肢深度电烧伤患者诊疗中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年12月-2010年8月笔者所在科临床收治的III度四肢电烧伤患者共15例，皆为男性，致伤电压380～10万V，平均年龄（31.6±12.8）岁，烧伤总面积范围1.8%～20.0%。共检测患肢28条，其中上肢19条，下肢9条。患者接受手术方案：减张手术3例，清创术15例，截肢6例，组织瓣移植15例。
1.2 检查设备 ALOKA公司α-10型超声检查仪，配备5～12 MHz变频线阵探头，肌肉软组织检查时选用二维组织谐波成像设置，血管检查时选择彩色多普勒及频谱多普勒优化设置，声功率、动态范围、增益、增益补偿、焦点数量及位置等根据患者情况进行个体化调节，以求获得最佳声像图。
1.3 检测时间 （1） 烧伤后3 d内行术前超声检测；（2）术后复查时间点：减张术后2～3 d、1周、2周；清创、截肢（骨）术后1 周、2 周、1个月、3个月；组织瓣移植术后2周、1个月、3个月。
1.4 检测方式 （1）超声检查由一名高年资超声医师全程负责，并由临床医师陪同检查，讨论病情；（2）检查部位：包括创面处（截肢术后除外）、近心端5 cm处、近心端10 cm处；（3）检查内容：观察软组织损伤程度和范围，肌组织是否存在坏死、水肿，并明确范围、肌腱损伤情况、受累血管血流及管壁受损情况，测量流速-时间曲线，并记录血流峰速PSV值，观察波形是否有异常改变。
2 结果
2.1 术前超声检测 （1）组织水肿：声像图表现主要为组织回声普遍增强、与健侧相比组织厚度增加、严重水肿时在皮肤与皮下软组织之间出现不规则的弱回声条带；电烧伤的特殊点在于其软组织损伤通常呈跳跃性、节段性或夹心状改变，超声检查能够很好的反映出来（图1），本次15例患者在术前超声检查时都非常准确地确定了软组织损伤范围，并在手术时得到了证实；（2）肌肉坏死：其主要声像图表现包括肌纤维纹理消失、肌组织内回声强弱不一、严重时肌层间界线消失相互融合（图1）；（3）肌腱损伤：15例患者术前超声检查都未发现肌腱断裂，有3例患者5个肢体发现局部肌腱的肿胀、轻度增厚、回声降低，但肌腱内线状回声尚存、连续性好，此3例在手术时发现肌腱腱膜水肿，但血供尚可，因此予以保留；（4）血管损伤：有7例患者烧伤局部检测到血管内血栓形成，声像图表现为血管内径扩张、管腔内充斥低弱回声团块、彩色及频谱多普勒无法测得血流信号，11例患者烧伤局部血管出现不同程度的损伤，声像图表现为内中膜增厚、水肿、内膜面表面毛糙，部分患者的血流PSV值减低，流速-时间曲线呈单相波或二相波改变（图2）。
图1 肌肉组织损伤坏死之超声图表现
图2 电击伤后血管血流变化及血管壁顺应性改变之超声表现
2.2 术后超声检查 （1）减张术后超声检查：2～3 d开始软组织肿胀程度既有明显改善，1周后软组织回声强度有明显下降，证明组织水肿情况得到改善，2周后皮下水肿情况基本消失。（2）清创、截肢术后超声检查：术后第2周开始的超声随访检查即可发现四肢软组织肿胀明显减轻，组织厚度及回声强度逐步恢复正常，坏死肌肉被清除、肌组织内肌纤维纹理显示清晰、肌层间界限明确，邻近血管内膜增厚情况减轻、血流PSV值有逐步恢复趋势，但血管壁弹性恢复较慢，内中膜毛糙程度无明显改善趋势。（3）组织瓣移植术后超声检查：15例患者都接受了组织瓣移植手术，都获得了成功，连续3次的超声随访发现患者组织瓣内肌组织纹理清晰，供血血管管腔透声好，血流动力学参数都位于正常范围。全部超声检查的汇总结果参见表1。
3 讨论
四肢是电烧伤最易累及的部位，国内外不同文献报道，手腕部作为电流入口的病例占了所有电烧伤病例的80%以上[2-3]，而下肢则较多成为电流出口。以往临床多以创面外观、触诊情况、肢体末梢循环等来判断软组织和血管损伤程度。由于电烧伤具有特殊的夹心、节段、跳跃特点，患者在体表损害较轻的时候往往深部组织损伤可能已经很严重，并且宏观上坏死组织的分界线出现较慢，因此，依靠临床征象及医师经验判断不可避免地存在主观盲目性。医学超声技术的发展为临床医师提供了一种无创、实时检查电烧伤患者软组织和血管情况的影像学方法，既往文献也报道了超声观测电烧伤患者手术前后血管损伤和恢复情况的价值，取得了很大的临床效益[4-6]。 组织谐波成像是一种超声成像新方法，该技术相比普通基波二维成像能减少不必要的声反射、散射、旁瓣等干扰造成的伪像，改善声像图质量，提高诊断的准确性。本文中，笔者对15例患者在术前应用该技术进行的超声检查都获得了质量很高的声像图，对于软组织受损情况、受累范围也做出了准确的判断，并得到了手术的印证。同时笔者还发现声像图上肌纤维纹理的消失是判断肌肉坏死的一个敏感标准，进一步还需要较大样本量的前瞻性临床研究来证实该结论。
多普勒血流成像技术用于电烧伤患者血管损伤情况的评估是一项比较成熟的临床应用，既往也有一些文献进行了相关的研究，本次研究的结论也与既往文献报道的结果是一致的。同时笔者也发现在二维组织谐波成像的基础上结合彩色多普勒血流成像能够对血管壁和血管腔的情况进行更为精确的检测，因为组织谐波技术能够在声像图上最大限度地减少血管腔内混响伪像的出现，同时增强了内中膜显示的分辨率，因此提高了检测的敏感性和准确性。
频谱多普勒应用是一种定量检测血流动力学的方法，一般来说，四肢血管内血流的流速-时间曲线应该是三相波型，这也是一个血管壁弹性良好的间接指标，根据15例重度电烧伤患者的观测结果，笔者发现血管严重受损时，二维声像图上出现内中膜水肿、表面粗糙的表现，而且在流速-时间曲线上会出现典型的单相波型，并且流速相应降低，手术时发现此类血管的弹性往往很差，保留的意义不大，因这些病例均无可导致血管病变之疾病，故考虑其机理可能是电击伤致血管壁严重受损，弹力层纤维不可逆性断裂，由此造成血管壁的弹性下降、管腔容受性降低。
在减张、清创、截肢及组织瓣移植术后应用上述超声检查手段对患肢进行检查同样可以对组织（图3）及血管的恢复情况进行全面评估，从而判断手术效果，其声像图上的异常改变与术前检查是一致的。
综上所述，超声作为一种无创性检测技术，对于重度电烧伤患肢可在手术前后实时、形象、直观地显示组织、血管损伤的形态学及功能学变化，该方法操作简便、快捷、无放射性， 受检者无痛苦且经济实用，重复性好， 因此，具有较高的临床应用价值和较好的临床应用前景。
参考文献
[1] 王雪，罗家旭，张艳，等.电烧伤病人临床流行病学分析[J].中外医疗，2010，13（24）：52-54.
[2] 宋立为，李晓亮，苏庆.医用超声技术在临床的应用[J].医疗卫生装备，2009，4（8）：92-93.
[3] Butler E D，Gant T D.Electrical injuries， with special reference to the upper extremities， A review of 182 cases[J].Am J Surg，1977，29（134）：95-101.
[4] 陈越秀，徐颖，郭振荣，等.超声检测技术在深度电烧伤诊断中的应用[J].中华烧伤杂志，2003，13（19）：38-41.
[5] 陈越秀，徐颖，胡晓娟，等.高分辨率二维超声在深度电烧伤的应用价值[J].中国超声医学杂志，2002，7（6）：69-71.
[6] 陈莉，夏晓辉，胡杨柳，等.高频超声在腕部电烧伤皮瓣移植手术前后的应用[J].实用临床医学，2007，4（32）：93-96.
（收稿日期：2012-09-21） （本文编辑：连胜利）