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目的 分析不良事件发生的原因及特点,探讨避免护理不良事件发生的对策.方法 回顾2011年全院护理单元非惩罚性自愿呈报的26例不良事件,对不良事件发生原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析.结果 发生不良事件的主要原因为评估和沟通能力不足;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在夜班.结论 改善人力资源配置,加强护理人员相关培训,提高护理人员的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径.改革护理人员的排班模式,实行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径.