论文部分内容阅读
【摘 要】 介绍张琦教授临证经验。张琦教授临证独具特色，思维缜密，辨病明确，四诊、辨证周详细致，遣方用药因地因人灵活化裁，以调理脾胃为第一要务，注重运用不同炮制药材以提高临床疗效。
【关键词】 张琦；四诊；辨证；脾胃
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2017）03-0069-03
张琦教授为四川省名中医，长期从事中医临床基础专业仲景杂病证治规律的教学、临床与科研工作，其临床经验丰富，在临床上注重保持中医特色，擅长运用中医理法方药诊治妇科月经病、带下病、杂病以及内科咳嗽、哮喘、痰饮等病。笔者有幸跟诊张琦教授门诊，颇感其辨治周详缜密，特撰此文总结如下，以飨同道。
1 落实四诊合参，缜密辨证求本
1.1 注重细节，确保望诊的客觀性 张琦教授门诊以女性患者居多，故望面部时会先询问女性患者是否化妆，若有化妆的患者，嘱其下次就诊时切记卸妆，以排除假象。望舌时，先嘱患者伸舌时勿太用力，以免失真，应轻轻伸出一部分，置于唇边，待看清舌质及舌体，患者短暂休息后，再嘱患者将舌尽量伸长，以观察舌面完整的舌苔状况，最后嘱患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露以便于观察。张琦教授临证周详细致，于此可见一斑。
1.2 思维清晰，巧妙问诊 朱良春教授强调，问诊要注意问得细、问得巧、问得准、问得清。对于有些疾病如可能的病因、诱因，包括职业、居住环境、嗜好等，应细心、耐心询问[1]。张琦教授问诊时亦是如此，从不催促患者，遇神色焦虑患者，耐心倾听，据患者主述，有的放矢进行询问。如问诊腰痛患者时，注意询问患者：“坐、躺后痛甚，运动后缓解还是运动、劳累时痛甚”，前者多为寒湿等实邪所致，后者则偏肾虚。《素问·脉要精微论篇第十七》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”但若为寒湿凝滞腰部肌肉，亦可出现腰痛，如张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治 》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”条文论述的腰痛即为日久寒湿滞留腰部肌肉所致[2-3]。同为腰痛，虚实两端，治法则各异，可见巧妙问诊的重要性。
1.3 客观四诊，综合举隅
1.3.1 辨湿热 张琦教授常以面部痤疮的位置和黄腻舌苔在舌尖、舌中、舌根位置的不同来判断湿热留恋三焦的有无及程度。如痤疮患者，唇周痤疮明显、舌根部苔黄腻，可初步判段此患者有“下焦湿热”之病机。据张琦教授多年临床观察，有湿热之机的患者唇较常人红，晨起眼眵多且粘、晨起咽干、小便色黄和大便黏腻等症状，脉象多见滑数。
1.3.2 辨脾虚 首望面色，脾虚患者偏黄；张琦教授通过多年临床观察，望患者舌苔时，若发现舌中部舌苔不明显甚至无，即认为此类患者多有“脾阴虚”的病机。午雪峤[5]和徐长辉等[6]医者亦认为脾阴虚患者舌苔特点多为少苔或花剥。
《蒲辅周医疗经验》言：“辨证求本、审因诊病，必须对患者作系统周密调查，诊察致病邪正双方的情况，知己知彼，百战不殆。望、闻、问、切就是从四方面调查研究，在综合分析的过程中，理法方药也就自然形成。……辨证是以四诊所得为依据，综合分析，去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，治病求本”。不难看出中医界前辈亦极为重视对于四诊的客观收集及分析，以求精准辨证，有的放矢遣方用药，笔者受益匪浅之处亦是张琦教授进行”四诊”时的严谨与细致。
2 方药灵活化裁，务求不伤脾胃
2.1 盆地潮湿，湿易困脾 张琦教授认为疾病与地理气候环境的影响密不可分。《灵枢·邪客》云：“善疗疾病者，必先别方土。”四川盆地属亚热带季风气候，而地处四川盆地西部的成都地区具有“春早、夏热、秋凉、冬湿冷”的气候特点，成都一年中阴雨天多达250～300天，形成了阴雨多、阳光少的气候特点。因该地四面环山，所产生的湿气弥漫，又不易消散，致使当地居民在一年中气温较高的夏秋季节很容易感受湿热病邪[7]，而湿邪留恋又极易困脾。因此即便患者无明显脾虚表现，张琦教授在遣方用药时亦注意顾护脾胃。
2.2 先治其实，后治其虚 张琦教授治病讲究分部治疗，“先治其实，后治其虚”。张子和言：“人身不过表里，气血不过虚实，良工先治其实，后治其虚”如针对肝肾不足有兼湿热之机的患者，先用健脾芳化之品，在实证渐消后，再投丸剂缓补之法，且据患者服用之后的反应判断实证是否消除，比如有患者服用五子衍宗丸后困倦，提示湿邪依然留恋未去，暂不宜峻补以免痰湿困阻脾胃。
2.3 顾护脾胃，灵活化裁 张琦教授根据自己多年的临床经验及调理脾胃为第一要务的理念，自拟“茵陈四妙散”治疗湿热下注所致的相关疾病，且常将方中黄柏改为茵陈，或重用茵陈佐以少量黄柏。黄柏虽寒以胜热，苦以燥湿，善除下焦湿热，然其苦寒性味易败脾胃。茵陈不仅走下焦清利湿热，同时可兼顾中焦。《神农本草经》云：“茵陈，味苦、平。主风、湿、寒、热邪气，热结黄疸……”；《本草经解》注：“茵陈”时提到“太阴乃湿土之经，所以蒸土色于皮毛而成黄疸也……”，间接说明茵陈走中焦；《长沙药解》云：“茵陈……入足太阴、足太阳膀胱经。利水道而泻湿淫，消淤热而退黄疸。”直言茵陈入足太阴脾经，走中焦。《本草新编》云：“茵陈，味苦、辛，气微寒，阴中微阳，无毒。”张琦教授也提到茵陈味辛，辛能行散，可略通阳气。
李东垣云：“百病皆由脾胃衰而生”；蒲辅舟老先生在《蒲辅周医疗经验》也提到：“驱邪勿伤正，扶正亦能逐邪，虚实互见，攻补兼施。同时特别注意治病勿伤胃气，胃为后天之本，有胃气者生，无胃气者死”，可见古今医家皆重视调理脾胃，张琦教授临证时同样以顾护脾胃为第一要务。
3 运用炮制药材，提高临床疗效
【关键词】 张琦；四诊；辨证；脾胃
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2017）03-0069-03
张琦教授为四川省名中医，长期从事中医临床基础专业仲景杂病证治规律的教学、临床与科研工作，其临床经验丰富，在临床上注重保持中医特色，擅长运用中医理法方药诊治妇科月经病、带下病、杂病以及内科咳嗽、哮喘、痰饮等病。笔者有幸跟诊张琦教授门诊，颇感其辨治周详缜密，特撰此文总结如下，以飨同道。
1 落实四诊合参，缜密辨证求本
1.1 注重细节，确保望诊的客觀性 张琦教授门诊以女性患者居多，故望面部时会先询问女性患者是否化妆，若有化妆的患者，嘱其下次就诊时切记卸妆，以排除假象。望舌时，先嘱患者伸舌时勿太用力，以免失真，应轻轻伸出一部分，置于唇边，待看清舌质及舌体，患者短暂休息后，再嘱患者将舌尽量伸长，以观察舌面完整的舌苔状况，最后嘱患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露以便于观察。张琦教授临证周详细致，于此可见一斑。
1.2 思维清晰，巧妙问诊 朱良春教授强调，问诊要注意问得细、问得巧、问得准、问得清。对于有些疾病如可能的病因、诱因，包括职业、居住环境、嗜好等，应细心、耐心询问[1]。张琦教授问诊时亦是如此，从不催促患者，遇神色焦虑患者，耐心倾听，据患者主述，有的放矢进行询问。如问诊腰痛患者时，注意询问患者：“坐、躺后痛甚，运动后缓解还是运动、劳累时痛甚”，前者多为寒湿等实邪所致，后者则偏肾虚。《素问·脉要精微论篇第十七》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”但若为寒湿凝滞腰部肌肉，亦可出现腰痛，如张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治 》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”条文论述的腰痛即为日久寒湿滞留腰部肌肉所致[2-3]。同为腰痛，虚实两端，治法则各异，可见巧妙问诊的重要性。
1.3 客观四诊，综合举隅
1.3.1 辨湿热 张琦教授常以面部痤疮的位置和黄腻舌苔在舌尖、舌中、舌根位置的不同来判断湿热留恋三焦的有无及程度。如痤疮患者，唇周痤疮明显、舌根部苔黄腻，可初步判段此患者有“下焦湿热”之病机。据张琦教授多年临床观察，有湿热之机的患者唇较常人红，晨起眼眵多且粘、晨起咽干、小便色黄和大便黏腻等症状，脉象多见滑数。
1.3.2 辨脾虚 首望面色，脾虚患者偏黄；张琦教授通过多年临床观察，望患者舌苔时，若发现舌中部舌苔不明显甚至无，即认为此类患者多有“脾阴虚”的病机。午雪峤[5]和徐长辉等[6]医者亦认为脾阴虚患者舌苔特点多为少苔或花剥。
《蒲辅周医疗经验》言：“辨证求本、审因诊病，必须对患者作系统周密调查，诊察致病邪正双方的情况，知己知彼，百战不殆。望、闻、问、切就是从四方面调查研究，在综合分析的过程中，理法方药也就自然形成。……辨证是以四诊所得为依据，综合分析，去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，治病求本”。不难看出中医界前辈亦极为重视对于四诊的客观收集及分析，以求精准辨证，有的放矢遣方用药，笔者受益匪浅之处亦是张琦教授进行”四诊”时的严谨与细致。
2 方药灵活化裁，务求不伤脾胃
2.1 盆地潮湿，湿易困脾 张琦教授认为疾病与地理气候环境的影响密不可分。《灵枢·邪客》云：“善疗疾病者，必先别方土。”四川盆地属亚热带季风气候，而地处四川盆地西部的成都地区具有“春早、夏热、秋凉、冬湿冷”的气候特点，成都一年中阴雨天多达250～300天，形成了阴雨多、阳光少的气候特点。因该地四面环山，所产生的湿气弥漫，又不易消散，致使当地居民在一年中气温较高的夏秋季节很容易感受湿热病邪[7]，而湿邪留恋又极易困脾。因此即便患者无明显脾虚表现，张琦教授在遣方用药时亦注意顾护脾胃。
2.2 先治其实，后治其虚 张琦教授治病讲究分部治疗，“先治其实，后治其虚”。张子和言：“人身不过表里，气血不过虚实，良工先治其实，后治其虚”如针对肝肾不足有兼湿热之机的患者，先用健脾芳化之品，在实证渐消后，再投丸剂缓补之法，且据患者服用之后的反应判断实证是否消除，比如有患者服用五子衍宗丸后困倦，提示湿邪依然留恋未去，暂不宜峻补以免痰湿困阻脾胃。
2.3 顾护脾胃，灵活化裁 张琦教授根据自己多年的临床经验及调理脾胃为第一要务的理念，自拟“茵陈四妙散”治疗湿热下注所致的相关疾病，且常将方中黄柏改为茵陈，或重用茵陈佐以少量黄柏。黄柏虽寒以胜热，苦以燥湿，善除下焦湿热，然其苦寒性味易败脾胃。茵陈不仅走下焦清利湿热，同时可兼顾中焦。《神农本草经》云：“茵陈，味苦、平。主风、湿、寒、热邪气，热结黄疸……”；《本草经解》注：“茵陈”时提到“太阴乃湿土之经，所以蒸土色于皮毛而成黄疸也……”，间接说明茵陈走中焦；《长沙药解》云：“茵陈……入足太阴、足太阳膀胱经。利水道而泻湿淫，消淤热而退黄疸。”直言茵陈入足太阴脾经，走中焦。《本草新编》云：“茵陈，味苦、辛，气微寒，阴中微阳，无毒。”张琦教授也提到茵陈味辛，辛能行散，可略通阳气。
李东垣云：“百病皆由脾胃衰而生”；蒲辅舟老先生在《蒲辅周医疗经验》也提到：“驱邪勿伤正，扶正亦能逐邪，虚实互见，攻补兼施。同时特别注意治病勿伤胃气，胃为后天之本，有胃气者生，无胃气者死”，可见古今医家皆重视调理脾胃，张琦教授临证时同样以顾护脾胃为第一要务。
3 运用炮制药材，提高临床疗效