论文部分内容阅读
关键词 胫骨平台骨折 研究进展 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.004
胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折之一，是严重的关节内骨折，治疗难度大，处理不当将导致膝关节功能障碍、创伤性关节炎、膝内外翻畸形。随着关节内骨折治疗理念的不断更新及新技术的迅速发展，胫骨平台骨折治疗方法有了较大改变。本文就胫骨平台骨折研究进展对其治疗原则、分型、治疗方法、功能锻炼等方面进行综述。
胫骨平台骨折的治疗原则
治疗原则：关节面解剖复位；坚强内固定；塌陷骨折复位后植骨；恢复正常力线；最大程度保护软组织；早期功能锻炼，以期最终获得良好的关节功能。
胫骨平台骨折手术适应证
到目前为止，对手术治疗的适应证并没有形成统一的标准，但大部分学者同意：当塌陷或移位超过10mm时，即具有手术垫高并恢复关节面外形轮廓的指征；当关节面塌陷5～8mm时，如果为年轻或爱活动的病人则尝试进行关节面的重建；伴关节不稳、韧带损伤、明显的关节骨折脱位以及开放骨折和合并骨——筋膜室综合征的骨折均主张手术治疗。杨伯松等认为［1］，胫骨平台增宽超过4mm和向外移位超过8mm会造成胫骨的机械轴相对于股骨机械轴向外平移，改变了内外侧平台的负荷，加速关节软骨的磨损，故应予以矫正。随着外科技术及内固定材料的发展，积极手术是治疗胫骨平台骨折的首选方法［2］。
胫骨平台骨折的分型
骨折分型和诊断的准确是制定正确手术方案的前提，目前胫骨平台骨折最常用的是Schatzker分型。该分型主要基于X线片，但胫骨平台表面为不规则曲面，X线平片不能全面、直观显示骨折整体情况而存在一定缺陷。张峻等［3］，利用胫骨平台CT俯视图将平台面分为前外、后外、前内、后内四个象限，据骨折累及的象限将骨折进行分类，作为胫骨平台骨折在三维空间分型的补充。罗从风等提出［4］，基于CT的胫骨平台骨折三柱分型理论，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱，首次将后侧胫骨平台骨折纳入分型系统，从而很好地指导临床。因此，对于骨科医生来讲，术前正确的骨折分型不仅可以了解骨折损伤的严重程度，更是制定治疗计划、保证手术疗效和预后评价的关键所在。
影像学检查
DR检查方法简单方便、成像速度快是胫骨平台外伤检查的首选方法，它能清晰显示两侧平台面的骨折，但要清晰发现胫骨平台后部骨折还有困难，且不能充分显示关节塌陷程度、移位方向等，由于诸多不确定因素均可导致构成图像的显像不足而影像诊断，螺旋CT多平面重组和三维重建能够明确平台塌陷、劈裂的准确位置，评估塌陷面积，获得逼真、具体的胫骨平台立体图像，全面显示骨结构的空间位置改变、骨折线在骨面的走行、骨折的移位方向，对骨折的分型诊断较DR检查更明确。MRI通过信号的异常不但可以显示骨折，而且可以较好地显示骨挫伤、软骨下线样骨折，特别是能明确显示半月板、韧带组织损伤情况，条件允许时应行MRI检查，从而为制定合理的治疗方案与术中探查处理提供依据。所以，对胫骨平台骨折患者术前行X-ray、CT重建、MRI检查做全面了解评估非常必要。
胫骨平台骨折的治疗
外固定架：高能量暴力所致严重、复杂胫骨平台骨折，尤其伴有严重软组织损伤患者，外固定架治疗不乏一种较好的方法。其优势在于：對骨折处不存留异物、软组织损伤小、保护了骨折端的血运、降低了感染的发生率、利于骨折愈合［5］。随着外固定技术的不断发展与改进，超关节外固定架因对下肢力线的恢复、防止短缩、维持固定、组织关节面进一步破坏、利于后期复位有更好的效果，故更多地应用于临床。KJ Jeray等认为，应尽早予以超关节外固定支架固定，可维持下肢力线和肢体长度，并减少软组织并发症。跨膝外固定器简单易学，不加重骨折周围的软组织损伤，能相对固定骨折，有利于软组织修复［6］。超关节外固定架可提供胫骨平台的零压力环境，借助支架适度延长1～2mm的作用，消除了对骨折端的压应力，也防止扭应力和剪切力的发生与影响，从而稳定骨折对合改善愈合条件。选用双钢板及其他四种外固定系统固定双髁胫骨平台骨折模型，结果显示双钢板与环形外固定支架在最大失效载荷上不存在显著差异，是一种安全、可靠、可信赖的固定方式。但外固定疗法存在针道感染、复位不满意、松动以致固定失败、疗程长等缺点，因此，外固定往往作为一种临时固定，对于难以在短期内行内固定手术，又需要早期固定的患者是最佳选择之一。
内固定：①Schatzker Ⅰ型-单纯劈裂骨折：两枚横行松质骨螺钉固定。②Schatzker Ⅱ型-劈裂合并压缩骨折：压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位。在干骺端植骨“整块”垫高压缩平台，用松质骨螺钉和外侧支撑钢板固定。③Schatzker Ⅲ型-单纯中央压缩骨折：若压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧支撑钢板固定。④Schatzker Ⅳ型-内髁骨折：切开复位，内侧支撑钢板及松质骨螺钉固定。⑤Schatzker Ⅴ型-双髁骨折双髁用支撑钢板及松质骨螺钉固定。最好避免用体积较大的内固定物固定两髁［7］。
随着内固定观念的改变，微创技术的发展，锁定钢板和AO、BO微创内固定系统应运而生，生物学固定理念被广泛接受，生物学固定技术与锁定钢板技术的发展明显改善胫骨平台骨折的治疗效果，胫骨近端锁定钢板的运用逐渐增多。锁定钢板固定技术具有普通钢板和内支架两种功能，锁定钢板与螺钉之间为框架结构，钢板与螺钉由于螺纹的咬合会始终保持在同一个角度，对骨折起到稳定支撑，使钢板和骨之间形成稳定整体确保了角稳定性和轴向稳定性，获得对关节面的良好支撑，大大减少了术后骨折移位的危险，同时锁定钢板内的内固定支架使得接骨板与骨之间存在一定间隙［8］，减少了钢板——骨界面的压力，保持骨折区的血供，减少骨折不愈合的发生率。目前较为主流的观念为后侧入路辅助支撑钢板固定，双/三接骨板从不同角度对胫骨平台进行固定，在膝关节屈伸和内外翻两个方向活动中均能获得稳定有效的张力侧固定，可大大增加涉及双髁的胫骨平台骨折的即时稳定性，防止出现骨折块移位和膝关节内、外翻畸形，可有效维持膝关节和下肢正常力线［9］。 功能锻炼
胫骨平台骨折是常见关节内骨折，康复治疗是改善骨关节运动功能的重要手段。膝关节损伤或术后，患者常因疼痛、肿胀和局部包扎固定而不能活动，如制动超过3周，往往引起关节及周围组织的水肿、纤维化、肌肉萎缩、肌力下降以及关节及周围组织的粘连，导致关节僵硬［10］。戴闽依据骨折的稳定性、固定的可靠性、软组织的完整性三个方面综合考虑早期运动康复的安全性［11］。早期功能锻炼对关节轻度不平有磨造作用，可增加营养代谢，促进关节软骨、韧带、肌腱的愈合与再生，促进纤维性渗出和血肿的吸收，减少关节粘连，更重要的是可减少肌腱、韧带、关节囊挛缩，减少关节僵硬、创伤性关节炎。术后系统科学的康复指导能提高患膝关节的功能恢复水平，降低致残率，提高患者生活质量。
总之，胫骨平台骨折涉及主要负重关节尽可能保留关节功能，随着现代骨科的发展以及对胫骨平台骨折研究的不断深入，治疗概念在不断更新，治疗方法也在逐步改进和完善，术前行全面评估、合理设计、术中准确操作、术后早期功能锻炼，对胫骨平台骨折的治疗可获得满意疗效。
参考文献
1 杨伯松,王满宜.Schatzker Ⅳ胫骨平台骨折的分型及治疗［J］.中华外科杂志,2004,42(19):1161.
2 董俊成,刘勇.胫骨平台骨折临床治疗分析［J］.实用骨科杂志,2010,15(10):781.
3 张峻,侯筱魁,王以友,等.三维CT重建在胫骨平台骨折中的应用［J］.中華骨科杂志,1998,18(7):387-390.
4 罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型.中华创伤杂志,2009,11(3):201-205.
5 苏华生,马勇.胫骨平台骨折治疗的研究进展.实用临床医学,2011,12(5):126-129.
6 徐卫国,易成腊,陈安民,等.胫骨平台骨折的现代治疗探讨［J］.生物骨科材料与临床研究,2008,5(6):28-30.
7 卢世壁,译.坎贝尔骨科手术学.济南:山东科学技术出版社,2003:2048.
8 高洪,张长青,罗从风,等.多轴锁定接骨板置入治疗较短胫骨远端干骺端骨折:同一机构1年32例资料回顾［J］.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(26):4894-4895.
9 帅浪.胫骨平台骨折术后膝关节功能的康复治疗［J］.中国矫形外科杂志,2010,18(12):973-975.
10 戴闽,艾江波,帅浪,等.胫骨平台骨折术后膝关节功能的康复治疗［J］.中国矫形外科杂志,2010,6(18):975.
11 戴闽.骨科运动康复［M］.北京:人民卫生出版社,2008:11-46.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.004
胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折之一，是严重的关节内骨折，治疗难度大，处理不当将导致膝关节功能障碍、创伤性关节炎、膝内外翻畸形。随着关节内骨折治疗理念的不断更新及新技术的迅速发展，胫骨平台骨折治疗方法有了较大改变。本文就胫骨平台骨折研究进展对其治疗原则、分型、治疗方法、功能锻炼等方面进行综述。
胫骨平台骨折的治疗原则
治疗原则：关节面解剖复位；坚强内固定；塌陷骨折复位后植骨；恢复正常力线；最大程度保护软组织；早期功能锻炼，以期最终获得良好的关节功能。
胫骨平台骨折手术适应证
到目前为止，对手术治疗的适应证并没有形成统一的标准，但大部分学者同意：当塌陷或移位超过10mm时，即具有手术垫高并恢复关节面外形轮廓的指征；当关节面塌陷5～8mm时，如果为年轻或爱活动的病人则尝试进行关节面的重建；伴关节不稳、韧带损伤、明显的关节骨折脱位以及开放骨折和合并骨——筋膜室综合征的骨折均主张手术治疗。杨伯松等认为［1］，胫骨平台增宽超过4mm和向外移位超过8mm会造成胫骨的机械轴相对于股骨机械轴向外平移，改变了内外侧平台的负荷，加速关节软骨的磨损，故应予以矫正。随着外科技术及内固定材料的发展，积极手术是治疗胫骨平台骨折的首选方法［2］。
胫骨平台骨折的分型
骨折分型和诊断的准确是制定正确手术方案的前提，目前胫骨平台骨折最常用的是Schatzker分型。该分型主要基于X线片，但胫骨平台表面为不规则曲面，X线平片不能全面、直观显示骨折整体情况而存在一定缺陷。张峻等［3］，利用胫骨平台CT俯视图将平台面分为前外、后外、前内、后内四个象限，据骨折累及的象限将骨折进行分类，作为胫骨平台骨折在三维空间分型的补充。罗从风等提出［4］，基于CT的胫骨平台骨折三柱分型理论，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱，首次将后侧胫骨平台骨折纳入分型系统，从而很好地指导临床。因此，对于骨科医生来讲，术前正确的骨折分型不仅可以了解骨折损伤的严重程度，更是制定治疗计划、保证手术疗效和预后评价的关键所在。
影像学检查
DR检查方法简单方便、成像速度快是胫骨平台外伤检查的首选方法，它能清晰显示两侧平台面的骨折，但要清晰发现胫骨平台后部骨折还有困难，且不能充分显示关节塌陷程度、移位方向等，由于诸多不确定因素均可导致构成图像的显像不足而影像诊断，螺旋CT多平面重组和三维重建能够明确平台塌陷、劈裂的准确位置，评估塌陷面积，获得逼真、具体的胫骨平台立体图像，全面显示骨结构的空间位置改变、骨折线在骨面的走行、骨折的移位方向，对骨折的分型诊断较DR检查更明确。MRI通过信号的异常不但可以显示骨折，而且可以较好地显示骨挫伤、软骨下线样骨折，特别是能明确显示半月板、韧带组织损伤情况，条件允许时应行MRI检查，从而为制定合理的治疗方案与术中探查处理提供依据。所以，对胫骨平台骨折患者术前行X-ray、CT重建、MRI检查做全面了解评估非常必要。
胫骨平台骨折的治疗
外固定架：高能量暴力所致严重、复杂胫骨平台骨折，尤其伴有严重软组织损伤患者，外固定架治疗不乏一种较好的方法。其优势在于：對骨折处不存留异物、软组织损伤小、保护了骨折端的血运、降低了感染的发生率、利于骨折愈合［5］。随着外固定技术的不断发展与改进，超关节外固定架因对下肢力线的恢复、防止短缩、维持固定、组织关节面进一步破坏、利于后期复位有更好的效果，故更多地应用于临床。KJ Jeray等认为，应尽早予以超关节外固定支架固定，可维持下肢力线和肢体长度，并减少软组织并发症。跨膝外固定器简单易学，不加重骨折周围的软组织损伤，能相对固定骨折，有利于软组织修复［6］。超关节外固定架可提供胫骨平台的零压力环境，借助支架适度延长1～2mm的作用，消除了对骨折端的压应力，也防止扭应力和剪切力的发生与影响，从而稳定骨折对合改善愈合条件。选用双钢板及其他四种外固定系统固定双髁胫骨平台骨折模型，结果显示双钢板与环形外固定支架在最大失效载荷上不存在显著差异，是一种安全、可靠、可信赖的固定方式。但外固定疗法存在针道感染、复位不满意、松动以致固定失败、疗程长等缺点，因此，外固定往往作为一种临时固定，对于难以在短期内行内固定手术，又需要早期固定的患者是最佳选择之一。
内固定：①Schatzker Ⅰ型-单纯劈裂骨折：两枚横行松质骨螺钉固定。②Schatzker Ⅱ型-劈裂合并压缩骨折：压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位。在干骺端植骨“整块”垫高压缩平台，用松质骨螺钉和外侧支撑钢板固定。③Schatzker Ⅲ型-单纯中央压缩骨折：若压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧支撑钢板固定。④Schatzker Ⅳ型-内髁骨折：切开复位，内侧支撑钢板及松质骨螺钉固定。⑤Schatzker Ⅴ型-双髁骨折双髁用支撑钢板及松质骨螺钉固定。最好避免用体积较大的内固定物固定两髁［7］。
随着内固定观念的改变，微创技术的发展，锁定钢板和AO、BO微创内固定系统应运而生，生物学固定理念被广泛接受，生物学固定技术与锁定钢板技术的发展明显改善胫骨平台骨折的治疗效果，胫骨近端锁定钢板的运用逐渐增多。锁定钢板固定技术具有普通钢板和内支架两种功能，锁定钢板与螺钉之间为框架结构，钢板与螺钉由于螺纹的咬合会始终保持在同一个角度，对骨折起到稳定支撑，使钢板和骨之间形成稳定整体确保了角稳定性和轴向稳定性，获得对关节面的良好支撑，大大减少了术后骨折移位的危险，同时锁定钢板内的内固定支架使得接骨板与骨之间存在一定间隙［8］，减少了钢板——骨界面的压力，保持骨折区的血供，减少骨折不愈合的发生率。目前较为主流的观念为后侧入路辅助支撑钢板固定，双/三接骨板从不同角度对胫骨平台进行固定，在膝关节屈伸和内外翻两个方向活动中均能获得稳定有效的张力侧固定，可大大增加涉及双髁的胫骨平台骨折的即时稳定性，防止出现骨折块移位和膝关节内、外翻畸形，可有效维持膝关节和下肢正常力线［9］。 功能锻炼
胫骨平台骨折是常见关节内骨折，康复治疗是改善骨关节运动功能的重要手段。膝关节损伤或术后，患者常因疼痛、肿胀和局部包扎固定而不能活动，如制动超过3周，往往引起关节及周围组织的水肿、纤维化、肌肉萎缩、肌力下降以及关节及周围组织的粘连，导致关节僵硬［10］。戴闽依据骨折的稳定性、固定的可靠性、软组织的完整性三个方面综合考虑早期运动康复的安全性［11］。早期功能锻炼对关节轻度不平有磨造作用，可增加营养代谢，促进关节软骨、韧带、肌腱的愈合与再生，促进纤维性渗出和血肿的吸收，减少关节粘连，更重要的是可减少肌腱、韧带、关节囊挛缩，减少关节僵硬、创伤性关节炎。术后系统科学的康复指导能提高患膝关节的功能恢复水平，降低致残率，提高患者生活质量。
总之，胫骨平台骨折涉及主要负重关节尽可能保留关节功能，随着现代骨科的发展以及对胫骨平台骨折研究的不断深入，治疗概念在不断更新，治疗方法也在逐步改进和完善，术前行全面评估、合理设计、术中准确操作、术后早期功能锻炼，对胫骨平台骨折的治疗可获得满意疗效。
参考文献
1 杨伯松,王满宜.Schatzker Ⅳ胫骨平台骨折的分型及治疗［J］.中华外科杂志,2004,42(19):1161.
2 董俊成,刘勇.胫骨平台骨折临床治疗分析［J］.实用骨科杂志,2010,15(10):781.
3 张峻,侯筱魁,王以友,等.三维CT重建在胫骨平台骨折中的应用［J］.中華骨科杂志,1998,18(7):387-390.
4 罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型.中华创伤杂志,2009,11(3):201-205.
5 苏华生,马勇.胫骨平台骨折治疗的研究进展.实用临床医学,2011,12(5):126-129.
6 徐卫国,易成腊,陈安民,等.胫骨平台骨折的现代治疗探讨［J］.生物骨科材料与临床研究,2008,5(6):28-30.
7 卢世壁,译.坎贝尔骨科手术学.济南:山东科学技术出版社,2003:2048.
8 高洪,张长青,罗从风,等.多轴锁定接骨板置入治疗较短胫骨远端干骺端骨折:同一机构1年32例资料回顾［J］.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(26):4894-4895.
9 帅浪.胫骨平台骨折术后膝关节功能的康复治疗［J］.中国矫形外科杂志,2010,18(12):973-975.
10 戴闽,艾江波,帅浪,等.胫骨平台骨折术后膝关节功能的康复治疗［J］.中国矫形外科杂志,2010,6(18):975.
11 戴闽.骨科运动康复［M］.北京:人民卫生出版社,2008:11-46.