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一、公益性医疗体制下的公立医院的过度医疗
医疗服务的公益性体现在政府对医疗保险的财政补贴方面。卫生部统计资料显示，2010年公立医院总收入9699.2亿元，其中财政补助收入79.3亿元，占总收入的8.17%，业务收入8851.2亿元，占总收入的91.25%。公立医院经营性必然激励公立医院增加医疗服务的供给，利用信息优势与市场垄断地位诱导需求，造成过度供给，从而形成过度医疗并造成医患之间信任的缺乏而导致医患冲突。
（一）公立医院市场化经营体制下医生对医疗服务的过度供给
过度供给是指医生利用信息不对称优势，为患者提供不必要的或价格过高的医疗服务，这被称为“供给诱导需求”。医生诱导患者的动机是维护自身的利益，Mcguire(2000)认为医生出于防御性的动机而诱导患者，医生为了避免由于疏忽而导致的责任，即使知道一项检查或治疗并不需要，也会提供这些服务。在医疗环境恶化使医生成为高危职业情况下，医生做出医疗供给决定时首先考虑的是“自保”，为防范患者对医疗行为提出质疑和追究而增加医疗检查项目，尽量避免采用有效但风险较高的治疗方案，或者拒绝治疗风险较高的病人。医生的“防范性医疗”不但增加了医疗费用，而且降低了治疗的效果。
（二）过度医疗导致医疗费用的过度增长
我国医疗服务制度与医疗保障制度的设计都是以大医院为中心，大型公立医院依靠政府的扶持与市场竞争优势垄断了国内的优质医疗资源，为患者提供包括身体检验、健康咨询等在内的一站式医疗服务。患者存在名院名医情结从而形成了对大医院的偏好，只要有可能一定到大地方的大医院看病，致使医疗服务过度集中在大医院，结果造成大医院人满为患。大医院医疗服务的价格要大于小医院的价格，再考虑到大医院就医而增加的交通、住宿、伙食等方面的费用，必然带来患者就医成本的增加，特别是对低收入群体来说，昂贵的医疗费用远远超过他们的承受范围。
（三）公益性医疗体制下医患纠纷的形成
为了限制医疗服务的过度供求导致的医疗费用过快增加，医疗保险制度对医疗保险基金的支付进行了严格的控制，采取设立了起付线、封顶线、基本药品目录、基本检查项目等多种形式的个人付费规定，致使患者要负担较大比重的医疗费用。从1999年至今，全国城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。医疗保险基金大量结余降低了医疗保险的水平，加重了患者的负担，降低了医疗服务的公益性。当患者支付昂贵的医疗费用就会认为应该获得相应的治疗效果，一旦出现医疗事故或者仅仅是对医生不满意，就会引发医患纠纷。
二、公立医院的过度医疗引发医患冲突
医患双方的利益对立是医患冲突的根源，医患利益的对立表现为公益性医疗服务的社会福利性与公立医院的营利性之间的矛盾。Culyer(1989)认为医患关系中存在的“激励不相容”，在患者和医生的利益发生分歧时，医生会做出违背患者的利益的行为。在公益性医疗服务体制下，医生的过度供给表现出的“防范性医疗”导致医疗费用上升的同时也导致了治疗效果下降，当医疗费用与治疗效果超过患者对公益性医疗服务的预期时会引发医患纠纷，如果医患之间缺乏有效的约束机制，医患纠纷就会转化为医患冲突。
（一）公立医院的营利性使医患之间缺乏信任
医疗服务是一种信誉商品，是消费者依赖朋友、邻居或其他人群提供信息的商品，市场化经营方式下的医生很难获得患者的信任（舍曼·富兰德，1996）。公益性医疗服务要求公立医院以非盈利的方式提供公益性医疗服务，而公立医院的经营性则要求医院以营利为目标，医生在提供医疗服务时首先考虑的是自身的利益。当患者支付的医疗费用超过了他们的预期时，会认为是医生的过度医疗行为带来的结果，再考虑到社会存在的医药回扣等现象，患者难以信任医生，并把这种不信任情绪扩展到医生的正常医疗行为，加重医患之间的矛盾。
（二）医患之间信任的缺失使医患纠纷转化为医患冲突
医疗服务信息的不对称使患者不但购买医疗服务需要专家的判断，而且治疗的效果也需要专家的判断，弱势群体由于医学知识更为缺乏使他们对医疗服务信息的获得更依赖专家的判断，当患者对专家的判断不信任的时候，他们会认为自己受到了欺骗，会认为通过体制内的途径解决无法保障自己的利益。事实上在目前的体制下，包括医患纠纷调解委员会在内的许多专家在医疗纠纷调解中很难保持公正，再加上社会对专家诚信的普遍质疑，促使患者往往采取医患冲突的方式解决医患纠纷。
（三）医患冲突损害医患双方的利益
在医患冲突中，患者把医疗事故的责任完全推到医院与医生方面，聚众冲击医院、语言侮辱或殴打医生，采取“医闹”甚至敲诈勒索的方式，目的是获取医院更多的赔偿；而医院与医生则利用信息不对称优势地位否定对自己不利的治疗结果以推卸责任，或者隐瞒信息以否定自身的责任，对其他医生的错误“沉默共谋”，或“同行庇护”以维护医院的共同利益。医患关系的恶化已经危及到医护人员的人身安全，医患冲突已经演变为医护群体与其他社会群体之间的对立，医生成为一个高危职业，医生为“自保”而采取的行为必然把医患冲突的后果转移到患者的身上，医患冲突没有受益者。
三、约束公立医院过度医疗的措施
在医疗服务市场存在不确定性以及信息的不对称性的情况下，医患纠纷是不可避免的，医疗体制的设计要有效约束医患纠纷演变为激烈的医患冲突，解决医患冲突需要平衡医患双方的利益，在增进医疗服务公益性的基础上合理限制医院的过度医疗。由于医生处于信息优势和市场主动地位，有效约束医生的过度医疗更有利于控制医疗费用的增长，激励医生降低医疗成本，增进医疗服务的公益性。
（一）增加医疗服务市场的竞争以提高治疗效果
在我国的医疗服务体制中，医生是公立医院的职工，医生看病是职务行为，难以形成有效的竞争机制，因而也无法激励医生主动传递信息。医疗服务信息的不透明必然导致医生通过诱导需求的行为，以获取自身利益。新医改实施的医生多点执业的措施有利于实现医生的流动，进而增加医生之间的竞争，激励医生寻求低成本高效率的治疗手段。
（二）约束医生的诱导行为以控制过度医疗
控制过度医疗需要加强对医疗的管理，但我国公立医院管理过度集中在对医疗费用的限制，在医生的经济利益与医疗费用挂钩的情况下，这种管理制度显然无法得到医生的配合，因而效果也受到限制。可以考虑在现行的医院管理体制下扩大医生治疗决策权，医生承担与成本相关的治疗后果，做到风险与收益匹配，激励医生提供优质的医疗服务，提高治疗效果。
（三）平衡医患双方的利益以预防医患冲突
在医患冲突的处理过程中，政府更多地采取处罚医院与医生的方式，包括医生负担相应的行政责任、民事责任、甚至是刑事责任等；除非发生像“杀医”这样的恶性事件，患者一般是不负担责任的。医患处罚的不对等会增加医疗风险，导致专业人员的流失，最终将医患冲突的后果转嫁给患者，更不利于医患关系的缓和。作为医生都想把病看好，疏失是造成医疗事故的原因，医生应该按疏失责任的不同程度赔偿，例如美国有超过11个州规定，只有医疗疏失责任超过50%，医院才需要赔偿。同时，建立患者约束机制，把医保支付比例与患者的诚信记录相联系，对采取“医闹”等恶性行为的患者降低其医疗保险支付的比例以增加医患冲突的成本。
基金项目： 安徽省哲学社会科学规划项目（AHSKF09-10D76）。
（作者单位：阜阳师范学院信息工程学院）
责任编辑：杨再梅
医疗服务的公益性体现在政府对医疗保险的财政补贴方面。卫生部统计资料显示，2010年公立医院总收入9699.2亿元，其中财政补助收入79.3亿元，占总收入的8.17%，业务收入8851.2亿元，占总收入的91.25%。公立医院经营性必然激励公立医院增加医疗服务的供给，利用信息优势与市场垄断地位诱导需求，造成过度供给，从而形成过度医疗并造成医患之间信任的缺乏而导致医患冲突。
（一）公立医院市场化经营体制下医生对医疗服务的过度供给
过度供给是指医生利用信息不对称优势，为患者提供不必要的或价格过高的医疗服务，这被称为“供给诱导需求”。医生诱导患者的动机是维护自身的利益，Mcguire(2000)认为医生出于防御性的动机而诱导患者，医生为了避免由于疏忽而导致的责任，即使知道一项检查或治疗并不需要，也会提供这些服务。在医疗环境恶化使医生成为高危职业情况下，医生做出医疗供给决定时首先考虑的是“自保”，为防范患者对医疗行为提出质疑和追究而增加医疗检查项目，尽量避免采用有效但风险较高的治疗方案，或者拒绝治疗风险较高的病人。医生的“防范性医疗”不但增加了医疗费用，而且降低了治疗的效果。
（二）过度医疗导致医疗费用的过度增长
我国医疗服务制度与医疗保障制度的设计都是以大医院为中心，大型公立医院依靠政府的扶持与市场竞争优势垄断了国内的优质医疗资源，为患者提供包括身体检验、健康咨询等在内的一站式医疗服务。患者存在名院名医情结从而形成了对大医院的偏好，只要有可能一定到大地方的大医院看病，致使医疗服务过度集中在大医院，结果造成大医院人满为患。大医院医疗服务的价格要大于小医院的价格，再考虑到大医院就医而增加的交通、住宿、伙食等方面的费用，必然带来患者就医成本的增加，特别是对低收入群体来说，昂贵的医疗费用远远超过他们的承受范围。
（三）公益性医疗体制下医患纠纷的形成
为了限制医疗服务的过度供求导致的医疗费用过快增加，医疗保险制度对医疗保险基金的支付进行了严格的控制，采取设立了起付线、封顶线、基本药品目录、基本检查项目等多种形式的个人付费规定，致使患者要负担较大比重的医疗费用。从1999年至今，全国城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。医疗保险基金大量结余降低了医疗保险的水平，加重了患者的负担，降低了医疗服务的公益性。当患者支付昂贵的医疗费用就会认为应该获得相应的治疗效果，一旦出现医疗事故或者仅仅是对医生不满意，就会引发医患纠纷。
二、公立医院的过度医疗引发医患冲突
医患双方的利益对立是医患冲突的根源，医患利益的对立表现为公益性医疗服务的社会福利性与公立医院的营利性之间的矛盾。Culyer(1989)认为医患关系中存在的“激励不相容”，在患者和医生的利益发生分歧时，医生会做出违背患者的利益的行为。在公益性医疗服务体制下，医生的过度供给表现出的“防范性医疗”导致医疗费用上升的同时也导致了治疗效果下降，当医疗费用与治疗效果超过患者对公益性医疗服务的预期时会引发医患纠纷，如果医患之间缺乏有效的约束机制，医患纠纷就会转化为医患冲突。
（一）公立医院的营利性使医患之间缺乏信任
医疗服务是一种信誉商品，是消费者依赖朋友、邻居或其他人群提供信息的商品，市场化经营方式下的医生很难获得患者的信任（舍曼·富兰德，1996）。公益性医疗服务要求公立医院以非盈利的方式提供公益性医疗服务，而公立医院的经营性则要求医院以营利为目标，医生在提供医疗服务时首先考虑的是自身的利益。当患者支付的医疗费用超过了他们的预期时，会认为是医生的过度医疗行为带来的结果，再考虑到社会存在的医药回扣等现象，患者难以信任医生，并把这种不信任情绪扩展到医生的正常医疗行为，加重医患之间的矛盾。
（二）医患之间信任的缺失使医患纠纷转化为医患冲突
医疗服务信息的不对称使患者不但购买医疗服务需要专家的判断，而且治疗的效果也需要专家的判断，弱势群体由于医学知识更为缺乏使他们对医疗服务信息的获得更依赖专家的判断，当患者对专家的判断不信任的时候，他们会认为自己受到了欺骗，会认为通过体制内的途径解决无法保障自己的利益。事实上在目前的体制下，包括医患纠纷调解委员会在内的许多专家在医疗纠纷调解中很难保持公正，再加上社会对专家诚信的普遍质疑，促使患者往往采取医患冲突的方式解决医患纠纷。
（三）医患冲突损害医患双方的利益
在医患冲突中，患者把医疗事故的责任完全推到医院与医生方面，聚众冲击医院、语言侮辱或殴打医生，采取“医闹”甚至敲诈勒索的方式，目的是获取医院更多的赔偿；而医院与医生则利用信息不对称优势地位否定对自己不利的治疗结果以推卸责任，或者隐瞒信息以否定自身的责任，对其他医生的错误“沉默共谋”，或“同行庇护”以维护医院的共同利益。医患关系的恶化已经危及到医护人员的人身安全，医患冲突已经演变为医护群体与其他社会群体之间的对立，医生成为一个高危职业，医生为“自保”而采取的行为必然把医患冲突的后果转移到患者的身上，医患冲突没有受益者。
三、约束公立医院过度医疗的措施
在医疗服务市场存在不确定性以及信息的不对称性的情况下，医患纠纷是不可避免的，医疗体制的设计要有效约束医患纠纷演变为激烈的医患冲突，解决医患冲突需要平衡医患双方的利益，在增进医疗服务公益性的基础上合理限制医院的过度医疗。由于医生处于信息优势和市场主动地位，有效约束医生的过度医疗更有利于控制医疗费用的增长，激励医生降低医疗成本，增进医疗服务的公益性。
（一）增加医疗服务市场的竞争以提高治疗效果
在我国的医疗服务体制中，医生是公立医院的职工，医生看病是职务行为，难以形成有效的竞争机制，因而也无法激励医生主动传递信息。医疗服务信息的不透明必然导致医生通过诱导需求的行为，以获取自身利益。新医改实施的医生多点执业的措施有利于实现医生的流动，进而增加医生之间的竞争，激励医生寻求低成本高效率的治疗手段。
（二）约束医生的诱导行为以控制过度医疗
控制过度医疗需要加强对医疗的管理，但我国公立医院管理过度集中在对医疗费用的限制，在医生的经济利益与医疗费用挂钩的情况下，这种管理制度显然无法得到医生的配合，因而效果也受到限制。可以考虑在现行的医院管理体制下扩大医生治疗决策权，医生承担与成本相关的治疗后果，做到风险与收益匹配，激励医生提供优质的医疗服务，提高治疗效果。
（三）平衡医患双方的利益以预防医患冲突
在医患冲突的处理过程中，政府更多地采取处罚医院与医生的方式，包括医生负担相应的行政责任、民事责任、甚至是刑事责任等；除非发生像“杀医”这样的恶性事件，患者一般是不负担责任的。医患处罚的不对等会增加医疗风险，导致专业人员的流失，最终将医患冲突的后果转嫁给患者，更不利于医患关系的缓和。作为医生都想把病看好，疏失是造成医疗事故的原因，医生应该按疏失责任的不同程度赔偿，例如美国有超过11个州规定，只有医疗疏失责任超过50%，医院才需要赔偿。同时，建立患者约束机制，把医保支付比例与患者的诚信记录相联系，对采取“医闹”等恶性行为的患者降低其医疗保险支付的比例以增加医患冲突的成本。
基金项目： 安徽省哲学社会科学规划项目（AHSKF09-10D76）。
（作者单位：阜阳师范学院信息工程学院）
责任编辑：杨再梅