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【摘 要】报告和总结了21例手术治疗复杂骨盆髋臼骨折患者的围手术期护理体会。术前做好合并伤的护理，包括骨折、脑外伤和泌尿系损伤的观察与护理；做好心理护理，增强患者对手术的信心；改善营养，增强患者体质。术后严密监测生命体征变化，做好对切口和负压引流的观察与护理，早期指导功能锻炼，促进功能恢复，提高自理能力。本组均安全度过围手术期，术后均获得满意的骨折复位和远期疗效。
【关键词】骨盆，髋臼；骨折；骨折固定术，护理
1 临床资料
1.1患者资料
本组共21例患者，男性12例，女性9例；年龄19—65岁，平均42岁。骨盆骨折14例，髋臼骨折7例。致伤原因：车祸伤14例，重物砸伤3例，坠落伤4例。所有骨折均经骨盆X线片和CT确诊。合并损伤包括：股骨骨折4例，颅脑损伤2例，脊髓震荡1例，肩胛骨骨折3例，跟骨骨折2例，多发肋骨骨折1例，腹膜后血肿2例，尺骨骨折1例，尿道损伤2例。
1.2治疗方法
首先处理危及生命的并发症，如呼吸道梗阻、失血性休克或颅脑损伤等，待病情稳定后再手术治疗骨折。采用全身麻醉，依据骨折部位和类型采用仰、俯卧位或漂浮体位。采用腹股沟入路、Koch—Langenbeck入路或Stoppa入路，显露骨折断。直视下复位。采用塑形重建钢板和螺钉内固定。透视确认骨折复位和钢板螺钉位置满意后，常规放置引流，缝合切口。
1.3结果
全部患者获得随访，平均随访时间14个月。平均骨愈合时间为11周，患肢负重时间为12.8周。根据Matta评分标准，21例患者中，优14例，良5例，可2例；优良率：90%。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1一般护理
严观生命体征，积极治疗伴随疾病。骨盆和髋臼骨折多由高能量暴力所致，常合并其他多器官损伤，护理人员应密切观察患者病情变化[1]。注意患者有无头痛、呕吐、大小便困难以及神经损伤等症状。对明确合并其他器官损伤者，应密切观察，早发现，早处理，更应防止失血性休克的发生。
2.1.2心理护理
骨盆髋臼骨折患者多为突然受伤，心灵受到严重打击，加上伤后疼痛，极易产生不同程度的精神负担和焦虑症状。在护理中应有针对性的做好心理疏导工作，语气柔和，避免刺激词语。向患者说明手术的特点及过程，介绍手术治疗具有损伤小、功能恢复快及预后好等优点，同时介绍同科已手术处于康复期的患者，使患者消除恐惧和焦虑的心理，积极配合治疗及护理工作。
2.1.3牵引护理
股骨髁上或胫骨结节牵引有助于髋臼骨折复位，防止患肢肌肉挛缩，并减少骨折部位疼痛，故对条件允许的患者常规采用。由于牵引针可能引起钉道感染，所以正确的钉道周围皮肤护理极为重要。每日用75%的酒精擦拭钉道周围皮肤，同时用无菌干纱布包绕施氏针，防止细菌入侵。对酒精过敏的患者可改用碘伏棉球消毒。骨盆骨折多采用皮肤牵引或腹带包扎，护理相对简单。对于牵引病人，护理人员应加强巡视，预防足下垂、压疮、坠积性肺炎等相关并发症的发生。
2.1.4营养指导
骨盆髋臼骨折多合并多部位损伤，创伤重，机体消耗大，平日里除正常饮食之外还应多吃水果和蔬菜。术后第四天起，即可给予鱼汤、骨头汤、鸡蛋等高营养、高蛋白饮食，有利于骨与软组织的修复和再生。
2.1.5皮肤准备
骨盆手术部位靠近会阴部，污染机会多，故术前应严格消毒。术前3天每天用肥皂水擦洗手术部位，术前1日进行皮肤准备。将毛发刮除干净，剃毛时要小心仔细，不能刮破皮肤。检查术区有无皮疹、疖肿、毛囊炎等皮肤感染及身体其他部位的感染，如有感染病灶应尽快处理，待感染控制后方可进行手术。
2.2术后护理
2.2.1病情观察
术后常规使用心电监护，每半小时测脉搏、血压、呼吸、氧饱和度一次并记录。以后根据病情酌情延长时间至病情平稳。麻醉消退后及时了解患者疼痛程度，对症处理。观察体温变化，如体温升高持续不退，应妥善处理。严密观察尿量、尿色及性状，保持尿量不少于20ml/h，防止因大量失血引起急性肾功能衰竭。正确合理应用抗生素。注意观察患肢皮肤与肢端血液循环情况，注意肢体感觉运动有无异常。协助病人做好生活护理，尽量满足患者提出的要求。
2.2.2切口与引流管护理
密切观察敷料渗出情况，切口有无红肿，检查切口周围皮肤张力有无增高，当发现张力增高或切口渗血渗液较多时，及时通知医生。采用腹部切口的患者，使用腹部加压带固定防止伤口渗血。固定初期，应指导患者不能随意调节加压带的松紧，既要防止过紧压迫造成肢体麻木，又要防止过松达不到固定的目的。保持负压引流有效，记录引流物量、颜色和性状，如血性引流液每小时>100mL、连续3 h提示有活动性出血可能，需立即报告医生并及时处理。留置导尿者，应妥善固定，嘱患者多饮温开水，以防尿路感染，增进排毒。
2.2.3体位护理
术后平卧6小时，睡气垫床，6小时后可取健侧卧位1-2小时，之后仰卧、健侧卧位交替，一般每1-2小时改变体位一次。尽量减少搬动患者，若要术后拍片，必须搬动时，应多人齐心协力，注意安全。术后第三天教会患者床上移动躯体的方法：双手拉住吊环或以双手撑住躯体两侧，用头部、足部的力量支撑移动臀部。严观骨突部位的受压情况，局部皮肤有无瘀紫，翻身时避免拖、拉、推的动作。
2.2.4预防下肢深静脉血栓（DVT）
骨盆骨折术后患者需长时间卧床，血流相对缓慢；手术创伤及术中失血使患者血液高凝状态，易发生下肢深静脉血栓。因此术后除常规使用低分子肝素和活血藥物外，护理上要特别注意观察患者下肢肿胀、皮温和肢端的感觉及血液循环情况，如发现异常及时报告医师。术后当天可作肢体按摩护理，指导患者下肢肌肉舒缩促进血液循环。第三天起在患者能够耐受的情况下，可使用CPM辅助功能锻炼，有助于预防DVT的发生。 2.2.5功能锻炼
根据术中骨折固定的稳定性和术后肌肉状态进行功能锻炼，以恢复髋关节功能和活动度，预防肌肉萎缩、关节僵硬、静脉栓塞形成。①手术日回病房后患肢即可垫于一睡枕上，麻醉消退后即可活动各足趾，尽量主动行踝关节背伸、跖屈等。②第2天除踝部、小腿活動外，做股四头肌的收缩放松运动，每日4—5次，每次5-6分钟，以促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成，同时摆动双上肢，练习深呼吸，每日5-6次，每次8-10下，预防肺部感染。③第3天起使用CPM机行髋膝关节的持续被动活动，角度由小到大，一般从30°开始，逐渐增加度数，每天早晚各一次，每次30分钟。④1周后开始抬臀训练，用健侧下肢及双上肢的支撑力将上半身及臀部抬起，每日7—8次，每次7—8下。同时做髋关节、膝关节的伸屈运动。⑤1月后开始逐步在床边坐起，力争2周后能够坐直，屈髋达90°。⑥术后3个月随访时指导患者使用双拐下地活动，以患肢不负重为原则，重点为屈髋练习。⑦术后4个月完全负重行走，向患者及家属进行相关疾病的知识宣教，主动配合锻炼。⑧在整个训练过程中，应指导患者循序渐进，避免剧烈运动，影响关节功能恢复，导致更重的创伤。同时告知复诊时间及时了解术后康复情况。
3 讨论
骨盆由两侧的髋骨和骶骨通过纤维韧带连接而成，是连接脊柱和下肢的骨性结构，具有保护盆腔脏器和血管神经，为脊柱下肢肌肉提供附着点和承重及运动等功能。由于骨盆和髋臼骨折解剖复杂，既往多主张非手术治疗，但长期髋关节功能恢复不理想。随着对骨盆髋臼解剖认识的不断升入、内固定技术的发展以及影像诊断技术进步，手术内固定已成为复杂骨盆髋臼骨折的首选治疗方法。正确的围手术期护理，对于恢复髋关节功能和预防手术并发症有重要作用[2]。在对本组患者的护理中，我们进行了围手术期的综合护理。从整体护理着手，使患者病情迅速得到控制，营养得到加强。对患者进行心理护理，使其从陌生、害怕、畏惧疾病，到坦然面对安心地接受手术。通过加强术后观察，落实体位护理及指导功能锻炼，患者康复出院，并获得满意的骨折复位和远期疗效。
参考文献：
[1] 马开兰.“损伤控制骨科"在严重骨盆骨折救治中的实施和护理.中华护士杂志，2008，43（4）：311-313.
[2] 徐群，谢新芳，张川英，等.不稳定骨盆骨折并发症的预防及护理.护士进修杂志，2007，22（3）：224-225.
【关键词】骨盆，髋臼；骨折；骨折固定术，护理
1 临床资料
1.1患者资料
本组共21例患者，男性12例，女性9例；年龄19—65岁，平均42岁。骨盆骨折14例，髋臼骨折7例。致伤原因：车祸伤14例，重物砸伤3例，坠落伤4例。所有骨折均经骨盆X线片和CT确诊。合并损伤包括：股骨骨折4例，颅脑损伤2例，脊髓震荡1例，肩胛骨骨折3例，跟骨骨折2例，多发肋骨骨折1例，腹膜后血肿2例，尺骨骨折1例，尿道损伤2例。
1.2治疗方法
首先处理危及生命的并发症，如呼吸道梗阻、失血性休克或颅脑损伤等，待病情稳定后再手术治疗骨折。采用全身麻醉，依据骨折部位和类型采用仰、俯卧位或漂浮体位。采用腹股沟入路、Koch—Langenbeck入路或Stoppa入路，显露骨折断。直视下复位。采用塑形重建钢板和螺钉内固定。透视确认骨折复位和钢板螺钉位置满意后，常规放置引流，缝合切口。
1.3结果
全部患者获得随访，平均随访时间14个月。平均骨愈合时间为11周，患肢负重时间为12.8周。根据Matta评分标准，21例患者中，优14例，良5例，可2例；优良率：90%。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1一般护理
严观生命体征，积极治疗伴随疾病。骨盆和髋臼骨折多由高能量暴力所致，常合并其他多器官损伤，护理人员应密切观察患者病情变化[1]。注意患者有无头痛、呕吐、大小便困难以及神经损伤等症状。对明确合并其他器官损伤者，应密切观察，早发现，早处理，更应防止失血性休克的发生。
2.1.2心理护理
骨盆髋臼骨折患者多为突然受伤，心灵受到严重打击，加上伤后疼痛，极易产生不同程度的精神负担和焦虑症状。在护理中应有针对性的做好心理疏导工作，语气柔和，避免刺激词语。向患者说明手术的特点及过程，介绍手术治疗具有损伤小、功能恢复快及预后好等优点，同时介绍同科已手术处于康复期的患者，使患者消除恐惧和焦虑的心理，积极配合治疗及护理工作。
2.1.3牵引护理
股骨髁上或胫骨结节牵引有助于髋臼骨折复位，防止患肢肌肉挛缩，并减少骨折部位疼痛，故对条件允许的患者常规采用。由于牵引针可能引起钉道感染，所以正确的钉道周围皮肤护理极为重要。每日用75%的酒精擦拭钉道周围皮肤，同时用无菌干纱布包绕施氏针，防止细菌入侵。对酒精过敏的患者可改用碘伏棉球消毒。骨盆骨折多采用皮肤牵引或腹带包扎，护理相对简单。对于牵引病人，护理人员应加强巡视，预防足下垂、压疮、坠积性肺炎等相关并发症的发生。
2.1.4营养指导
骨盆髋臼骨折多合并多部位损伤，创伤重，机体消耗大，平日里除正常饮食之外还应多吃水果和蔬菜。术后第四天起，即可给予鱼汤、骨头汤、鸡蛋等高营养、高蛋白饮食，有利于骨与软组织的修复和再生。
2.1.5皮肤准备
骨盆手术部位靠近会阴部，污染机会多，故术前应严格消毒。术前3天每天用肥皂水擦洗手术部位，术前1日进行皮肤准备。将毛发刮除干净，剃毛时要小心仔细，不能刮破皮肤。检查术区有无皮疹、疖肿、毛囊炎等皮肤感染及身体其他部位的感染，如有感染病灶应尽快处理，待感染控制后方可进行手术。
2.2术后护理
2.2.1病情观察
术后常规使用心电监护，每半小时测脉搏、血压、呼吸、氧饱和度一次并记录。以后根据病情酌情延长时间至病情平稳。麻醉消退后及时了解患者疼痛程度，对症处理。观察体温变化，如体温升高持续不退，应妥善处理。严密观察尿量、尿色及性状，保持尿量不少于20ml/h，防止因大量失血引起急性肾功能衰竭。正确合理应用抗生素。注意观察患肢皮肤与肢端血液循环情况，注意肢体感觉运动有无异常。协助病人做好生活护理，尽量满足患者提出的要求。
2.2.2切口与引流管护理
密切观察敷料渗出情况，切口有无红肿，检查切口周围皮肤张力有无增高，当发现张力增高或切口渗血渗液较多时，及时通知医生。采用腹部切口的患者，使用腹部加压带固定防止伤口渗血。固定初期，应指导患者不能随意调节加压带的松紧，既要防止过紧压迫造成肢体麻木，又要防止过松达不到固定的目的。保持负压引流有效，记录引流物量、颜色和性状，如血性引流液每小时>100mL、连续3 h提示有活动性出血可能，需立即报告医生并及时处理。留置导尿者，应妥善固定，嘱患者多饮温开水，以防尿路感染，增进排毒。
2.2.3体位护理
术后平卧6小时，睡气垫床，6小时后可取健侧卧位1-2小时，之后仰卧、健侧卧位交替，一般每1-2小时改变体位一次。尽量减少搬动患者，若要术后拍片，必须搬动时，应多人齐心协力，注意安全。术后第三天教会患者床上移动躯体的方法：双手拉住吊环或以双手撑住躯体两侧，用头部、足部的力量支撑移动臀部。严观骨突部位的受压情况，局部皮肤有无瘀紫，翻身时避免拖、拉、推的动作。
2.2.4预防下肢深静脉血栓（DVT）
骨盆骨折术后患者需长时间卧床，血流相对缓慢；手术创伤及术中失血使患者血液高凝状态，易发生下肢深静脉血栓。因此术后除常规使用低分子肝素和活血藥物外，护理上要特别注意观察患者下肢肿胀、皮温和肢端的感觉及血液循环情况，如发现异常及时报告医师。术后当天可作肢体按摩护理，指导患者下肢肌肉舒缩促进血液循环。第三天起在患者能够耐受的情况下，可使用CPM辅助功能锻炼，有助于预防DVT的发生。 2.2.5功能锻炼
根据术中骨折固定的稳定性和术后肌肉状态进行功能锻炼，以恢复髋关节功能和活动度，预防肌肉萎缩、关节僵硬、静脉栓塞形成。①手术日回病房后患肢即可垫于一睡枕上，麻醉消退后即可活动各足趾，尽量主动行踝关节背伸、跖屈等。②第2天除踝部、小腿活動外，做股四头肌的收缩放松运动，每日4—5次，每次5-6分钟，以促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成，同时摆动双上肢，练习深呼吸，每日5-6次，每次8-10下，预防肺部感染。③第3天起使用CPM机行髋膝关节的持续被动活动，角度由小到大，一般从30°开始，逐渐增加度数，每天早晚各一次，每次30分钟。④1周后开始抬臀训练，用健侧下肢及双上肢的支撑力将上半身及臀部抬起，每日7—8次，每次7—8下。同时做髋关节、膝关节的伸屈运动。⑤1月后开始逐步在床边坐起，力争2周后能够坐直，屈髋达90°。⑥术后3个月随访时指导患者使用双拐下地活动，以患肢不负重为原则，重点为屈髋练习。⑦术后4个月完全负重行走，向患者及家属进行相关疾病的知识宣教，主动配合锻炼。⑧在整个训练过程中，应指导患者循序渐进，避免剧烈运动，影响关节功能恢复，导致更重的创伤。同时告知复诊时间及时了解术后康复情况。
3 讨论
骨盆由两侧的髋骨和骶骨通过纤维韧带连接而成，是连接脊柱和下肢的骨性结构，具有保护盆腔脏器和血管神经，为脊柱下肢肌肉提供附着点和承重及运动等功能。由于骨盆和髋臼骨折解剖复杂，既往多主张非手术治疗，但长期髋关节功能恢复不理想。随着对骨盆髋臼解剖认识的不断升入、内固定技术的发展以及影像诊断技术进步，手术内固定已成为复杂骨盆髋臼骨折的首选治疗方法。正确的围手术期护理，对于恢复髋关节功能和预防手术并发症有重要作用[2]。在对本组患者的护理中，我们进行了围手术期的综合护理。从整体护理着手，使患者病情迅速得到控制，营养得到加强。对患者进行心理护理，使其从陌生、害怕、畏惧疾病，到坦然面对安心地接受手术。通过加强术后观察，落实体位护理及指导功能锻炼，患者康复出院，并获得满意的骨折复位和远期疗效。
参考文献：
[1] 马开兰.“损伤控制骨科"在严重骨盆骨折救治中的实施和护理.中华护士杂志，2008，43（4）：311-313.
[2] 徐群，谢新芳，张川英，等.不稳定骨盆骨折并发症的预防及护理.护士进修杂志，2007，22（3）：224-225.