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作者单位：471002 河南省洛阳市第三人民医院
通讯作者：李云阁
【摘要】 目的 探讨术中超声在肝肿瘤中的应用价值。方法 对46例肝肿瘤患者的术中超声、术前超声、CT检查和病理证实结果进行比较分析。结果 （1）术中超声可精确定位小病灶，提高诊断率；确定肿瘤与血管关系，指导肝切除手术；辅助穿刺活检，局部治疗等，均优于其它影像学诊断。（2）本组术前超声定位准确率87%（40/46），术中超声定位准确率100%（46/46），明显高于术前超声（P<0.01）；术中超声对结节的检出率，尤其对于小于2.0 cm的结节检出率更为显著，明显高于其它影像学诊断。（3）本组病例术后病理诊断为肝细胞癌36例，肝腺瘤2例，肝转移性腺癌4例，炎性假瘤2例，其他2例，其中定位后发现肿瘤与大血管关系密切3例，发现子瘤3例。结论 术中超声方便快捷，在肝肿瘤的临床应用中有重要价值。
【关键词】 术前超声； 术中超声； 肝肿瘤
术中超声（Operative Ultrasound, IOUS）可为外科医师提供大量的肝脏解剖信息。本文结合46例肝肿瘤患者术中超声等检查结果进行比较分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，其中男36例，女10例，年龄20～65岁，平均52岁，术前均经腹部超声及CT检查，3例经MRI检查。
1.2 病例来源
1.2.1 由肝胆外科提前预约 （1）肝内占位性病变，需术中超声进一步定位；（2）为明确肝内肿块性质，需术中超声引导下穿刺；（3）需术中超声进一步明确肝内肿块与周边脉管关系。
1.2.2 急诊术中超声检查 术前经腹超声肝内有占位性病变，而术中未触及病灶。
1.3 方法
1.3.1 采用BK-2012型彩色超声诊断仪，探头频率选用5 MHz或7 MHz的“Ⅰ”型或“T”型专用术中探头。
1.3.2 探头消毒，对于术前预约好的用甲醛或环氧乙烷熏蒸。对于急诊的术中超声，用外科切口膜包裹探头或用消毒手套包裹，使其与探头接触面平整，用无菌的长筒塑料袋包裹导线。
1.3.3 操作技巧 由于术中超声时间短，扫查者应做到心中有数，有序有目的的扫查，应特别注意术前检查易遗漏的部位，如肝右后叶贴近膈顶、膈后及肋膈角区域，左外叶及肝表浅组织，同时把握病变与脉管的解剖关系，以及病变的大小、部位、范围等。对于囊性病灶，超声很容易检出，但对于某些应用超声技术不易与肝癌相鉴别的血管瘤等，如位于肝表面的可通过探头加压方法区别，加压后病灶表面的实质引起“消失”征（即位于肝表面的血管瘤回声明显减弱，肿块消失）。深部的血管瘤通过“肝门血流阻断法”引起类似改变，从而与肝癌相鉴别［1］。
2 结果
术中超声在肝肿瘤的定性诊断与术前超声、CT、MRI基本一致。本组病例术前超声定位准确率87%（40/46），术中超声定位准确率100%（46/46），明显高于术前超声（P<0.01）。本组46例，80个结节，其中大于2.0 cm的结节59个，小于2.0 cm的结节21个。各种影像学检查结果与病理对照见表1。
术后病理诊断为肝细胞癌36例，肝腺瘤2例，肝转移性腺癌4例，炎性假瘤2例，其他2例。其中，定位后发现肿瘤与大血管关系密切3例，发现子瘤3例。
表1 术前、术中超声及CT对结节的检出率与病理结果对照表（%）
3 讨论
在肝肿瘤手术中，当肝实质内肿瘤直径＜2.0 cm或肿瘤同时伴有肝硬化，给手术切除、确定范围及术式选择带来很大不便，总结本组资料如下。
3.1 术中超声可精确定位小病灶，提高诊断率，合理选择术式 由于术中超声使用探头频率高，没有腹壁、肋骨及胃肠气体的干扰，图像更为清晰直观，与术前经腹超声检查相比，其声能衰减明显减小。小的肿瘤藏在肝实质内，既看不见又扪不着，术中探查较为困难，术中超声可明显提高微小病灶的显示率［2］。本组资料中，1例肝肿瘤患者术前CT报肝左叶有一直径约1.8 cm的结节，术中超声导向下切除病灶，再行术中超声检查，发现肝右后叶有一直径约0.8 cm的结节，行术中超声定位切除，病理诊断为肝细胞肝癌。另有3例，发现术前未发现的子瘤，行扩大病灶范围切除。2例年轻患者，在IOUS引导下切除肿瘤，病理诊断为肝腺瘤。术中超声精确定位，对手术起了很重要的作用［3］。Hanan［4］亦在一份回顾性研究中指出，术中超声应用能提高发现肝脏新生物的敏感性（99%）和特异性（98%）以及解剖定位的准确性。
3.2 术中超声可确定肿瘤与血管的关系，指导肝切除术 对于肝细胞性肝癌的非规则切除，这类患者约80%有肝硬化，因此，手术既要切除肿瘤，又要最大限度保留非瘤组织，以免严重损害肝功能。术中超声能准确辨认血管、肿瘤与正常组织的界限，从而设定切除线。若手术把握不大，可随时再次扫查，确认血管走行，指导手术操作，提高成功率［5］。本组32例在术中超声引导下切除病灶占66%（32/46），其中3例靠近第二肝门术中超声示未见转移，在术中超声导向下顺利切除病灶，避免了脉管的损伤［6］。
3.3 术中超声导向下穿刺活检 本组2例分别为8岁和10岁的肝巨大肿瘤患儿，CT报肝母细胞瘤可能性大。术中超声穿刺活检为炎性假瘤，在术中超声导向下切除后病理证实。1例直肠癌患者，肝内见两个低回声结节，其一较大，约2.5 cm，周边伴声晕，在术中超声导向下切除病理为转移癌；另一较小的结节，内部回声均匀，在术中超声导向下穿刺活检病理为坏死灶，减少了不必要的肝损害［7］。
3.4 辅助局部治疗 对不能切除的原发性肝癌、转移性肝癌、复发性肝癌等，采用术中超声导向下局部无水乙醇注射等治疗，安全、准确、可靠。术中超声可根据回波反射判断局部区域异常回声的分布情况，从而指导临床医师，提高疗效［8］。本组14例中4例为转移性腺癌，在术中超声导向下进行治疗，术后半年存活。
3.5 术中超声造影在肝肿瘤中的应用 经肝动脉声学CO2造影可提高病灶检出的敏感性。在术中肝动脉插管行声学造影，不仅可发现术前超声未发现的微小肿瘤，而且对确认插管是否正确，判断肿瘤血供的多少，预测栓塞等均有好的效果。本组未行声学造影技术，有待进一步学习提高。
术中超声实时、方便灵活、定位准确、可重复性强，引起外科医师的日益重视。近年来三维超声临床应用、术中探头的不断研发、造影、介入超声技术的不断改进，使术中超声成为指导手术、协助决策的重要工具。随着与外科手术更好地结合，超声对延长患者的生存期限，促进医学的发展有重要意义。
参 考 文 献
［1］ 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2006:336.
［2］ 吴秀荣.术中超声在肝肿瘤外科的应用.中华超声医学杂志,2004,13（6）:472.
［3］ 经翔,丁建民,王彦冬,等.术中超声在肝癌切除术中的应用研究.中华医学超声杂志（电子版）,2010，（10）:1674-1679.
［4］ Hanan SS, Nam R, Leonhardt C. Liver resection by Ultrasonic dissection and intraoperative ultrasonography. HPB Surg, 1996,3:121-128.
［5］ 高军喜,姚兰辉.术前经腹超声与术中超声诊断肝脏肿瘤的对比研究.临床超声医学杂志,2008,10（2）:95-98.
［6］ 杨连粤,房锋.肝脏微小占位病变的术中定位.中国实用外科杂志,2006,26（9）:659-660.
［7］ 李晓航,张佳林,王学梅,等.术中超声在肝胰肿瘤手术中的应用.中国医科大学学报,2009（5）:355-356,372.
［8］ 张武.现代超声诊断学.北京：科学技术文献出版社,2008:559.
（收稿日期：2011-07-14）
（本文编辑：王宇）
通讯作者：李云阁
【摘要】 目的 探讨术中超声在肝肿瘤中的应用价值。方法 对46例肝肿瘤患者的术中超声、术前超声、CT检查和病理证实结果进行比较分析。结果 （1）术中超声可精确定位小病灶，提高诊断率；确定肿瘤与血管关系，指导肝切除手术；辅助穿刺活检，局部治疗等，均优于其它影像学诊断。（2）本组术前超声定位准确率87%（40/46），术中超声定位准确率100%（46/46），明显高于术前超声（P<0.01）；术中超声对结节的检出率，尤其对于小于2.0 cm的结节检出率更为显著，明显高于其它影像学诊断。（3）本组病例术后病理诊断为肝细胞癌36例，肝腺瘤2例，肝转移性腺癌4例，炎性假瘤2例，其他2例，其中定位后发现肿瘤与大血管关系密切3例，发现子瘤3例。结论 术中超声方便快捷，在肝肿瘤的临床应用中有重要价值。
【关键词】 术前超声； 术中超声； 肝肿瘤
术中超声（Operative Ultrasound, IOUS）可为外科医师提供大量的肝脏解剖信息。本文结合46例肝肿瘤患者术中超声等检查结果进行比较分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，其中男36例，女10例，年龄20～65岁，平均52岁，术前均经腹部超声及CT检查，3例经MRI检查。
1.2 病例来源
1.2.1 由肝胆外科提前预约 （1）肝内占位性病变，需术中超声进一步定位；（2）为明确肝内肿块性质，需术中超声引导下穿刺；（3）需术中超声进一步明确肝内肿块与周边脉管关系。
1.2.2 急诊术中超声检查 术前经腹超声肝内有占位性病变，而术中未触及病灶。
1.3 方法
1.3.1 采用BK-2012型彩色超声诊断仪，探头频率选用5 MHz或7 MHz的“Ⅰ”型或“T”型专用术中探头。
1.3.2 探头消毒，对于术前预约好的用甲醛或环氧乙烷熏蒸。对于急诊的术中超声，用外科切口膜包裹探头或用消毒手套包裹，使其与探头接触面平整，用无菌的长筒塑料袋包裹导线。
1.3.3 操作技巧 由于术中超声时间短，扫查者应做到心中有数，有序有目的的扫查，应特别注意术前检查易遗漏的部位，如肝右后叶贴近膈顶、膈后及肋膈角区域，左外叶及肝表浅组织，同时把握病变与脉管的解剖关系，以及病变的大小、部位、范围等。对于囊性病灶，超声很容易检出，但对于某些应用超声技术不易与肝癌相鉴别的血管瘤等，如位于肝表面的可通过探头加压方法区别，加压后病灶表面的实质引起“消失”征（即位于肝表面的血管瘤回声明显减弱，肿块消失）。深部的血管瘤通过“肝门血流阻断法”引起类似改变，从而与肝癌相鉴别［1］。
2 结果
术中超声在肝肿瘤的定性诊断与术前超声、CT、MRI基本一致。本组病例术前超声定位准确率87%（40/46），术中超声定位准确率100%（46/46），明显高于术前超声（P<0.01）。本组46例，80个结节，其中大于2.0 cm的结节59个，小于2.0 cm的结节21个。各种影像学检查结果与病理对照见表1。
术后病理诊断为肝细胞癌36例，肝腺瘤2例，肝转移性腺癌4例，炎性假瘤2例，其他2例。其中，定位后发现肿瘤与大血管关系密切3例，发现子瘤3例。
表1 术前、术中超声及CT对结节的检出率与病理结果对照表（%）
3 讨论
在肝肿瘤手术中，当肝实质内肿瘤直径＜2.0 cm或肿瘤同时伴有肝硬化，给手术切除、确定范围及术式选择带来很大不便，总结本组资料如下。
3.1 术中超声可精确定位小病灶，提高诊断率，合理选择术式 由于术中超声使用探头频率高，没有腹壁、肋骨及胃肠气体的干扰，图像更为清晰直观，与术前经腹超声检查相比，其声能衰减明显减小。小的肿瘤藏在肝实质内，既看不见又扪不着，术中探查较为困难，术中超声可明显提高微小病灶的显示率［2］。本组资料中，1例肝肿瘤患者术前CT报肝左叶有一直径约1.8 cm的结节，术中超声导向下切除病灶，再行术中超声检查，发现肝右后叶有一直径约0.8 cm的结节，行术中超声定位切除，病理诊断为肝细胞肝癌。另有3例，发现术前未发现的子瘤，行扩大病灶范围切除。2例年轻患者，在IOUS引导下切除肿瘤，病理诊断为肝腺瘤。术中超声精确定位，对手术起了很重要的作用［3］。Hanan［4］亦在一份回顾性研究中指出，术中超声应用能提高发现肝脏新生物的敏感性（99%）和特异性（98%）以及解剖定位的准确性。
3.2 术中超声可确定肿瘤与血管的关系，指导肝切除术 对于肝细胞性肝癌的非规则切除，这类患者约80%有肝硬化，因此，手术既要切除肿瘤，又要最大限度保留非瘤组织，以免严重损害肝功能。术中超声能准确辨认血管、肿瘤与正常组织的界限，从而设定切除线。若手术把握不大，可随时再次扫查，确认血管走行，指导手术操作，提高成功率［5］。本组32例在术中超声引导下切除病灶占66%（32/46），其中3例靠近第二肝门术中超声示未见转移，在术中超声导向下顺利切除病灶，避免了脉管的损伤［6］。
3.3 术中超声导向下穿刺活检 本组2例分别为8岁和10岁的肝巨大肿瘤患儿，CT报肝母细胞瘤可能性大。术中超声穿刺活检为炎性假瘤，在术中超声导向下切除后病理证实。1例直肠癌患者，肝内见两个低回声结节，其一较大，约2.5 cm，周边伴声晕，在术中超声导向下切除病理为转移癌；另一较小的结节，内部回声均匀，在术中超声导向下穿刺活检病理为坏死灶，减少了不必要的肝损害［7］。
3.4 辅助局部治疗 对不能切除的原发性肝癌、转移性肝癌、复发性肝癌等，采用术中超声导向下局部无水乙醇注射等治疗，安全、准确、可靠。术中超声可根据回波反射判断局部区域异常回声的分布情况，从而指导临床医师，提高疗效［8］。本组14例中4例为转移性腺癌，在术中超声导向下进行治疗，术后半年存活。
3.5 术中超声造影在肝肿瘤中的应用 经肝动脉声学CO2造影可提高病灶检出的敏感性。在术中肝动脉插管行声学造影，不仅可发现术前超声未发现的微小肿瘤，而且对确认插管是否正确，判断肿瘤血供的多少，预测栓塞等均有好的效果。本组未行声学造影技术，有待进一步学习提高。
术中超声实时、方便灵活、定位准确、可重复性强，引起外科医师的日益重视。近年来三维超声临床应用、术中探头的不断研发、造影、介入超声技术的不断改进，使术中超声成为指导手术、协助决策的重要工具。随着与外科手术更好地结合，超声对延长患者的生存期限，促进医学的发展有重要意义。
参 考 文 献
［1］ 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2006:336.
［2］ 吴秀荣.术中超声在肝肿瘤外科的应用.中华超声医学杂志,2004,13（6）:472.
［3］ 经翔,丁建民,王彦冬,等.术中超声在肝癌切除术中的应用研究.中华医学超声杂志（电子版）,2010，（10）:1674-1679.
［4］ Hanan SS, Nam R, Leonhardt C. Liver resection by Ultrasonic dissection and intraoperative ultrasonography. HPB Surg, 1996,3:121-128.
［5］ 高军喜,姚兰辉.术前经腹超声与术中超声诊断肝脏肿瘤的对比研究.临床超声医学杂志,2008,10（2）:95-98.
［6］ 杨连粤,房锋.肝脏微小占位病变的术中定位.中国实用外科杂志,2006,26（9）:659-660.
［7］ 李晓航,张佳林,王学梅,等.术中超声在肝胰肿瘤手术中的应用.中国医科大学学报,2009（5）:355-356,372.
［8］ 张武.现代超声诊断学.北京：科学技术文献出版社,2008:559.
（收稿日期：2011-07-14）
（本文编辑：王宇）