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目的：探讨护理不良事件发生的原因及预防对策。方法：回顾性分析手术科室2013年5月~2014年4月住院患者发生58例护理不良事件的原因，针对存在的问题采取相应的护理预防措施。结果：违反操作规程和制度、责任心不强，对病情评估不足和沟通不良是发生护理不良事件的最主要的原因。护理不良事件的种类主要是给药错误，非计划性拔管，标本采集错误和跌倒、坠床等。低年资、低学历的临床护士是发生护理不良事件的主要当事人。结论：加大护理核心制度培训力度，提高护士的沟通能力和综合素质，增强护士工作责任心，真正落实查对制度，加强关键环节的管理与质量控制，提高患者及家属的依从性，可有效的降低手术科室护理不良事件的发生率。