论文部分内容阅读
中图分类号：R714.22
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0129-02
【关键词】 疤痕子宫 子宫破裂 羊水栓塞
1 病例摘要
患者，女，32岁，因“双胎孕39周持续腹痛3+小时”于2007年3月20日急诊入院。
患者EDC：2006/6/16，LMP：2007/3/23，停经40+天确诊早孕，孕45天自觉早孕反应，孕8+月曾阴道少许出血，B超示：双胎，同时在乡镇医院观察治疗3天阴道出血停止（具体诊断治疗不详）。整个孕期未系统产前检查。入院前3+小时无明显诱因地出现下腹疼痛，呈持续性，无间隔，难忍受，但无阴道出血，遂急诊入院。自妊娠以来，精神，睡眠，食欲，大小便正常，体重增加超过一胎时妊娠。既往于2005年10月1日在本地医院因“臀位难产”行剖宫产术。术后7天正常出院，产后45天恶露干净后开始性生活，哺乳期未采取任何避孕措施。哺乳期月经周期正常。
入院查：T37℃，P100次/min，R20次/min，Bp140/90mmHg，一般情况差，急性面容，神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血或瘀斑，心肺未发现异常，腹部膨隆，妊娠状，肝脾触诊不满意，腹部叩诊实音，双下肢水肿（++）。
产科情况：宫高36cm，腹围115cm，双胎，头、臀位，胎心120～140/min，子宫壁中硬，宫缩中，不规则，压痛。骨盆内测量肛查：宫颈居中，质软，宫颈管消失，宫口未开，先露－1。入院后急诊Ｂ超：双活胎（一头一臀），孕晚期，胎盘部份显示浸入宫壁，羊水色暗，子宫前壁少许片状液实性暗区，腹腔未见异常。急诊查血常规示：WBC：11.6×109/L，N:0.85，Hb:108g/L，PLT:111×109/L，O型血，血凝三项正常，尿常规：蛋白（+），余正常。
入院诊断G6P139周双胎临产；妊娠高血压疾病；先兆子宫破裂；胎盘植入；胎盘早剥。
遂积极急诊术前准备，完善医患沟通、知情同意和相应告知义务。遂在持硬麻醉下行原切口疤痕剔除经腹子宫下段剖宫产术。入腹见：子宫前壁大部紫色明显，血管怒张，原切口处薄如蝉翼，充血明显，侧壁附件区血管充盈，曲张弥漫于双阔韧带，子宫部份苍白区，钝性钳夹反折腹膜时，子宫全层突然沿原切口不规则破裂，遂见胎盘部份暴露于破口处，血流如注，打洞进入羊膜腔内，羊水色暗红，量多，探及胎儿颈及右上肢，遂还纳后娩出头先露胎儿，断脐交台下处理；其间出血多，量约1000ml，患者几近休克；台下抢救休克，台上接着人工破膜娩出臀位胎儿断脐交台下处理。钳夹子宫切口周围仍见宫腔大量出血，血流如泼，宫壁肌注缩宫素20IU，子宫收缩乏力，人工剥离胎盘时探及宫腔后壁正中纵向破裂口约11cm，位于左右两个胎盘边缘之间，破口不规则，左侧胎盘30cm×20cm×1.2cm，大部份植入伴粘连，剥离困难，右侧胎盘26cm×28cm×1.4cm，大部份植入伴粘连，剥离困难，左右两胎盘相交覆盖子宫前壁及子宫下段近宫颈口。此时患者呈休克状态，全力抢救休克，短时间出血约2000ml，经抢救后：P125次/min，R30次/min，Bp80～90/50～60mmHg时，行子宫次全切术，手术顺利。
术毕约90分钟时：患者极度烦躁，反应淡漠，瞻望状态，意识模糊，呼吸困难，肺部听诊少许湿啰音，心率快，血压不升持续在50～60/40～50mmHg，P150/min，R35/min，切口渗血渗液，针孔出血，腹腔移浊音（+），考虑：羊水栓塞。组织全院产科、内、外、麻醉科专家会诊抢救，患者突发心脏骤停，呼吸停止，经过心肺复苏，气管插管，静脉切开，解痉，抗过敏，止血，升压等抢救，30min后：P145/min，R30/min，Bp80～90/50～60mmHg，患者仍处于昏迷状态，血压而不稳，肺部湿啰音仍明显，且腹部呈现蛙腹，叩诊实音，移浊（+），腹腔B超：大部份液性暗区。考虑：腹腔积血，子宫残端出血。征得患者家人同意后行再次手术。
沿原切口进入腹腔见：腹腔大量积血，不凝，无血凝块，约1500ml，子宫残端渗血渗液，针孔均渗出明显，双阔韧带瘀血斑，后腹膜大面积瘀血斑，未找到明确的出血点。遂0/4肠线导扎子宫双侧动静脉血管，但子宫残端针孔，腹膜分离及切口等处仍渗血渗液以及活动性不凝血。清理腹腔积血，缝扎渗出点，引流腹腔被迫关腹。
术毕P135次/min，R34次/min，Bp60～70/40～50mmHg，血压不稳，时高时低。转入监护病房后2小时：病情进一步恶化，血小板进行性下降至43×109/L，无尿，凝血功能进一步恶化，PT延长至27.3s，TT延长至34s ，APTT延长至68.6s，纤维蛋白原降至1.21g/L，经过进一步抢救无效，产妇生命垂危，深度昏迷，无尿，大量腹腔引出液约1800ml，血性。DIC确立。经各种综合抢救无效产妇于13小时后多脏器功能衰竭死亡。
死亡诊断：①G6P239周双胎剖宫产后；②妊娠高血压疾病，③子宫多处破裂；④羊水栓塞；⑤产后出血；⑥失血性休克 ；⑦DIC；⑧多脏器功能衰竭。
2 讨论
2.1 子宫破裂（rupture of uterus）是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂[1]。是产科极为严重的并发症，威胁母子生命。其发病率随着城乡妇幼三级保健网的逐步完善，子宫破裂的发病率已明显降低。按其发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂，该病例是两种混合型。前壁切口破裂属于自发性破裂，后壁破裂口属于损伤性破裂。临产后子宫壁原有疤痕（剖宫产术）因子宫收缩牵拉及宫内压力的升高而发生断裂，若上次剖宫产术式切口过高形成宫体体部横向疤痕则会在孕晚期自发性破裂。从该例患者看：两次妊娠时间过于密集，以及肌束还未能完全吻合和疤痕形成后未能完全软化会加重子宫破裂的发生率。临床要求剖宫产术后必须避孕半年，节育两年，其目的是为了防治出现子宫疤痕破裂的发生。可实际在医患心中没有引起高度重视，在城市中再次妊娠者少，在区乡手术后再次妊娠者占有一半以上的人群。子宫破裂的典型病例不难诊断，若破裂口被胎盘覆盖，或在子宫后壁破裂，或无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难[2]。该病例术中出现的子宫后壁切口破裂就是佑证，在术中出血多时没有高度警惕子宫后壁破裂可能，导致致命性大出血，没有及时发现子宫后壁已破裂，延误了阻断进入休克状态的绝佳时机。子宫破裂易诱发羊水栓塞（amniotic fluid embolism）羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥漫性血管内凝血等到一系列病理改变。是严重的分娩并发症，孕产妇死亡率高达70%～80%，羊水易在宫颈裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中，通过病理性开放的子宫血窦进入母体血液循环。
2.2 高度重视高危妊娠 集多种高危妊娠因素于一体的产妇是危中之危，术前必须高度评估手术风险。患者高危因素有：疤痕子宫、子宫手术间隔时间小于两年、在哺乳期妊娠、双胎、未系统产前检查、妊娠高血压疾病成立、妊娠期阴道出血集七种高危因素于一身。这些高危因素若术前引起高度的注意，则在手术时就会高度评估术中可能出现的意外和并发症，一旦出现后就会沉着应对术中出现的致命性大出血、羊水栓塞以及并发的DIC。
2.3 重视预防保健工作，加强高危筛查和指导工作[3] 高危因素的预防保健、筛查、指导工作是防止出现产科并发症的重要手段。强化孕期保健，将高危因素化解在萌芽状态。子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命，故积极预防十分重要，做好这项预防保健工作，绝大部份子宫破裂是可以避免的。①加强计划生育宣传及实施，减少意外早孕。②做好产前检查，及时诊断胎位异常、胎儿异常、产道异常。对有上述情况的要提前住院并及时处理。③对有疤痕子宫、子宫畸形的产妇试产，要严密观察，试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征。④人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取。⑤手术中心理准备充分，手术熟练，术中轻、巧、准。术中遇到意外情况要保持冷静，思考对待，果断采取行之有效的措施。⑥子宫（次）全切除术要抓住时机，争取在休克前期切除子宫防止进一步的失血而进入到不凝期。该病例后果严重，造成的社会影响大，经济损失重，对我们广大妇产科从业人员是一个深刻教训。
参考文献:
［1］ 乐杰，主编，妇产科学．第5版．北京：人民卫生出版社，2000：249，251.
［3］ 周济海，主编.妇女保健学．版2版．沈阳：辽宁大学出版社， 2000：233-234.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0129-02
【关键词】 疤痕子宫 子宫破裂 羊水栓塞
1 病例摘要
患者，女，32岁，因“双胎孕39周持续腹痛3+小时”于2007年3月20日急诊入院。
患者EDC：2006/6/16，LMP：2007/3/23，停经40+天确诊早孕，孕45天自觉早孕反应，孕8+月曾阴道少许出血，B超示：双胎，同时在乡镇医院观察治疗3天阴道出血停止（具体诊断治疗不详）。整个孕期未系统产前检查。入院前3+小时无明显诱因地出现下腹疼痛，呈持续性，无间隔，难忍受，但无阴道出血，遂急诊入院。自妊娠以来，精神，睡眠，食欲，大小便正常，体重增加超过一胎时妊娠。既往于2005年10月1日在本地医院因“臀位难产”行剖宫产术。术后7天正常出院，产后45天恶露干净后开始性生活，哺乳期未采取任何避孕措施。哺乳期月经周期正常。
入院查：T37℃，P100次/min，R20次/min，Bp140/90mmHg，一般情况差，急性面容，神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血或瘀斑，心肺未发现异常，腹部膨隆，妊娠状，肝脾触诊不满意，腹部叩诊实音，双下肢水肿（++）。
产科情况：宫高36cm，腹围115cm，双胎，头、臀位，胎心120～140/min，子宫壁中硬，宫缩中，不规则，压痛。骨盆内测量肛查：宫颈居中，质软，宫颈管消失，宫口未开，先露－1。入院后急诊Ｂ超：双活胎（一头一臀），孕晚期，胎盘部份显示浸入宫壁，羊水色暗，子宫前壁少许片状液实性暗区，腹腔未见异常。急诊查血常规示：WBC：11.6×109/L，N:0.85，Hb:108g/L，PLT:111×109/L，O型血，血凝三项正常，尿常规：蛋白（+），余正常。
入院诊断G6P139周双胎临产；妊娠高血压疾病；先兆子宫破裂；胎盘植入；胎盘早剥。
遂积极急诊术前准备，完善医患沟通、知情同意和相应告知义务。遂在持硬麻醉下行原切口疤痕剔除经腹子宫下段剖宫产术。入腹见：子宫前壁大部紫色明显，血管怒张，原切口处薄如蝉翼，充血明显，侧壁附件区血管充盈，曲张弥漫于双阔韧带，子宫部份苍白区，钝性钳夹反折腹膜时，子宫全层突然沿原切口不规则破裂，遂见胎盘部份暴露于破口处，血流如注，打洞进入羊膜腔内，羊水色暗红，量多，探及胎儿颈及右上肢，遂还纳后娩出头先露胎儿，断脐交台下处理；其间出血多，量约1000ml，患者几近休克；台下抢救休克，台上接着人工破膜娩出臀位胎儿断脐交台下处理。钳夹子宫切口周围仍见宫腔大量出血，血流如泼，宫壁肌注缩宫素20IU，子宫收缩乏力，人工剥离胎盘时探及宫腔后壁正中纵向破裂口约11cm，位于左右两个胎盘边缘之间，破口不规则，左侧胎盘30cm×20cm×1.2cm，大部份植入伴粘连，剥离困难，右侧胎盘26cm×28cm×1.4cm，大部份植入伴粘连，剥离困难，左右两胎盘相交覆盖子宫前壁及子宫下段近宫颈口。此时患者呈休克状态，全力抢救休克，短时间出血约2000ml，经抢救后：P125次/min，R30次/min，Bp80～90/50～60mmHg时，行子宫次全切术，手术顺利。
术毕约90分钟时：患者极度烦躁，反应淡漠，瞻望状态，意识模糊，呼吸困难，肺部听诊少许湿啰音，心率快，血压不升持续在50～60/40～50mmHg，P150/min，R35/min，切口渗血渗液，针孔出血，腹腔移浊音（+），考虑：羊水栓塞。组织全院产科、内、外、麻醉科专家会诊抢救，患者突发心脏骤停，呼吸停止，经过心肺复苏，气管插管，静脉切开，解痉，抗过敏，止血，升压等抢救，30min后：P145/min，R30/min，Bp80～90/50～60mmHg，患者仍处于昏迷状态，血压而不稳，肺部湿啰音仍明显，且腹部呈现蛙腹，叩诊实音，移浊（+），腹腔B超：大部份液性暗区。考虑：腹腔积血，子宫残端出血。征得患者家人同意后行再次手术。
沿原切口进入腹腔见：腹腔大量积血，不凝，无血凝块，约1500ml，子宫残端渗血渗液，针孔均渗出明显，双阔韧带瘀血斑，后腹膜大面积瘀血斑，未找到明确的出血点。遂0/4肠线导扎子宫双侧动静脉血管，但子宫残端针孔，腹膜分离及切口等处仍渗血渗液以及活动性不凝血。清理腹腔积血，缝扎渗出点，引流腹腔被迫关腹。
术毕P135次/min，R34次/min，Bp60～70/40～50mmHg，血压不稳，时高时低。转入监护病房后2小时：病情进一步恶化，血小板进行性下降至43×109/L，无尿，凝血功能进一步恶化，PT延长至27.3s，TT延长至34s ，APTT延长至68.6s，纤维蛋白原降至1.21g/L，经过进一步抢救无效，产妇生命垂危，深度昏迷，无尿，大量腹腔引出液约1800ml，血性。DIC确立。经各种综合抢救无效产妇于13小时后多脏器功能衰竭死亡。
死亡诊断：①G6P239周双胎剖宫产后；②妊娠高血压疾病，③子宫多处破裂；④羊水栓塞；⑤产后出血；⑥失血性休克 ；⑦DIC；⑧多脏器功能衰竭。
2 讨论
2.1 子宫破裂（rupture of uterus）是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂[1]。是产科极为严重的并发症，威胁母子生命。其发病率随着城乡妇幼三级保健网的逐步完善，子宫破裂的发病率已明显降低。按其发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂，该病例是两种混合型。前壁切口破裂属于自发性破裂，后壁破裂口属于损伤性破裂。临产后子宫壁原有疤痕（剖宫产术）因子宫收缩牵拉及宫内压力的升高而发生断裂，若上次剖宫产术式切口过高形成宫体体部横向疤痕则会在孕晚期自发性破裂。从该例患者看：两次妊娠时间过于密集，以及肌束还未能完全吻合和疤痕形成后未能完全软化会加重子宫破裂的发生率。临床要求剖宫产术后必须避孕半年，节育两年，其目的是为了防治出现子宫疤痕破裂的发生。可实际在医患心中没有引起高度重视，在城市中再次妊娠者少，在区乡手术后再次妊娠者占有一半以上的人群。子宫破裂的典型病例不难诊断，若破裂口被胎盘覆盖，或在子宫后壁破裂，或无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难[2]。该病例术中出现的子宫后壁切口破裂就是佑证，在术中出血多时没有高度警惕子宫后壁破裂可能，导致致命性大出血，没有及时发现子宫后壁已破裂，延误了阻断进入休克状态的绝佳时机。子宫破裂易诱发羊水栓塞（amniotic fluid embolism）羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥漫性血管内凝血等到一系列病理改变。是严重的分娩并发症，孕产妇死亡率高达70%～80%，羊水易在宫颈裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中，通过病理性开放的子宫血窦进入母体血液循环。
2.2 高度重视高危妊娠 集多种高危妊娠因素于一体的产妇是危中之危，术前必须高度评估手术风险。患者高危因素有：疤痕子宫、子宫手术间隔时间小于两年、在哺乳期妊娠、双胎、未系统产前检查、妊娠高血压疾病成立、妊娠期阴道出血集七种高危因素于一身。这些高危因素若术前引起高度的注意，则在手术时就会高度评估术中可能出现的意外和并发症，一旦出现后就会沉着应对术中出现的致命性大出血、羊水栓塞以及并发的DIC。
2.3 重视预防保健工作，加强高危筛查和指导工作[3] 高危因素的预防保健、筛查、指导工作是防止出现产科并发症的重要手段。强化孕期保健，将高危因素化解在萌芽状态。子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命，故积极预防十分重要，做好这项预防保健工作，绝大部份子宫破裂是可以避免的。①加强计划生育宣传及实施，减少意外早孕。②做好产前检查，及时诊断胎位异常、胎儿异常、产道异常。对有上述情况的要提前住院并及时处理。③对有疤痕子宫、子宫畸形的产妇试产，要严密观察，试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征。④人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取。⑤手术中心理准备充分，手术熟练，术中轻、巧、准。术中遇到意外情况要保持冷静，思考对待，果断采取行之有效的措施。⑥子宫（次）全切除术要抓住时机，争取在休克前期切除子宫防止进一步的失血而进入到不凝期。该病例后果严重，造成的社会影响大，经济损失重，对我们广大妇产科从业人员是一个深刻教训。
参考文献:
［1］ 乐杰，主编，妇产科学．第5版．北京：人民卫生出版社，2000：249，251.
［3］ 周济海，主编.妇女保健学．版2版．沈阳：辽宁大学出版社， 2000：233-234.