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【摘 要】 介绍张琦教授临证经验。张琦教授临证独具特色,思维缜密,辨病明确,四诊、辨证周详细致,遣方用药因地因人灵活化裁,以调理脾胃为第一要务,注重运用不同炮制药材以提高临床疗效。
【关键词】 张琦;四诊;辨证;脾胃
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2017)03-0069-03
张琦教授为四川省名中医,长期从事中医临床基础专业仲景杂病证治规律的教学、临床与科研工作,其临床经验丰富,在临床上注重保持中医特色,擅长运用中医理法方药诊治妇科月经病、带下病、杂病以及内科咳嗽、哮喘、痰饮等病。笔者有幸跟诊张琦教授门诊,颇感其辨治周详缜密,特撰此文总结如下,以飨同道。
1 落实四诊合参,缜密辨证求本
1.1 注重细节,确保望诊的客觀性 张琦教授门诊以女性患者居多,故望面部时会先询问女性患者是否化妆,若有化妆的患者,嘱其下次就诊时切记卸妆,以排除假象。望舌时,先嘱患者伸舌时勿太用力,以免失真,应轻轻伸出一部分,置于唇边,待看清舌质及舌体,患者短暂休息后,再嘱患者将舌尽量伸长,以观察舌面完整的舌苔状况,最后嘱患者张口,将舌体向上腭方向翘起,舌尖轻抵上腭,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络脉充分显露以便于观察。张琦教授临证周详细致,于此可见一斑。
1.2 思维清晰,巧妙问诊 朱良春教授强调,问诊要注意问得细、问得巧、问得准、问得清。对于有些疾病如可能的病因、诱因,包括职业、居住环境、嗜好等,应细心、耐心询问[1]。张琦教授问诊时亦是如此,从不催促患者,遇神色焦虑患者,耐心倾听,据患者主述,有的放矢进行询问。如问诊腰痛患者时,注意询问患者:“坐、躺后痛甚,运动后缓解还是运动、劳累时痛甚”,前者多为寒湿等实邪所致,后者则偏肾虚。《素问·脉要精微论篇第十七》曰:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”但若为寒湿凝滞腰部肌肉,亦可出现腰痛,如张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治 》云:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”条文论述的腰痛即为日久寒湿滞留腰部肌肉所致[2-3]。同为腰痛,虚实两端,治法则各异,可见巧妙问诊的重要性。
1.3 客观四诊,综合举隅
1.3.1 辨湿热 张琦教授常以面部痤疮的位置和黄腻舌苔在舌尖、舌中、舌根位置的不同来判断湿热留恋三焦的有无及程度。如痤疮患者,唇周痤疮明显、舌根部苔黄腻,可初步判段此患者有“下焦湿热”之病机。据张琦教授多年临床观察,有湿热之机的患者唇较常人红,晨起眼眵多且粘、晨起咽干、小便色黄和大便黏腻等症状,脉象多见滑数。
1.3.2 辨脾虚 首望面色,脾虚患者偏黄;张琦教授通过多年临床观察,望患者舌苔时,若发现舌中部舌苔不明显甚至无,即认为此类患者多有“脾阴虚”的病机。午雪峤[5]和徐长辉等[6]医者亦认为脾阴虚患者舌苔特点多为少苔或花剥。
《蒲辅周医疗经验》言:“辨证求本、审因诊病,必须对患者作系统周密调查,诊察致病邪正双方的情况,知己知彼,百战不殆。望、闻、问、切就是从四方面调查研究,在综合分析的过程中,理法方药也就自然形成。……辨证是以四诊所得为依据,综合分析,去粗取精,去伪存真,由表及里,由此及彼,治病求本”。不难看出中医界前辈亦极为重视对于四诊的客观收集及分析,以求精准辨证,有的放矢遣方用药,笔者受益匪浅之处亦是张琦教授进行”四诊”时的严谨与细致。
2 方药灵活化裁,务求不伤脾胃
2.1 盆地潮湿,湿易困脾 张琦教授认为疾病与地理气候环境的影响密不可分。《灵枢·邪客》云:“善疗疾病者,必先别方土。”四川盆地属亚热带季风气候,而地处四川盆地西部的成都地区具有“春早、夏热、秋凉、冬湿冷”的气候特点,成都一年中阴雨天多达250~300天,形成了阴雨多、阳光少的气候特点。因该地四面环山,所产生的湿气弥漫,又不易消散,致使当地居民在一年中气温较高的夏秋季节很容易感受湿热病邪[7],而湿邪留恋又极易困脾。因此即便患者无明显脾虚表现,张琦教授在遣方用药时亦注意顾护脾胃。
2.2 先治其实,后治其虚 张琦教授治病讲究分部治疗,“先治其实,后治其虚”。张子和言:“人身不过表里,气血不过虚实,良工先治其实,后治其虚”如针对肝肾不足有兼湿热之机的患者,先用健脾芳化之品,在实证渐消后,再投丸剂缓补之法,且据患者服用之后的反应判断实证是否消除,比如有患者服用五子衍宗丸后困倦,提示湿邪依然留恋未去,暂不宜峻补以免痰湿困阻脾胃。
2.3 顾护脾胃,灵活化裁 张琦教授根据自己多年的临床经验及调理脾胃为第一要务的理念,自拟“茵陈四妙散”治疗湿热下注所致的相关疾病,且常将方中黄柏改为茵陈,或重用茵陈佐以少量黄柏。黄柏虽寒以胜热,苦以燥湿,善除下焦湿热,然其苦寒性味易败脾胃。茵陈不仅走下焦清利湿热,同时可兼顾中焦。《神农本草经》云:“茵陈,味苦、平。主风、湿、寒、热邪气,热结黄疸……”;《本草经解》注:“茵陈”时提到“太阴乃湿土之经,所以蒸土色于皮毛而成黄疸也……”,间接说明茵陈走中焦;《长沙药解》云:“茵陈……入足太阴、足太阳膀胱经。利水道而泻湿淫,消淤热而退黄疸。”直言茵陈入足太阴脾经,走中焦。《本草新编》云:“茵陈,味苦、辛,气微寒,阴中微阳,无毒。”张琦教授也提到茵陈味辛,辛能行散,可略通阳气。
李东垣云:“百病皆由脾胃衰而生”;蒲辅舟老先生在《蒲辅周医疗经验》也提到:“驱邪勿伤正,扶正亦能逐邪,虚实互见,攻补兼施。同时特别注意治病勿伤胃气,胃为后天之本,有胃气者生,无胃气者死”,可见古今医家皆重视调理脾胃,张琦教授临证时同样以顾护脾胃为第一要务。
3 运用炮制药材,提高临床疗效
【关键词】 张琦;四诊;辨证;脾胃
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2017)03-0069-03
张琦教授为四川省名中医,长期从事中医临床基础专业仲景杂病证治规律的教学、临床与科研工作,其临床经验丰富,在临床上注重保持中医特色,擅长运用中医理法方药诊治妇科月经病、带下病、杂病以及内科咳嗽、哮喘、痰饮等病。笔者有幸跟诊张琦教授门诊,颇感其辨治周详缜密,特撰此文总结如下,以飨同道。
1 落实四诊合参,缜密辨证求本
1.1 注重细节,确保望诊的客觀性 张琦教授门诊以女性患者居多,故望面部时会先询问女性患者是否化妆,若有化妆的患者,嘱其下次就诊时切记卸妆,以排除假象。望舌时,先嘱患者伸舌时勿太用力,以免失真,应轻轻伸出一部分,置于唇边,待看清舌质及舌体,患者短暂休息后,再嘱患者将舌尽量伸长,以观察舌面完整的舌苔状况,最后嘱患者张口,将舌体向上腭方向翘起,舌尖轻抵上腭,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络脉充分显露以便于观察。张琦教授临证周详细致,于此可见一斑。
1.2 思维清晰,巧妙问诊 朱良春教授强调,问诊要注意问得细、问得巧、问得准、问得清。对于有些疾病如可能的病因、诱因,包括职业、居住环境、嗜好等,应细心、耐心询问[1]。张琦教授问诊时亦是如此,从不催促患者,遇神色焦虑患者,耐心倾听,据患者主述,有的放矢进行询问。如问诊腰痛患者时,注意询问患者:“坐、躺后痛甚,运动后缓解还是运动、劳累时痛甚”,前者多为寒湿等实邪所致,后者则偏肾虚。《素问·脉要精微论篇第十七》曰:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”但若为寒湿凝滞腰部肌肉,亦可出现腰痛,如张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治 》云:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”条文论述的腰痛即为日久寒湿滞留腰部肌肉所致[2-3]。同为腰痛,虚实两端,治法则各异,可见巧妙问诊的重要性。
1.3 客观四诊,综合举隅
1.3.1 辨湿热 张琦教授常以面部痤疮的位置和黄腻舌苔在舌尖、舌中、舌根位置的不同来判断湿热留恋三焦的有无及程度。如痤疮患者,唇周痤疮明显、舌根部苔黄腻,可初步判段此患者有“下焦湿热”之病机。据张琦教授多年临床观察,有湿热之机的患者唇较常人红,晨起眼眵多且粘、晨起咽干、小便色黄和大便黏腻等症状,脉象多见滑数。
1.3.2 辨脾虚 首望面色,脾虚患者偏黄;张琦教授通过多年临床观察,望患者舌苔时,若发现舌中部舌苔不明显甚至无,即认为此类患者多有“脾阴虚”的病机。午雪峤[5]和徐长辉等[6]医者亦认为脾阴虚患者舌苔特点多为少苔或花剥。
《蒲辅周医疗经验》言:“辨证求本、审因诊病,必须对患者作系统周密调查,诊察致病邪正双方的情况,知己知彼,百战不殆。望、闻、问、切就是从四方面调查研究,在综合分析的过程中,理法方药也就自然形成。……辨证是以四诊所得为依据,综合分析,去粗取精,去伪存真,由表及里,由此及彼,治病求本”。不难看出中医界前辈亦极为重视对于四诊的客观收集及分析,以求精准辨证,有的放矢遣方用药,笔者受益匪浅之处亦是张琦教授进行”四诊”时的严谨与细致。
2 方药灵活化裁,务求不伤脾胃
2.1 盆地潮湿,湿易困脾 张琦教授认为疾病与地理气候环境的影响密不可分。《灵枢·邪客》云:“善疗疾病者,必先别方土。”四川盆地属亚热带季风气候,而地处四川盆地西部的成都地区具有“春早、夏热、秋凉、冬湿冷”的气候特点,成都一年中阴雨天多达250~300天,形成了阴雨多、阳光少的气候特点。因该地四面环山,所产生的湿气弥漫,又不易消散,致使当地居民在一年中气温较高的夏秋季节很容易感受湿热病邪[7],而湿邪留恋又极易困脾。因此即便患者无明显脾虚表现,张琦教授在遣方用药时亦注意顾护脾胃。
2.2 先治其实,后治其虚 张琦教授治病讲究分部治疗,“先治其实,后治其虚”。张子和言:“人身不过表里,气血不过虚实,良工先治其实,后治其虚”如针对肝肾不足有兼湿热之机的患者,先用健脾芳化之品,在实证渐消后,再投丸剂缓补之法,且据患者服用之后的反应判断实证是否消除,比如有患者服用五子衍宗丸后困倦,提示湿邪依然留恋未去,暂不宜峻补以免痰湿困阻脾胃。
2.3 顾护脾胃,灵活化裁 张琦教授根据自己多年的临床经验及调理脾胃为第一要务的理念,自拟“茵陈四妙散”治疗湿热下注所致的相关疾病,且常将方中黄柏改为茵陈,或重用茵陈佐以少量黄柏。黄柏虽寒以胜热,苦以燥湿,善除下焦湿热,然其苦寒性味易败脾胃。茵陈不仅走下焦清利湿热,同时可兼顾中焦。《神农本草经》云:“茵陈,味苦、平。主风、湿、寒、热邪气,热结黄疸……”;《本草经解》注:“茵陈”时提到“太阴乃湿土之经,所以蒸土色于皮毛而成黄疸也……”,间接说明茵陈走中焦;《长沙药解》云:“茵陈……入足太阴、足太阳膀胱经。利水道而泻湿淫,消淤热而退黄疸。”直言茵陈入足太阴脾经,走中焦。《本草新编》云:“茵陈,味苦、辛,气微寒,阴中微阳,无毒。”张琦教授也提到茵陈味辛,辛能行散,可略通阳气。
李东垣云:“百病皆由脾胃衰而生”;蒲辅舟老先生在《蒲辅周医疗经验》也提到:“驱邪勿伤正,扶正亦能逐邪,虚实互见,攻补兼施。同时特别注意治病勿伤胃气,胃为后天之本,有胃气者生,无胃气者死”,可见古今医家皆重视调理脾胃,张琦教授临证时同样以顾护脾胃为第一要务。
3 运用炮制药材,提高临床疗效