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【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0155-02
腹腔镜手术自从90年代引入我国后已经越来越广泛的应用于外科临床中。近年来单孔腹腔镜技术又成为业内人士的新宠，因为它是取人体唯一自然疤痕——脐孔来作为手术径路，具有更加微创，更加美观的优势，被称为无疤痕手术。但由于技术要求更高，器械要求特殊，为世界领先技术，并没有广泛应用于临床。我院是国内较早开展单孔腹腔镜手术的单位，开展了多种单孔腹腔镜手术新术式，于2011年3月15日完成了全球首例完全单孔腹腔镜下高位肝门胆管癌切除术。相同术式目前国内外尚未见报道。针对这种单孔腹腔镜新手术，对于手术配合的护理要求也有一定特点，现总结如下。
病例介绍:女性患者，54岁，以进食后腹胀一个月为主诉入院，二十天前出现尿色发黄呈浓茶色，两周前出现皮肤及巩膜黄染伴有皮肤瘙痒、进食后恶心等症状。结合增强CT、磁共振和肿瘤标记物检查，诊断为胆管癌，肿瘤位于胆囊管汇入胆总管部，1.5×1.0cm大小，近端胆总管扩张约1.6cm。
护理
1 术前准备
1.1 术前访视.巡回护士在术前1d到病房进行术前访视。了解患者病情，并向患者及家属介绍手术的相关情况及手术后的一些注意事项。由于患者对腹腔镜知识了解甚少再加上短期内病情变化快所以情绪上显得焦躁不安，我们这时介绍微创的相关知识，做好适当的心理疏导对次日的手术能够顺利进行是尤为重要的。
1.2 物品准备.基础器械、腹腔镜专用器械、5mm、10mm 的30°镜头两支、超声刀、无损伤钳、切割吻合器、电刀、吸引器、纱布、缝合针（可吸收缝线）等。
2 术中配合
2.1 洗手护士配合：
2.1.1 术前与巡回护士共同核对病人。提前15分钟刷手上台做好准备工作，与巡回护士共同清点器械、物品。
2.1.2 协助医生常规消毒铺无菌单。
2.1.3 配合要点：①用两把巾钳从脐窝两侧将腹壁提起，于切口处行气腹针穿刺，成功刺入腹腔后，接上气腹机充气（CO2），维持腹内压在13mmHg。气腹成功后再次提起腹壁在脐窝处行约1cm的纵行切口，经切口置入10mmTrocar送入30°镜头，做腹腔内的简单探查。而后向上延长皮肤切口至2cm，显露深层筋膜，于切口上角经腹直肌前鞘穿刺放置5mm和12mm穿刺套管各一枚。②.用5mm把持钳和超声刀提起胆囊逆行游离，沿胆囊管向胆总管游离，将胆总管全程与后方门静脉分离，游离肝总动脉，适时递给术者施夹器结扎切断胃右动脉，游离清理胃小弯侧肝胃韧带内淋巴脂肪组织。配合术中用切割吻合器于胆总管末端肿瘤病灶远端3cm处横行闭合切断，提起断端向上游离肝总管，直至胆管肿瘤上缘2cm处的左右肝管会和处，与该处横行切断肝总管，将胆总管肿瘤连同胆囊完整切除，放入标本袋内完整取出。③.重新建立消化道。提起横结肠，用切割吻合器将距离treize韧带20厘米处空肠横行切断闭合，将远侧断端经横结肠后方系膜切口提至肝下。距离肠管断端2cm处对系膜缘处切开1.5cm切口，与肝门胆管断端对合，以可吸收线连续全层缝合完成胆管空肠端侧吻合。扩大脐部切口至3cm，将近端空肠及胆肠吻合的空肠袢经脐部切口提出，在体外距离胆肠吻合口约20cm以切割吻合器完成肠肠侧侧吻合。④. 腹腔冲洗，检查无出血及胆汁渗漏，留置文氏孔引流管2枚，经脐部引出体外。探查各戳口无渗血后排除气腹，缝合固定引流管.切口缝合。清点纱布器械无误。
2.2 巡回护士配合
2.2.1 做好环境准备，手术前2h开启高净化，检查各项设施是否处于正常工作状态。
2.2.2 与洗手护士和术者共同核对患者，并与患者进行沟通使其能主动配合手术。
2.2.3 协助医生摆放体位。病人为“大”字仰卧位，两腿分开外展约70°［1］。
2.2.4 将显示器置于患者的右側头部以便术者操作时观看。
2.2.5 手术开始时连接超声刀、吸引器以及摄像、光源、气腹等导线并在术中调节参数确保气腹压维持在13mmHg。
2.2.6 术中密切观察病人的生命体征，尤其在变换体位时应及时与麻醉师沟通后共同参与体位的变换。
2.2.7 为手术准备热生理盐水加热镜头，以保证镜头温度高于腹腔内的温度，避免镜头雾化模糊，使图像显示更加清晰。
2.2.8 术中注意观看手术，及时提供手术所需，以保证手术的顺利进行。
2.2.9 与洗手护士共同清点器械及物品。
2.2.10 手术结束后整理患者，配合麻醉师苏醒，保证病人安全并护送患者安返病房。
3 术后随访
患者术后第二天便可离床活动，第五天引流拔除，第七天离院回家，愈后良好，精神状态佳。
4 注意事项
术前了解病情参与术前讨论，了解手术步骤备品齐全，确保手术的顺利进行。术中加强无菌管理，控制参观人数，严格无菌操作。术中为术者准备无菌标本袋时，洗手护士要将袋子扇形折叠，开口向外，以便术者在镜下操作。经常观察病人的皮肤情况，注意防止CO2潴留在皮下，形成皮下气肿。术中多为头高脚低位，然而头高脚低位及高CO2气腹压均可使血液回流不畅，导致术后下肢深静脉血栓发生的风险可能增加,所以术后应注意下肢的护理［2］。术中为便于操作，需要经常大幅度变化患者体位，应注意确保患者安全，必要时使用约束带。同时注意受压部位的保护，防止压疮的发生。
参考文献
［1］ 吴硕东.苏洋.单孔腹腔镜操作技术.北京.人民卫生出版社.2010-12
［2］ 王瑜.王燕婷.不同体位及CO2气腹压对下肢深静脉血流动力学的影响.中国普通外科杂志.2009.06.18卷6期.609-611
腹腔镜手术自从90年代引入我国后已经越来越广泛的应用于外科临床中。近年来单孔腹腔镜技术又成为业内人士的新宠，因为它是取人体唯一自然疤痕——脐孔来作为手术径路，具有更加微创，更加美观的优势，被称为无疤痕手术。但由于技术要求更高，器械要求特殊，为世界领先技术，并没有广泛应用于临床。我院是国内较早开展单孔腹腔镜手术的单位，开展了多种单孔腹腔镜手术新术式，于2011年3月15日完成了全球首例完全单孔腹腔镜下高位肝门胆管癌切除术。相同术式目前国内外尚未见报道。针对这种单孔腹腔镜新手术，对于手术配合的护理要求也有一定特点，现总结如下。
病例介绍:女性患者，54岁，以进食后腹胀一个月为主诉入院，二十天前出现尿色发黄呈浓茶色，两周前出现皮肤及巩膜黄染伴有皮肤瘙痒、进食后恶心等症状。结合增强CT、磁共振和肿瘤标记物检查，诊断为胆管癌，肿瘤位于胆囊管汇入胆总管部，1.5×1.0cm大小，近端胆总管扩张约1.6cm。
护理
1 术前准备
1.1 术前访视.巡回护士在术前1d到病房进行术前访视。了解患者病情，并向患者及家属介绍手术的相关情况及手术后的一些注意事项。由于患者对腹腔镜知识了解甚少再加上短期内病情变化快所以情绪上显得焦躁不安，我们这时介绍微创的相关知识，做好适当的心理疏导对次日的手术能够顺利进行是尤为重要的。
1.2 物品准备.基础器械、腹腔镜专用器械、5mm、10mm 的30°镜头两支、超声刀、无损伤钳、切割吻合器、电刀、吸引器、纱布、缝合针（可吸收缝线）等。
2 术中配合
2.1 洗手护士配合：
2.1.1 术前与巡回护士共同核对病人。提前15分钟刷手上台做好准备工作，与巡回护士共同清点器械、物品。
2.1.2 协助医生常规消毒铺无菌单。
2.1.3 配合要点：①用两把巾钳从脐窝两侧将腹壁提起，于切口处行气腹针穿刺，成功刺入腹腔后，接上气腹机充气（CO2），维持腹内压在13mmHg。气腹成功后再次提起腹壁在脐窝处行约1cm的纵行切口，经切口置入10mmTrocar送入30°镜头，做腹腔内的简单探查。而后向上延长皮肤切口至2cm，显露深层筋膜，于切口上角经腹直肌前鞘穿刺放置5mm和12mm穿刺套管各一枚。②.用5mm把持钳和超声刀提起胆囊逆行游离，沿胆囊管向胆总管游离，将胆总管全程与后方门静脉分离，游离肝总动脉，适时递给术者施夹器结扎切断胃右动脉，游离清理胃小弯侧肝胃韧带内淋巴脂肪组织。配合术中用切割吻合器于胆总管末端肿瘤病灶远端3cm处横行闭合切断，提起断端向上游离肝总管，直至胆管肿瘤上缘2cm处的左右肝管会和处，与该处横行切断肝总管，将胆总管肿瘤连同胆囊完整切除，放入标本袋内完整取出。③.重新建立消化道。提起横结肠，用切割吻合器将距离treize韧带20厘米处空肠横行切断闭合，将远侧断端经横结肠后方系膜切口提至肝下。距离肠管断端2cm处对系膜缘处切开1.5cm切口，与肝门胆管断端对合，以可吸收线连续全层缝合完成胆管空肠端侧吻合。扩大脐部切口至3cm，将近端空肠及胆肠吻合的空肠袢经脐部切口提出，在体外距离胆肠吻合口约20cm以切割吻合器完成肠肠侧侧吻合。④. 腹腔冲洗，检查无出血及胆汁渗漏，留置文氏孔引流管2枚，经脐部引出体外。探查各戳口无渗血后排除气腹，缝合固定引流管.切口缝合。清点纱布器械无误。
2.2 巡回护士配合
2.2.1 做好环境准备，手术前2h开启高净化，检查各项设施是否处于正常工作状态。
2.2.2 与洗手护士和术者共同核对患者，并与患者进行沟通使其能主动配合手术。
2.2.3 协助医生摆放体位。病人为“大”字仰卧位，两腿分开外展约70°［1］。
2.2.4 将显示器置于患者的右側头部以便术者操作时观看。
2.2.5 手术开始时连接超声刀、吸引器以及摄像、光源、气腹等导线并在术中调节参数确保气腹压维持在13mmHg。
2.2.6 术中密切观察病人的生命体征，尤其在变换体位时应及时与麻醉师沟通后共同参与体位的变换。
2.2.7 为手术准备热生理盐水加热镜头，以保证镜头温度高于腹腔内的温度，避免镜头雾化模糊，使图像显示更加清晰。
2.2.8 术中注意观看手术，及时提供手术所需，以保证手术的顺利进行。
2.2.9 与洗手护士共同清点器械及物品。
2.2.10 手术结束后整理患者，配合麻醉师苏醒，保证病人安全并护送患者安返病房。
3 术后随访
患者术后第二天便可离床活动，第五天引流拔除，第七天离院回家，愈后良好，精神状态佳。
4 注意事项
术前了解病情参与术前讨论，了解手术步骤备品齐全，确保手术的顺利进行。术中加强无菌管理，控制参观人数，严格无菌操作。术中为术者准备无菌标本袋时，洗手护士要将袋子扇形折叠，开口向外，以便术者在镜下操作。经常观察病人的皮肤情况，注意防止CO2潴留在皮下，形成皮下气肿。术中多为头高脚低位，然而头高脚低位及高CO2气腹压均可使血液回流不畅，导致术后下肢深静脉血栓发生的风险可能增加,所以术后应注意下肢的护理［2］。术中为便于操作，需要经常大幅度变化患者体位，应注意确保患者安全，必要时使用约束带。同时注意受压部位的保护，防止压疮的发生。
参考文献
［1］ 吴硕东.苏洋.单孔腹腔镜操作技术.北京.人民卫生出版社.2010-12
［2］ 王瑜.王燕婷.不同体位及CO2气腹压对下肢深静脉血流动力学的影响.中国普通外科杂志.2009.06.18卷6期.609-611