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【摘要】目的：探讨钉棒系统内固定对胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法：对本院2009年12月-2011年2月31例胸腰椎爆裂性骨折患者的进行钉棒系统内固定治疗，对其临床疗效进行观察。结果：所有患者均获得随访，椎体平均高度从术前的前缘33.5%恢复到术后的前缘93.5%.，从术前的后缘78.5%恢复到术后的前缘98.5%.，术前术后具有显著性差异（P<0.01）。脊髓神经功能有明显的改善，根据ASIA分级除A级2例无改善外，其余均有2级以上的神经功能恢复。结论：钉棒系统内固定对胸腰椎爆裂性骨折患者具有恢复生理曲度和椎管减压的作用。
【关键词】胸腰椎爆裂性骨折；钉棒系统；疗效
爆裂性骨折是一种常见的临床后果严重的创伤性骨折，进而导致局部疼痛和功能性骨折，随着交通技术的不断发展，胸腰椎爆裂性骨折的人数越来越多，造成的损伤程度也越来越严重，笔者通过对本院2009年12月-2011年2月31例胸腰椎爆裂性骨折患者的进行钉棒系统内固定治疗，对其临床疗效进行观察，取得较为理想的疗效，具体汇报如下：
1临床资料和方法
1.1一般资料本院2009年12月-2011年2月30例，其中男性18例，女性13例，年龄24-52岁，平均年龄为38岁，伤后至术前3h-24h，其中车祸11例，高空坠落15例，跌伤4例。胸椎12例，腰椎19例，存在神经功能损伤症状14例，其余无神经功能损伤症状，完全性截瘫7例，其余24例为不完全性损伤。
1.2影像学资料31例患者影像学检查均体现胸腰椎的新鲜骨折，X片提示31例患者均有不同成素的椎体压缩变窄，（1/2-2/3），CT提示10例骨折碎骨嵌入椎管，脊髓受压。15例骨折碎骨突入椎管硬膜囊受压迫，5例骨折块未嵌入椎管。
1.3手术方法手术采用局部麻醉或者连续硬膜外麻醉，患者使用俯卧位，确定手术的部位，常规消毒后铺巾，以受伤的椎体为中心做一长为2厘米的切口，逐步显露受伤椎体上下一个棘突和锥板、关节和横突。根据Weinstein定位椎体的方法，在腰椎腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴线交点,在胸椎为紧靠上位椎体下关节突，从伤椎关节中点外上方3毫米处，用开口锥做一切口达到1厘米深，利用弓根探子医师凭手中感觉稍微做旋转的动作，缓慢平稳地顺着椎弓管道进入椎体，在矢状角位保持0°，横切面角保持在5°~15°，与此同时操作者利用克氏针钝头探测，以保证孔在椎弓根四周的骨壁的中间，防止孔进入椎管之内。通过X光线明确之后进一步置入椎弓根螺丝钉，然后利用 钉棒系统进行内固定。医师根据X线、CT及MRI等影像学检查结果以及症状体征，部分患者同时进行椎管减压术或脊髓探查。安装连接杆，将手术台的位置调整好以配合手术，利用机械的手段对脊柱进行复位，同时操作者根据需要撑开连接杆，将固定装置的螺母旋紧，再将横连杆安装好。为患者实行爆裂性骨折的常规的小关节和横突间植骨。伤口采用负压吸引或小烟卷引流48小时，在引流条的上、下各缝1针固定，术后嘱患者卧床4-6周，为患者防止导尿管，每日冲洗导尿管2-3次，拔除导尿管之前为患者进行膀胱训练，卧床2W后进行腰背肌的功能锻炼，截瘫患者要卧床60天后缓慢进行功能锻炼，无截瘫患者，卧床2W后可下床适当锻炼。12个月后可根据拔除内固定。
1.4统计学处理采用SPSS16.0对所得数据进行统计分析，组间显著性比较采用T检验；计数资料以百分率表示，组间显著性比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
所有患者均获得随访，椎体平均高度从术前的前缘33.5%恢复到术后的前缘93.5%.，从术前的后缘78.5%恢复到术后的前缘98.5%.，术前术后具有显著性差异（P<0.01）。脊髓神经功能有明显的改善，根据ASIA分级除A级2例无改善外，其余均有2级以上的神经功能恢复，根据Frankel评分法，A级代表无转变，C级代表好转，D、E级代表优良。总有效率为C级+D级+E级。本研究A级代表2例，C级10例，D级12例E级7例。总有效率93.55%，术前术后具有显著性差异（P<0.01）。
3讨论
3.1胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓神经原性损伤的应急阶段外伤的出血、水肿对脊髓造成了压迫等继发性伤害，为了减少这种继发性伤害采用手术进行减压和椎体复位，使残存的脊髓功能得到最大程度的保存。本研究的钉棒系统内固定术均在患者受伤24小时内进行，得到了令人满意的疗效。部分患者的手术恢复较为延迟的原因可能和手术造成中的血肿、疤痕有关。
3.2手术时间的选择在人体中胸腰椎是活动范围最大的椎体，也是损伤造成骨折最多发的部位，脊柱的稳定性主要是依靠中柱的完整性，一旦中柱受损，完整性受破坏，脊柱失去其原有的稳定性，胸腰椎爆裂性骨折使脊柱的前后、中柱破坏，屈曲分离损伤，损伤形成的碎骨压迫脊髓以及神经根，形成了明确的手术指征，运用钉-棒系统进行内固定，使脊柱的活动范围减少，巩固了脊柱的稳定性，有利于腰椎活动保留。
3.3钉-棒系统内固定的操作注意事项椎弓根的准确定位和锥弓根螺钉置入的正确性是钉-棒系统内固定操作的关键所在，这就要求操作者脊柱的解剖，在腰椎腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴线交点,在胸椎为紧靠上位椎体下关节突，从伤椎关节中点外上方3毫米处，用开口锥做一切口达到1厘米深，利用弓根探子医师凭手中感觉稍微做旋转的动作，缓慢平稳地顺着椎弓管道进入椎体，在矢状角位保持0°，横切面角保持在5°~15°，角度适中。在术中操作者要注意观察患者硬膜囊张力的情况，避免由于过度张开导致神经损伤的加重。
参考文献
[1]邹德威.胸腰椎脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨。中华外科杂志,1991.29:476
[2]邹德威.海涌.马华松.AF三维锥弓钉系统的研制及临床应用。中华外科杂志,1995.33:219
[3]Edwards CC. Levine AM.Early cod-sleeve stabilization of the injury thracic and lumbar spine.Orthop Coin(Novth Am).1986.17:121
[4]Halvorson TL,Kelly LA,Thomas KA et al.Effects ofbone mineral density on pedicle screw fixation.Spine,1994,19:2415~20
[5]Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoraclumbar spinal injuries [J]. Spine,1983,8(8):817-831.
[6]Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury [J]. Spinal Cord,1997,35(5):266-274.
[7]饶书成.脊柱外科手术学[M].2版.北京:人民出版社,1999:356.
[8]郭伟,王胜利.AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨肿瘤骨病,2005,4(3):146-147.
[9]阮狄克,沈根标,巫发祥.胸腰椎螺裂性骨折的后路器械复位固定[J].骨与关节损伤杂志,1999,14(1):17.
[10]David S. Bradford.脊柱[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2003:435-436.
【关键词】胸腰椎爆裂性骨折；钉棒系统；疗效
爆裂性骨折是一种常见的临床后果严重的创伤性骨折，进而导致局部疼痛和功能性骨折，随着交通技术的不断发展，胸腰椎爆裂性骨折的人数越来越多，造成的损伤程度也越来越严重，笔者通过对本院2009年12月-2011年2月31例胸腰椎爆裂性骨折患者的进行钉棒系统内固定治疗，对其临床疗效进行观察，取得较为理想的疗效，具体汇报如下：
1临床资料和方法
1.1一般资料本院2009年12月-2011年2月30例，其中男性18例，女性13例，年龄24-52岁，平均年龄为38岁，伤后至术前3h-24h，其中车祸11例，高空坠落15例，跌伤4例。胸椎12例，腰椎19例，存在神经功能损伤症状14例，其余无神经功能损伤症状，完全性截瘫7例，其余24例为不完全性损伤。
1.2影像学资料31例患者影像学检查均体现胸腰椎的新鲜骨折，X片提示31例患者均有不同成素的椎体压缩变窄，（1/2-2/3），CT提示10例骨折碎骨嵌入椎管，脊髓受压。15例骨折碎骨突入椎管硬膜囊受压迫，5例骨折块未嵌入椎管。
1.3手术方法手术采用局部麻醉或者连续硬膜外麻醉，患者使用俯卧位，确定手术的部位，常规消毒后铺巾，以受伤的椎体为中心做一长为2厘米的切口，逐步显露受伤椎体上下一个棘突和锥板、关节和横突。根据Weinstein定位椎体的方法，在腰椎腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴线交点,在胸椎为紧靠上位椎体下关节突，从伤椎关节中点外上方3毫米处，用开口锥做一切口达到1厘米深，利用弓根探子医师凭手中感觉稍微做旋转的动作，缓慢平稳地顺着椎弓管道进入椎体，在矢状角位保持0°，横切面角保持在5°~15°，与此同时操作者利用克氏针钝头探测，以保证孔在椎弓根四周的骨壁的中间，防止孔进入椎管之内。通过X光线明确之后进一步置入椎弓根螺丝钉，然后利用 钉棒系统进行内固定。医师根据X线、CT及MRI等影像学检查结果以及症状体征，部分患者同时进行椎管减压术或脊髓探查。安装连接杆，将手术台的位置调整好以配合手术，利用机械的手段对脊柱进行复位，同时操作者根据需要撑开连接杆，将固定装置的螺母旋紧，再将横连杆安装好。为患者实行爆裂性骨折的常规的小关节和横突间植骨。伤口采用负压吸引或小烟卷引流48小时，在引流条的上、下各缝1针固定，术后嘱患者卧床4-6周，为患者防止导尿管，每日冲洗导尿管2-3次，拔除导尿管之前为患者进行膀胱训练，卧床2W后进行腰背肌的功能锻炼，截瘫患者要卧床60天后缓慢进行功能锻炼，无截瘫患者，卧床2W后可下床适当锻炼。12个月后可根据拔除内固定。
1.4统计学处理采用SPSS16.0对所得数据进行统计分析，组间显著性比较采用T检验；计数资料以百分率表示，组间显著性比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
所有患者均获得随访，椎体平均高度从术前的前缘33.5%恢复到术后的前缘93.5%.，从术前的后缘78.5%恢复到术后的前缘98.5%.，术前术后具有显著性差异（P<0.01）。脊髓神经功能有明显的改善，根据ASIA分级除A级2例无改善外，其余均有2级以上的神经功能恢复，根据Frankel评分法，A级代表无转变，C级代表好转，D、E级代表优良。总有效率为C级+D级+E级。本研究A级代表2例，C级10例，D级12例E级7例。总有效率93.55%，术前术后具有显著性差异（P<0.01）。
3讨论
3.1胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓神经原性损伤的应急阶段外伤的出血、水肿对脊髓造成了压迫等继发性伤害，为了减少这种继发性伤害采用手术进行减压和椎体复位，使残存的脊髓功能得到最大程度的保存。本研究的钉棒系统内固定术均在患者受伤24小时内进行，得到了令人满意的疗效。部分患者的手术恢复较为延迟的原因可能和手术造成中的血肿、疤痕有关。
3.2手术时间的选择在人体中胸腰椎是活动范围最大的椎体，也是损伤造成骨折最多发的部位，脊柱的稳定性主要是依靠中柱的完整性，一旦中柱受损，完整性受破坏，脊柱失去其原有的稳定性，胸腰椎爆裂性骨折使脊柱的前后、中柱破坏，屈曲分离损伤，损伤形成的碎骨压迫脊髓以及神经根，形成了明确的手术指征，运用钉-棒系统进行内固定，使脊柱的活动范围减少，巩固了脊柱的稳定性，有利于腰椎活动保留。
3.3钉-棒系统内固定的操作注意事项椎弓根的准确定位和锥弓根螺钉置入的正确性是钉-棒系统内固定操作的关键所在，这就要求操作者脊柱的解剖，在腰椎腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴线交点,在胸椎为紧靠上位椎体下关节突，从伤椎关节中点外上方3毫米处，用开口锥做一切口达到1厘米深，利用弓根探子医师凭手中感觉稍微做旋转的动作，缓慢平稳地顺着椎弓管道进入椎体，在矢状角位保持0°，横切面角保持在5°~15°，角度适中。在术中操作者要注意观察患者硬膜囊张力的情况，避免由于过度张开导致神经损伤的加重。
参考文献
[1]邹德威.胸腰椎脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨。中华外科杂志,1991.29:476
[2]邹德威.海涌.马华松.AF三维锥弓钉系统的研制及临床应用。中华外科杂志,1995.33:219
[3]Edwards CC. Levine AM.Early cod-sleeve stabilization of the injury thracic and lumbar spine.Orthop Coin(Novth Am).1986.17:121
[4]Halvorson TL,Kelly LA,Thomas KA et al.Effects ofbone mineral density on pedicle screw fixation.Spine,1994,19:2415~20
[5]Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoraclumbar spinal injuries [J]. Spine,1983,8(8):817-831.
[6]Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury [J]. Spinal Cord,1997,35(5):266-274.
[7]饶书成.脊柱外科手术学[M].2版.北京:人民出版社,1999:356.
[8]郭伟,王胜利.AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨肿瘤骨病,2005,4(3):146-147.
[9]阮狄克,沈根标,巫发祥.胸腰椎螺裂性骨折的后路器械复位固定[J].骨与关节损伤杂志,1999,14(1):17.
[10]David S. Bradford.脊柱[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2003:435-436.