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【摘要】 目的：探討宫颈球囊应用于延期妊娠并羊水过少产妇对其妊娠结局的影响。方法：选取2016年6月-2018年9月本院收治的延期妊娠产妇228例，根据B超测量羊水量分成羊水过少114例（A组）和羊水正常114例（B组）。根据治疗方案分成A1、A2、B1和B2四组，每组各57例。A1和B1组行缩宫素引产，A2和B2组行宫颈球囊引产，采用Bishop评分评估各组产妇处理前后宫颈成熟情况。观察比较各组产妇分娩方式的选择、诱发临产时间、胎儿娩出时间、总产程、产后出血、围产儿情况及产妇不良事件发生情况。结果：各组产妇临床总有效率分别为50.88%、70.18%、85.96和98.25%，各组组间总有效率比较差异均有统计学意义（字2=9.402，P=0.024）。处理后，各组孕妇Bishop评分均较处理前升高，差异有统计学意义（P<0.05）;各组间处理后Bishop评分大小顺序为A1<A2<B1<B2，差异有统计学意义（F=120.468，P<0.001）。各组产妇剖宫产率大小顺序A1>B1>A2>B2，羊水过少和羊水正常产妇间不同促宫颈成熟方式所致剖宫产率相比，差异有统计学意义（P<0.05）。各组产妇诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程均A1>A2>B1>B2，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。各组产妇产时出血量和产后出血量大小顺序均为A1>A2>B1>B2，组间两两相比差异均有统计学意义（P<0.05）。各组不良事件发生率分别为49.12%、29.82%、14.04%和3.51%，组间两两相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。各组间胎儿窘迫、吸入性肺炎和窒息的发生率以及新生儿Apgar评分相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：宫颈球囊促宫颈成熟应用于延期妊娠合并羊水过少产妇，其引产效果显著，可降低产妇剖宫产率，改善产妇及围产儿结局，值得临床应用推广。
【关键词】 延期妊娠; 羊水过少; 宫颈球囊; 妊娠结局
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of cervical balloon on pregnancy outcome of pregnant women with delayed pregnancy and oligohydramnios.Method：228 cases of delayed pregnancy in our hospital from June 2016 to September 2018 were selected，according the B-ultrasound，they were divided into amniotic fluid （group A） of 114 cases and normal amniotic fluid （group B） of 114 cases.According to the treatment regimen，they were divided into four groups A1，A2，B1 and B2，57 cases in each group.Group A1 and B1 underwent oxytocin induced labor，group A2 and B2 underwent cervical balloon induction.The Bishop score was used to evaluate the cervical ripening before and after treatment.The choice of delivery mode，the time of delivery，the time of delivery of the fetus，the total birth process，the postpartum hemorrhage，the perinatal situation and the occurrence of adverse events were observed and compared.Result：The total effective rate of women in each group was 50.88%，70.18%，85.96 and 98.25% respectively，the total effective rate was statistically significant （字2=9.402，P=0.024）.After treatment，the Bishop scores of all pregnant women were higher than that before treatment（P<0.05），the Bishop scores order of parturients in each group was A1<A2<B1<B2，the differences were statistically significant（F=120.468，P<0.001）.The order of cesarean section of parturients in each group was A1>B1>A2>B2，low amniotic fluid and the rate of caesarean section induced by different cervix maturation modes between normal parturients and amniotic fluid（P<0.05）.The induced labor time，fetal delivery time and total labor process of each group were A1>A2>B1>B2，the difference was statistically significant（P<0.05）.The sequence of bleeding volume and postpartum hemorrhage in each group was A1>A2>B1>B2，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse events in each group were 49.12%，29.82%，14.04% and 3.51% respectively，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of fetal distress，inhalation pneumonia and asphyxia and the Apgar score of the newborn were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cervix balloon cervical ripening can be applied to puerpera in delayed pregnancy with oligohydramnios，and its induction effect is remarkable.It can reduce the rate of cesarean section and improve the outcome of parturient and perinatal.It is worthy of clinical application. 【Key words】 Delayed pregnancy; Oligohydramnios; Cervix balloon; Pregnancy outcome
First-author’s address：Qifu Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 513449，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.004
孕妇妊娠晚期可能因延期妊娠、羊水过少等因素，需对产妇进行产程启动诱发，从而保障产妇及胎儿的安全。而引产成功与否和宫颈成熟程度的关系密切[1]。随着人们物质条件的提高，以及对孕妇和胎儿安全的重视，对处于妊娠晚期且无明显剖宫产指征的产妇，往往需通过引产操作终止妊娠，而引产过程促进其宫颈成熟是引产成功的关键，目前临床上促宫颈成熟的方法有两种，其一为药物法，如缩宫素;其二为机械法，如宫颈球囊[2-3]。近年来，药物法在引产中的不足之处日渐显著，而机械法因其良好的稳定性及有效性等优势逐渐被重用。本研究通过分析延期妊娠合并羊水过少产妇应用宫颈球囊对其妊娠结局的影响，旨在为临床延期妊娠产妇寻找安全有效的引产手段，以减少不良事件的发生率，达到保障母婴生命安全的目的，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月-2018年9月本院收治的延期妊娠产妇228例，根据B超测量羊水量分为羊水过少114例（A组）和羊水正常114例（B组）。根据治疗方案分成A1、A2、B1和B2四组，每组各57例。纳入标准：入组产妇均为延期妊娠，孕周为41～41+6周;产前B超测量羊水暗区最大深度不足8 cm者为羊水过少临界值，不足5 cm者为羊水绝对减少，或分娩时直接测量羊水不足300 mL;均为单胎妊娠头位、胎膜完整;宫颈Bishop评分不足6分;无明显阴道分娩禁忌证;本研究经医院伦理委员会批准，且孕妇及家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：既往有剖宫产史、宫颈手术史、器质性疾病;前置胎盘或胎儿臀位;引产禁忌证产妇;合并严重心、肝肾损伤者，阴道炎症者。
1.2 方法 A1和B1组产妇接受缩宫素进行引产，具体操作如下：2.5 U缩宫素（成都市海通药业有限公司，批准文号：国药准字H51021981，规格：1 mL︰10 U）稀释于500 mL 0.9%氯化钠注射液（山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H3702075A，规格：500 mL︰4.5 g），行缓慢静脉滴注，开始时将滴注速度控制在8滴/min，滴注20 min后观察产妇宫缩情况，若未发现规律宫缩，则调整滴速，将滴速最大控制为40滴/min，宫缩间隔时间约为4 min，持续给药，若8 h后仍无生产征兆，则停止用药，次日继续静脉给药;若宫颈管展平，宫口开至3 cm，则停止给药。给药过程中密切关注孕妇反应，一旦出现异常，则停止给药。A2和B2组产妇接受宫颈球囊引产，本院主要应用的宫颈球囊为COOK双球囊，具体操作如下：选择合适的COOK宫颈扩张球囊引产，取产妇膀胱截石位，对产妇外阴、阴道及宫颈进行严格消毒，利用窥器使宫颈充分暴露，将双球囊导管置入子宫颈内，向双球囊导管注入40 mL生理盐水，使宫颈内球囊充实扩张，后将导管拉直，促使球囊向子宫口贴紧，随后再次注入20 mL生理盐水，移除窥器，持续向球囊注入生理盐水，注入量为20 mL/次，使双球囊生理盐水容积达到120 mL即可，将双球囊导管下段进行固定。密切关注孕妇的宫缩情况，若孕妇出现规律性宫缩，且球囊自动脱落，则考虑临产;若24 h后仍无临产征兆，则行人工破膜，术后2 h依旧无宫缩征兆，则给予小剂量缩宫素。
1.3 疗效判断标准 显效：产妇经处理后Bishop评分较处理前提高3分及以上;有效：处理后Bishop评分较处理前提高2～3分;无效：处理后Bishop评分较处理前提高不足2分[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4 观察指标 观察比较各组临床总有效率、产妇分娩方式选择、诱发临产时间、胎儿娩出时间、总产程、产时及产后出血量、产妇不良事件及围产儿情况。
1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组基线资料比较 A1组产妇年龄22～35岁，平均（27.65±3.48）岁;孕周41～42周，平均（41.34±0.62）周;Bishop评分为（3.62±0.84）分;A2组产妇年龄23～34岁，平均（26.45±3.08）岁;孕周41～42周，平均（41.64±0.74）周;Bishop评分为（3.78±0.98）分;B1组产妇年龄22～35岁，平均（27.24±3.17）岁;孕周41～42周，平均（41.42±0.83）周;Bishop评分为（3.84±1.03）分;B2组产妇年龄22～35岁，平均（26.83±3.24）岁;孕周41～42周，平均（41.57±0.56）周;Bishop评分为（3.56±0.75）分。各组产妇年龄、孕周及Bishop评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 各组临床效果对比 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇总有效率50.88%低于A2组产妇70.18%，比較差异有统计学意义（字2=4.443，P=0.035）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇总有效率85.96%低于B2组孕妇98.25%，比较差异有统计学意义（字2=5.911，P=0.015）。各组组间总有效率相比，差异有统计学意义（字2=9.402，P=0.024）。见表1。 2.3 各组产妇宫颈成熟情况对比 各组孕妇处理前Bishop评分两两相比，差异均无统计学意义（P>0.05）;处理后，各组孕妇Bishop评分均较处理前升高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇处理后Bishop评分低于A2组产妇，比较差异有统计学意义（t=-4.302，P<0.001）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇处理后Bishop评分低于B2组孕妇，比较差异有统计学意义（t=-4.630，P<0.001）。各组处理后Bishop评分大小顺序为A1<A2<B1<B2，各组间处理后Bishop评分相比，差异均有统计学意义（F=120.468，P<0.001）。见表2。
2.4 各组产妇选择分娩方式情况对比 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇顺产率低于A2组产妇，而剖宫产率高于A2组产妇，比较差异有统计学意义（字2=4.345，P=0.037）。延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇顺产率低于B2组孕妇，而剖宫产率高于B2组产妇，比较差异有统计学意义（字2=4.222，P=0.040）。各组组间顺产率、剖宫产率比较，差异均有统计学意义（字2=13.424，P=0.004）。见表3。
2.5 各组产妇诱发临产时间、胎儿娩出时间、总产程对比 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程均较A2组产妇长，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程均较B2组产妇长，比较差异有统计学意义（P<0.05）。各组间诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程大小顺序均为A1>A2>B1>B2，组间比较差异均有统计学意义（P<0.001）。见表4。
2.6 各组产妇出血量对比 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇产时出血量和产后出血量均较A2组产妇多，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇产时出血量和产后出血量均较B2组孕妇多，比较差异有统计学意义（P<0.001）。各组间产时出血量和产后出血量大小顺序均为A1>A2>B1>B2，各组间比较差异均有统计学意义（P<0.001）。见表5。
2.7 各组产妇不良事件发生情况 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇不良事件发生率为49.12%较A2组产妇14.04%高，比较差异有统计学意义（字2=4.443，P=0.035）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇不良事件发生率29.82%较B2组孕妇3.51%高，比较差异有统计学意义（字2=3.946，P=0.047）。各组组间不良事件发生率比较，差异有统计学意义（字2=27.982，P<0.001）。见表6。
2.8 各组围产儿情况比较 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组胎儿窘迫、吸入性肺炎及窒息发生率较A2组产妇高，差异有统计学意义（P<0.05）;A1组新生儿Apgar评分低于A2组，差异有统计学意义（t=-2.711，P=0.008）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组胎儿窘迫、吸入性肺炎及窒息的发生率虽略高于B2组，但差异无统计学意义（P>0.05）;而B1组新生儿Apgar评分低于B2组，差异有统计学意义（t=-2.403，P=0.018）。各组间胎儿窘迫、吸入性肺炎和窒息的发生率以及新生儿Apgar评分相比，差异均有统计学意义（P<0.05）;而各组间各组间新生儿体重相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。
3 讨论
延期妊娠为介于正常足月妊娠与过期妊娠的一种妊娠状态，即孕妇已孕41周但未满42周，该时期是正常妊娠向过期妊娠的过渡时期，其发生率为7.39%～9.37%[5-6]。目前，关于分娩发生的具体机制尚未明确，故而无法定论诱发延期妊娠的原因。延期妊娠产妇入院时常伴有胎先露、宫颈成熟程度较差，一旦临床确诊为延期妊娠，需对产妇进行B超及骨盆检查，分析导致产妇发生延期妊娠的原因，进而及时发现导致胎先露以及影响宫颈成熟的因素。根据产妇的具体情况，积极处理，同时选取合适的分娩方式，以达到规避过期妊娠的发生，保障母婴安全的目的。而引产是延期妊娠的常用方案，产妇宫颈成熟程度是引产成功与否的关键。
羊水在胎儿的生长发育过程中扮演着重要角色，其不仅为胎儿的生长发育提供物质保障，还为其生长发育提供合适的环境以及保护[7]。妊娠38周之后，羊水量每周呈减少趋势，而40周以后，每周羊水量减少可达330 mL左右，且随着妊娠周期的延长，羊水越来越少[8]。在妊娠各周期中均可发生羊水过少，尤其妊娠晚期更为常见，约22.4%的延期妊娠孕妇可发生羊水过少[9]。延期妊娠产妇可因其胎盘成熟过度而出现退行性、广泛纤维化以及钙化的改变，此变化可致使胎盘功能降低，具有透析作用的羊膜和绒毛也因此丧失正常的透析功能，致使溶质和水分转换出现障碍，使羊水与母体及胎儿细胞外液之间的等渗状态遭到破坏，羊水经胎盘进入母体量增加，而胎儿胎尿生成减少，进而导致羊水下降[10-11]。延期妊娠产妇易出现胎盘功能降低，尤其合并羊水过少的产妇，更易因胎盘功能降低而出现缺氧，使胎儿缺氧，发生宫内窘迫。在临产过程中，因宫缩以及脐带受到挤压，可进一步加重胎儿缺氧症状，而胎儿肠道蠕动增加，同时松弛肛门括约肌，胎粪排出，污染羊水。羊水污染可致使胎儿窘迫及新生儿窒息[12-13]。羊水过少，可降低羊水囊扩张宫颈的作用，易发生宫缩乏力、延长产程，又因胎儿窘迫和羊水污染等情况，可增大剖宫产的风险[14-16]。因此，延期妊娠合并羊水过少产妇需诱发启动产程，而引产成功与否的關键在于宫颈成熟程度[1]。而临床上对宫颈成熟程度的评估常用Bishop评分，Bishop评分不低于7分者，说明其宫颈成熟情况较好，引产成功率较高，而不足6分者则需在引产前进行促进宫颈成熟操作[17]。因此，对于延期妊娠且宫颈成熟情况未达到理想引产条件者需及时给予促宫颈成熟操作[18-19]。 目前，临床上所用的引产方法主要为药物法和机械法，临床上常用的引产药物为缩宫素，其虽能促进宫颈成熟，但因其静脉滴注给药时间较长，难以精准控制缩宫素给药剂量，致使宫缩无规律和对称性，亦增加新生儿窒息、胎儿窘迫等发生率[20]。COOK双球囊是一种以医用硅胶材质的引产设备，医护人员经无菌操作将球囊分别置于宫颈内外口，并向其导管分多次且缓慢注入生理盐水，对宫颈形成温和的机械刺激，促使宫颈呈规律性扩张并缩短宫颈管，从而刺激内源性前列腺素合成及释放，促进宫腔内前列腺素的含量增加，促使宫颈快速软化达到成熟条件，无须应用药物，减少不良反应[21]，进而实现自然分娩[22]。同时宫颈球囊操作简便、安全，其通过机械刺激形成规律性和对称性宫缩，避免宫缩过程中对新生儿造成挤压，预防新生儿窒息，并有助于帮助产妇顺利分娩。本研究结果显示，各组产妇临床总有效率分别为50.88%、70.18%、85.96和98.25%，可推测羊水过少影响引产效果，亦可知延期妊娠无论羊水过少还是羊水正常产妇应用宫颈球囊促进宫颈成熟的效果优于缩宫素。处理后，各组孕妇Bishop评分均较处理前升高，且Bishop评分大小顺序为A1<A2<B1<B2，可推测羊水过少影响宫颈成熟，同时宫颈球囊促进宫颈成熟的效果优于缩宫素。各组顺产率分别为63.16%、80.70%、77.19%和91.23%，可推测相同类型的延期妊娠产妇应用宫颈球囊引产有助于降低剖宫产率，而与羊水正常产妇相比，羊水过少对宫颈球囊引产具有一定的影响，可增加剖宫产率。各组间诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程大小顺序均为A1>A2>B1>B2，推测宫颈球囊引产能有效地缩短诱发临产、胎儿娩出及总产程的时间，亦可推测羊水过少可延长诱发临产、胎儿娩出及总产程的时间。这可能与宫颈球囊双球对宫颈内外口施加机械刺激而促使宫颈快速达到理想的成熟条件。各组间产时出血量和产后出血量大小顺序均为A1>A2>B1>B2，推测羊水过少可增加产妇分娩时及产后出血量，可能是宫颈成熟较差，与分娩过程中胎儿对宫颈挤压造成撕裂有关，同时宫颈球囊对宫颈行机械刺激，促使其成熟，促使产道软化，避免分娩过程中对宫颈造成撕裂，减少出血量。各组不良事件发生率分别为49.12%、29.82%、14.04%和3.51%，可推测羊水过少可增加产妇不良事件的发生率，而与宫缩素引产相比，宫颈球囊引产的产妇不良事件发生率相对降低，可见宫颈球囊能有效降低产妇不良事件。经宫颈球囊引产的羊水过少的围产儿胎儿窘迫、吸入性肺炎、窒息发生率较缩宫素引产低，而新生儿Apgar评分较缩宫素引产者高，可见宫颈球囊引产有助于改善延期妊娠合并羊水过少围产儿的不良情况。
综上所述，宫颈球囊促宫颈成熟应用于延期妊娠合并羊水过少产妇，其引产效果显著，可降低产妇剖宫产率，改善产妇及围产儿结局，值得临床应用推广。
参考文献
[1] Boksa P，Zhang Y，Nouel D.Maternal Oxytocin Administration Before Birth Influences the Effects of Birth Anoxia on the Neonatal Rat Brain[J].Neurochem Res，2015，40（8）：1631-1643.
[2]高洁，郭红霞，肖立.COOK双球囊与缩宫素促宫颈成熟用于足月延期妊娠引产的临床对照研究[J].吉林医学，2014，35（16）：3449-3451.
[3]罗雪芹，廖宇媛.宫颈扩张双球囊、前列腺素E2栓剂用于促宫颈成熟及足月妊娠引产的效果分析[J].中国当代医药，2014，21（18）：41-43.
[4]杜彧华.COOK宫颈球囊联合缩宫素促宫颈成熟引产的效果分析[J].中国计划生育和妇产科，2015，7（5）：52-54.
[5]许莉.延期妊娠合并羊水过少母婴结局分析[J].中国妇幼保健，2014，29（7）：1003-1005.
[6]胡燕，胡珊.延期妊娠323例妊娠结局及防治策略[J].临床误诊误治，2008，21（2）：55-56.
[7]杨艺.过期妊娠80例相关危险因素研究[J].中国社区医师，2017，33（18）：68-69.
[8]王淑华，王玉敏.羊水过少的病因学及危险因素分析[J].中国妇幼保健，2013，28（29）：4784-4786.
[9]葛洪彪.延期妊娠孕产妇合并羊水过少对母婴结局的影响[J].中国现代医生，2015，53（12）：28-30.
[10]张燕，郭丽，郝彤.妊娠晚期羊水过少相关因素分析及妊娠结局[J].中国卫生产业，2014，11（11）：164.
[11]陈卫红.羊水过少对不良围产期结局的影响及其治疗[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（4）：72-73.
[12]赵丽琴，郭遂群，林莉.延期妊娠对羊水过少患者妊娠结局的影响[J].实用妇产科杂志，2013，29（6）：454-456.
[13]于恩花.延期妊娠合并羊水偏少妊娠结局的临床观察[J].中国医药指南，2013，11（35）：387-388.
[14]刘智.孕足月羊水过少对分娩方式和母儿围生结局的影响[J].中国当代医药，2014，21（21）：181-183.
[15]蔡奚梅.羊水过少分娩方式的选择及其对妊娠结局的影响研究[J].中国处方药，2014，12（10）：81.
[16]任惠英.过期妊娠合并羊水过少与新生儿预后的关系[J].中国实用医刊，2014，41（14）：66-67.
[17]徐芳萍.COOK宫颈球囊用于足月妊娠宫颈不成熟及引产的效果分析[J].中国当代医药，2016，23（31）：95-97.
[18] Gross M M，Fr?mke C，Hecker H.The timing of amniotomy，oxytocin and neuraxial analgesia and its association with labour duration and mode of birth[J].Arch Gynecol Obstet，2014，289（1）：41-48.
[19]韩俊，覃家雅.COOK宫颈扩张球囊用于足月妊娠引产的临床观察[J].中国微创外科杂志，2016，16（7）：597-600.
[20]任虹，张霖，范剑虹，等.COOK双球囊导管在足月妊娠引产中的临床研究[J].现代生物医学进展，2016，16（17）：3282-3285.
[21]范翠芳，张正娥，明蕾，等.COOK雙球囊与缩宫素促宫颈成熟并引产的对照研究[J].重庆医学，2012，41（36）：3820-3822.
[22]牟纯玮，蔡恒芳，李珍珍，等.COOK球囊用于足月引产的临床疗效观察[J].妇产与遗传（电子版），2015，5（1）：23-27.
（收稿日期：2018-11-01） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 延期妊娠; 羊水过少; 宫颈球囊; 妊娠结局
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of cervical balloon on pregnancy outcome of pregnant women with delayed pregnancy and oligohydramnios.Method：228 cases of delayed pregnancy in our hospital from June 2016 to September 2018 were selected，according the B-ultrasound，they were divided into amniotic fluid （group A） of 114 cases and normal amniotic fluid （group B） of 114 cases.According to the treatment regimen，they were divided into four groups A1，A2，B1 and B2，57 cases in each group.Group A1 and B1 underwent oxytocin induced labor，group A2 and B2 underwent cervical balloon induction.The Bishop score was used to evaluate the cervical ripening before and after treatment.The choice of delivery mode，the time of delivery，the time of delivery of the fetus，the total birth process，the postpartum hemorrhage，the perinatal situation and the occurrence of adverse events were observed and compared.Result：The total effective rate of women in each group was 50.88%，70.18%，85.96 and 98.25% respectively，the total effective rate was statistically significant （字2=9.402，P=0.024）.After treatment，the Bishop scores of all pregnant women were higher than that before treatment（P<0.05），the Bishop scores order of parturients in each group was A1<A2<B1<B2，the differences were statistically significant（F=120.468，P<0.001）.The order of cesarean section of parturients in each group was A1>B1>A2>B2，low amniotic fluid and the rate of caesarean section induced by different cervix maturation modes between normal parturients and amniotic fluid（P<0.05）.The induced labor time，fetal delivery time and total labor process of each group were A1>A2>B1>B2，the difference was statistically significant（P<0.05）.The sequence of bleeding volume and postpartum hemorrhage in each group was A1>A2>B1>B2，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse events in each group were 49.12%，29.82%，14.04% and 3.51% respectively，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of fetal distress，inhalation pneumonia and asphyxia and the Apgar score of the newborn were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cervix balloon cervical ripening can be applied to puerpera in delayed pregnancy with oligohydramnios，and its induction effect is remarkable.It can reduce the rate of cesarean section and improve the outcome of parturient and perinatal.It is worthy of clinical application. 【Key words】 Delayed pregnancy; Oligohydramnios; Cervix balloon; Pregnancy outcome
First-author’s address：Qifu Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 513449，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.004
孕妇妊娠晚期可能因延期妊娠、羊水过少等因素，需对产妇进行产程启动诱发，从而保障产妇及胎儿的安全。而引产成功与否和宫颈成熟程度的关系密切[1]。随着人们物质条件的提高，以及对孕妇和胎儿安全的重视，对处于妊娠晚期且无明显剖宫产指征的产妇，往往需通过引产操作终止妊娠，而引产过程促进其宫颈成熟是引产成功的关键，目前临床上促宫颈成熟的方法有两种，其一为药物法，如缩宫素;其二为机械法，如宫颈球囊[2-3]。近年来，药物法在引产中的不足之处日渐显著，而机械法因其良好的稳定性及有效性等优势逐渐被重用。本研究通过分析延期妊娠合并羊水过少产妇应用宫颈球囊对其妊娠结局的影响，旨在为临床延期妊娠产妇寻找安全有效的引产手段，以减少不良事件的发生率，达到保障母婴生命安全的目的，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月-2018年9月本院收治的延期妊娠产妇228例，根据B超测量羊水量分为羊水过少114例（A组）和羊水正常114例（B组）。根据治疗方案分成A1、A2、B1和B2四组，每组各57例。纳入标准：入组产妇均为延期妊娠，孕周为41～41+6周;产前B超测量羊水暗区最大深度不足8 cm者为羊水过少临界值，不足5 cm者为羊水绝对减少，或分娩时直接测量羊水不足300 mL;均为单胎妊娠头位、胎膜完整;宫颈Bishop评分不足6分;无明显阴道分娩禁忌证;本研究经医院伦理委员会批准，且孕妇及家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：既往有剖宫产史、宫颈手术史、器质性疾病;前置胎盘或胎儿臀位;引产禁忌证产妇;合并严重心、肝肾损伤者，阴道炎症者。
1.2 方法 A1和B1组产妇接受缩宫素进行引产，具体操作如下：2.5 U缩宫素（成都市海通药业有限公司，批准文号：国药准字H51021981，规格：1 mL︰10 U）稀释于500 mL 0.9%氯化钠注射液（山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H3702075A，规格：500 mL︰4.5 g），行缓慢静脉滴注，开始时将滴注速度控制在8滴/min，滴注20 min后观察产妇宫缩情况，若未发现规律宫缩，则调整滴速，将滴速最大控制为40滴/min，宫缩间隔时间约为4 min，持续给药，若8 h后仍无生产征兆，则停止用药，次日继续静脉给药;若宫颈管展平，宫口开至3 cm，则停止给药。给药过程中密切关注孕妇反应，一旦出现异常，则停止给药。A2和B2组产妇接受宫颈球囊引产，本院主要应用的宫颈球囊为COOK双球囊，具体操作如下：选择合适的COOK宫颈扩张球囊引产，取产妇膀胱截石位，对产妇外阴、阴道及宫颈进行严格消毒，利用窥器使宫颈充分暴露，将双球囊导管置入子宫颈内，向双球囊导管注入40 mL生理盐水，使宫颈内球囊充实扩张，后将导管拉直，促使球囊向子宫口贴紧，随后再次注入20 mL生理盐水，移除窥器，持续向球囊注入生理盐水，注入量为20 mL/次，使双球囊生理盐水容积达到120 mL即可，将双球囊导管下段进行固定。密切关注孕妇的宫缩情况，若孕妇出现规律性宫缩，且球囊自动脱落，则考虑临产;若24 h后仍无临产征兆，则行人工破膜，术后2 h依旧无宫缩征兆，则给予小剂量缩宫素。
1.3 疗效判断标准 显效：产妇经处理后Bishop评分较处理前提高3分及以上;有效：处理后Bishop评分较处理前提高2～3分;无效：处理后Bishop评分较处理前提高不足2分[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4 观察指标 观察比较各组临床总有效率、产妇分娩方式选择、诱发临产时间、胎儿娩出时间、总产程、产时及产后出血量、产妇不良事件及围产儿情况。
1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组基线资料比较 A1组产妇年龄22～35岁，平均（27.65±3.48）岁;孕周41～42周，平均（41.34±0.62）周;Bishop评分为（3.62±0.84）分;A2组产妇年龄23～34岁，平均（26.45±3.08）岁;孕周41～42周，平均（41.64±0.74）周;Bishop评分为（3.78±0.98）分;B1组产妇年龄22～35岁，平均（27.24±3.17）岁;孕周41～42周，平均（41.42±0.83）周;Bishop评分为（3.84±1.03）分;B2组产妇年龄22～35岁，平均（26.83±3.24）岁;孕周41～42周，平均（41.57±0.56）周;Bishop评分为（3.56±0.75）分。各组产妇年龄、孕周及Bishop评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 各组临床效果对比 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇总有效率50.88%低于A2组产妇70.18%，比較差异有统计学意义（字2=4.443，P=0.035）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇总有效率85.96%低于B2组孕妇98.25%，比较差异有统计学意义（字2=5.911，P=0.015）。各组组间总有效率相比，差异有统计学意义（字2=9.402，P=0.024）。见表1。 2.3 各组产妇宫颈成熟情况对比 各组孕妇处理前Bishop评分两两相比，差异均无统计学意义（P>0.05）;处理后，各组孕妇Bishop评分均较处理前升高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇处理后Bishop评分低于A2组产妇，比较差异有统计学意义（t=-4.302，P<0.001）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇处理后Bishop评分低于B2组孕妇，比较差异有统计学意义（t=-4.630，P<0.001）。各组处理后Bishop评分大小顺序为A1<A2<B1<B2，各组间处理后Bishop评分相比，差异均有统计学意义（F=120.468，P<0.001）。见表2。
2.4 各组产妇选择分娩方式情况对比 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇顺产率低于A2组产妇，而剖宫产率高于A2组产妇，比较差异有统计学意义（字2=4.345，P=0.037）。延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇顺产率低于B2组孕妇，而剖宫产率高于B2组产妇，比较差异有统计学意义（字2=4.222，P=0.040）。各组组间顺产率、剖宫产率比较，差异均有统计学意义（字2=13.424，P=0.004）。见表3。
2.5 各组产妇诱发临产时间、胎儿娩出时间、总产程对比 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程均较A2组产妇长，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程均较B2组产妇长，比较差异有统计学意义（P<0.05）。各组间诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程大小顺序均为A1>A2>B1>B2，组间比较差异均有统计学意义（P<0.001）。见表4。
2.6 各组产妇出血量对比 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇产时出血量和产后出血量均较A2组产妇多，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇产时出血量和产后出血量均较B2组孕妇多，比较差异有统计学意义（P<0.001）。各组间产时出血量和产后出血量大小顺序均为A1>A2>B1>B2，各组间比较差异均有统计学意义（P<0.001）。见表5。
2.7 各组产妇不良事件发生情况 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组产妇不良事件发生率为49.12%较A2组产妇14.04%高，比较差异有统计学意义（字2=4.443，P=0.035）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组产妇不良事件发生率29.82%较B2组孕妇3.51%高，比较差异有统计学意义（字2=3.946，P=0.047）。各组组间不良事件发生率比较，差异有统计学意义（字2=27.982，P<0.001）。见表6。
2.8 各组围产儿情况比较 延期妊娠合并羊水过少孕妇中，A1组胎儿窘迫、吸入性肺炎及窒息发生率较A2组产妇高，差异有统计学意义（P<0.05）;A1组新生儿Apgar评分低于A2组，差异有统计学意义（t=-2.711，P=0.008）;延期妊娠且羊水正常孕妇中，B1组胎儿窘迫、吸入性肺炎及窒息的发生率虽略高于B2组，但差异无统计学意义（P>0.05）;而B1组新生儿Apgar评分低于B2组，差异有统计学意义（t=-2.403，P=0.018）。各组间胎儿窘迫、吸入性肺炎和窒息的发生率以及新生儿Apgar评分相比，差异均有统计学意义（P<0.05）;而各组间各组间新生儿体重相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。
3 讨论
延期妊娠为介于正常足月妊娠与过期妊娠的一种妊娠状态，即孕妇已孕41周但未满42周，该时期是正常妊娠向过期妊娠的过渡时期，其发生率为7.39%～9.37%[5-6]。目前，关于分娩发生的具体机制尚未明确，故而无法定论诱发延期妊娠的原因。延期妊娠产妇入院时常伴有胎先露、宫颈成熟程度较差，一旦临床确诊为延期妊娠，需对产妇进行B超及骨盆检查，分析导致产妇发生延期妊娠的原因，进而及时发现导致胎先露以及影响宫颈成熟的因素。根据产妇的具体情况，积极处理，同时选取合适的分娩方式，以达到规避过期妊娠的发生，保障母婴安全的目的。而引产是延期妊娠的常用方案，产妇宫颈成熟程度是引产成功与否的关键。
羊水在胎儿的生长发育过程中扮演着重要角色，其不仅为胎儿的生长发育提供物质保障，还为其生长发育提供合适的环境以及保护[7]。妊娠38周之后，羊水量每周呈减少趋势，而40周以后，每周羊水量减少可达330 mL左右，且随着妊娠周期的延长，羊水越来越少[8]。在妊娠各周期中均可发生羊水过少，尤其妊娠晚期更为常见，约22.4%的延期妊娠孕妇可发生羊水过少[9]。延期妊娠产妇可因其胎盘成熟过度而出现退行性、广泛纤维化以及钙化的改变，此变化可致使胎盘功能降低，具有透析作用的羊膜和绒毛也因此丧失正常的透析功能，致使溶质和水分转换出现障碍，使羊水与母体及胎儿细胞外液之间的等渗状态遭到破坏，羊水经胎盘进入母体量增加，而胎儿胎尿生成减少，进而导致羊水下降[10-11]。延期妊娠产妇易出现胎盘功能降低，尤其合并羊水过少的产妇，更易因胎盘功能降低而出现缺氧，使胎儿缺氧，发生宫内窘迫。在临产过程中，因宫缩以及脐带受到挤压，可进一步加重胎儿缺氧症状，而胎儿肠道蠕动增加，同时松弛肛门括约肌，胎粪排出，污染羊水。羊水污染可致使胎儿窘迫及新生儿窒息[12-13]。羊水过少，可降低羊水囊扩张宫颈的作用，易发生宫缩乏力、延长产程，又因胎儿窘迫和羊水污染等情况，可增大剖宫产的风险[14-16]。因此，延期妊娠合并羊水过少产妇需诱发启动产程，而引产成功与否的關键在于宫颈成熟程度[1]。而临床上对宫颈成熟程度的评估常用Bishop评分，Bishop评分不低于7分者，说明其宫颈成熟情况较好，引产成功率较高，而不足6分者则需在引产前进行促进宫颈成熟操作[17]。因此，对于延期妊娠且宫颈成熟情况未达到理想引产条件者需及时给予促宫颈成熟操作[18-19]。 目前，临床上所用的引产方法主要为药物法和机械法，临床上常用的引产药物为缩宫素，其虽能促进宫颈成熟，但因其静脉滴注给药时间较长，难以精准控制缩宫素给药剂量，致使宫缩无规律和对称性，亦增加新生儿窒息、胎儿窘迫等发生率[20]。COOK双球囊是一种以医用硅胶材质的引产设备，医护人员经无菌操作将球囊分别置于宫颈内外口，并向其导管分多次且缓慢注入生理盐水，对宫颈形成温和的机械刺激，促使宫颈呈规律性扩张并缩短宫颈管，从而刺激内源性前列腺素合成及释放，促进宫腔内前列腺素的含量增加，促使宫颈快速软化达到成熟条件，无须应用药物，减少不良反应[21]，进而实现自然分娩[22]。同时宫颈球囊操作简便、安全，其通过机械刺激形成规律性和对称性宫缩，避免宫缩过程中对新生儿造成挤压，预防新生儿窒息，并有助于帮助产妇顺利分娩。本研究结果显示，各组产妇临床总有效率分别为50.88%、70.18%、85.96和98.25%，可推测羊水过少影响引产效果，亦可知延期妊娠无论羊水过少还是羊水正常产妇应用宫颈球囊促进宫颈成熟的效果优于缩宫素。处理后，各组孕妇Bishop评分均较处理前升高，且Bishop评分大小顺序为A1<A2<B1<B2，可推测羊水过少影响宫颈成熟，同时宫颈球囊促进宫颈成熟的效果优于缩宫素。各组顺产率分别为63.16%、80.70%、77.19%和91.23%，可推测相同类型的延期妊娠产妇应用宫颈球囊引产有助于降低剖宫产率，而与羊水正常产妇相比，羊水过少对宫颈球囊引产具有一定的影响，可增加剖宫产率。各组间诱发临产时间、胎儿娩出时间及总产程大小顺序均为A1>A2>B1>B2，推测宫颈球囊引产能有效地缩短诱发临产、胎儿娩出及总产程的时间，亦可推测羊水过少可延长诱发临产、胎儿娩出及总产程的时间。这可能与宫颈球囊双球对宫颈内外口施加机械刺激而促使宫颈快速达到理想的成熟条件。各组间产时出血量和产后出血量大小顺序均为A1>A2>B1>B2，推测羊水过少可增加产妇分娩时及产后出血量，可能是宫颈成熟较差，与分娩过程中胎儿对宫颈挤压造成撕裂有关，同时宫颈球囊对宫颈行机械刺激，促使其成熟，促使产道软化，避免分娩过程中对宫颈造成撕裂，减少出血量。各组不良事件发生率分别为49.12%、29.82%、14.04%和3.51%，可推测羊水过少可增加产妇不良事件的发生率，而与宫缩素引产相比，宫颈球囊引产的产妇不良事件发生率相对降低，可见宫颈球囊能有效降低产妇不良事件。经宫颈球囊引产的羊水过少的围产儿胎儿窘迫、吸入性肺炎、窒息发生率较缩宫素引产低，而新生儿Apgar评分较缩宫素引产者高，可见宫颈球囊引产有助于改善延期妊娠合并羊水过少围产儿的不良情况。
综上所述，宫颈球囊促宫颈成熟应用于延期妊娠合并羊水过少产妇，其引产效果显著，可降低产妇剖宫产率，改善产妇及围产儿结局，值得临床应用推广。
参考文献
[1] Boksa P，Zhang Y，Nouel D.Maternal Oxytocin Administration Before Birth Influences the Effects of Birth Anoxia on the Neonatal Rat Brain[J].Neurochem Res，2015，40（8）：1631-1643.
[2]高洁，郭红霞，肖立.COOK双球囊与缩宫素促宫颈成熟用于足月延期妊娠引产的临床对照研究[J].吉林医学，2014，35（16）：3449-3451.
[3]罗雪芹，廖宇媛.宫颈扩张双球囊、前列腺素E2栓剂用于促宫颈成熟及足月妊娠引产的效果分析[J].中国当代医药，2014，21（18）：41-43.
[4]杜彧华.COOK宫颈球囊联合缩宫素促宫颈成熟引产的效果分析[J].中国计划生育和妇产科，2015，7（5）：52-54.
[5]许莉.延期妊娠合并羊水过少母婴结局分析[J].中国妇幼保健，2014，29（7）：1003-1005.
[6]胡燕，胡珊.延期妊娠323例妊娠结局及防治策略[J].临床误诊误治，2008，21（2）：55-56.
[7]杨艺.过期妊娠80例相关危险因素研究[J].中国社区医师，2017，33（18）：68-69.
[8]王淑华，王玉敏.羊水过少的病因学及危险因素分析[J].中国妇幼保健，2013，28（29）：4784-4786.
[9]葛洪彪.延期妊娠孕产妇合并羊水过少对母婴结局的影响[J].中国现代医生，2015，53（12）：28-30.
[10]张燕，郭丽，郝彤.妊娠晚期羊水过少相关因素分析及妊娠结局[J].中国卫生产业，2014，11（11）：164.
[11]陈卫红.羊水过少对不良围产期结局的影响及其治疗[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（4）：72-73.
[12]赵丽琴，郭遂群，林莉.延期妊娠对羊水过少患者妊娠结局的影响[J].实用妇产科杂志，2013，29（6）：454-456.
[13]于恩花.延期妊娠合并羊水偏少妊娠结局的临床观察[J].中国医药指南，2013，11（35）：387-388.
[14]刘智.孕足月羊水过少对分娩方式和母儿围生结局的影响[J].中国当代医药，2014，21（21）：181-183.
[15]蔡奚梅.羊水过少分娩方式的选择及其对妊娠结局的影响研究[J].中国处方药，2014，12（10）：81.
[16]任惠英.过期妊娠合并羊水过少与新生儿预后的关系[J].中国实用医刊，2014，41（14）：66-67.
[17]徐芳萍.COOK宫颈球囊用于足月妊娠宫颈不成熟及引产的效果分析[J].中国当代医药，2016，23（31）：95-97.
[18] Gross M M，Fr?mke C，Hecker H.The timing of amniotomy，oxytocin and neuraxial analgesia and its association with labour duration and mode of birth[J].Arch Gynecol Obstet，2014，289（1）：41-48.
[19]韩俊，覃家雅.COOK宫颈扩张球囊用于足月妊娠引产的临床观察[J].中国微创外科杂志，2016，16（7）：597-600.
[20]任虹，张霖，范剑虹，等.COOK双球囊导管在足月妊娠引产中的临床研究[J].现代生物医学进展，2016，16（17）：3282-3285.
[21]范翠芳，张正娥，明蕾，等.COOK雙球囊与缩宫素促宫颈成熟并引产的对照研究[J].重庆医学，2012，41（36）：3820-3822.
[22]牟纯玮，蔡恒芳，李珍珍，等.COOK球囊用于足月引产的临床疗效观察[J].妇产与遗传（电子版），2015，5（1）：23-27.
（收稿日期：2018-11-01） （本文编辑：周亚杰）