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【摘 要】 目的：探讨经鼻-蝶窦内窥镜治疗垂体瘤的方法及经验。方法：选取62例垂体瘤患者，采用经鼻-蝶窦内窥镜切除术治疗，分析手术疗效及术后短期并发症。结果：肿瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例。患者视力、视野等均较术前改善；8例患者术后取鼻腔填塞物后出现鼻腔出血； 6例患者术后出现一过性尿崩，后经对症治疗恢复；2例患者出现尿崩症伴电解质紊乱，后经治疗痊愈。结论：经鼻-蝶窦内窥镜下切除垂体腺瘤疗效显著，术前掌握内镜技术和手术解剖结构可减少并发症的发生。
【关键词】 垂体瘤；经鼻-蝶窦入路；内镜
【中图分类号】R7659 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）05-0130-02
垂体瘤是神经外科常见良性肿瘤之一，占颅内肿瘤的10%～12%[1]。常规治疗方法有药物控制，如溴隐停治疗催乳素细胞瘤；放射治疗，如立体定位伽玛刀治疗和外科手术切除；而经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术是神经外科近年发展起来的显微技术[2]，具有创伤小，显露清楚的特点。该技术切除肿瘤相对完全，且操作简便，较易修复脑脊液鼻漏，术后并发症少，已在临床上广泛开展[1]。本研究对2009年1月至2014年3月在我院神经外科行内窥镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术的62例患者资料进行回顾性总结分析，为今后该技术的成熟应用提供参考。
1 资料与方法
11 一般资料 共收集手术病例62例，其中男性30例，女性32例；平均年龄（451±267）岁。临床表现：头晕、头痛20例，视力下降28例，泌乳、闭经6例，肢端肥大5例。所有病人术前均行CT或MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位，肿瘤大小分为：直径小于1cm微腺瘤6例；直径大于1cm大腺瘤45 例；直径大于3cm巨大腺瘤11例。按肿瘤类型分为：泌乳素细胞腺瘤24例，无功能细胞腺瘤和生长激素细胞腺瘤各15例，促甲状腺激素细胞腺瘤5例，泌乳素-生长激素细胞腺瘤3 例。
12 手术方法 术前患者均进行眼科检查；呋麻滴鼻液滴鼻，共3d；于术前1d天进行双侧鼻孔备皮；静脉滴注10mg地塞米松。
所有患者进行气管内插管，全身麻醉，仰卧位，头部向术者方向后仰20°，偏转后给予固定，5%碘氟液冲洗消毒3遍。在0°内镜引导下经中鼻甲-鼻中隔间入路，手术通道的扩张采用001%去甲肾上腺素盐水棉条。由入路向后上方找到蝶筛隐窝，于蝶窦隐窝对应鼻中隔后端切开粘膜，向后鼻孔后上方分离，使蝶窦开口显露，沿此开口内上缘将鼻中隔黏膜的一侧切开，并掀向对侧，削骨质利用磨钻磨，从而使蝶窦开口扩大，注意保护蝶窦黏膜，在辨清中线后，对蝶窦间隔进行磨除，一般情况下以蝶窦内的两侧颈内动脉隆起显露为宜，使鞍底显露完整，内窥镜下对鞍底硬膜电灼，穿刺鞍内，抽吸探查以证实无动脉瘤，随后作“+”电灼、硬膜尖刀切开，烧灼，暴露垂体瘤，切缘电凝止血。用圆形刮匙和吸引器分块切除大部分肿瘤，再置入30°内镜向瘤腔内探查，对鞍内残留肿瘤采用侧弯刮圈直视下刮切肿瘤。切除肿瘤后，可填充明胶海绵于鞍内、生物蛋白胶填塞加固蝶窦等，以进行充分止血。复位术侧鼻腔黏膜，并填塞膨胀海绵1个。手术结束，油纱条填塞鼻腔，术后4～5d抽出，鞍区MRI复查。
2 结果
21 术后临床效果 肿瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例。28例患者视力较术前均有所改善；20例头晕、头痛患者也较术前改善；肢端肥大5例患者均有所缓解，患者手指运动较前有轻松感，且体重减轻；泌乳、闭经8例中7例于术后8d至3个月泌乳停止，另1例术后垂体功能低下，仍出现闭经、不孕，给予患者内分泌替代治疗。
22 并发症 术后取鼻腔填塞物，8例患者出现鼻腔出血，行盐水棉球填塞1d后，7例出血停止，1例在内窥镜下取自体肌肉修补后愈合。术后左侧动眼神经麻痹1 例，为大腺瘤大部全切患者，保守治疗好转出院。术后6例患者出现一过性尿崩，后经对症治疗后恢复，2例患者出现尿崩症伴电解质紊乱，经激素替代治疗后症状逐渐缓解治愈。
3 讨论
垂体瘤多见于30～50 岁的成人[1，3]。近年来发展的内窥镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术，入路创伤较少，能充分显露患者病灶，提高病变切除的几率，消除手术死角[4]。但由于术者通常需要经过大量的培训才能掌握内窥镜技术，手术的熟练程度对术后并发症发生率都有很大的影响；同时，垂体瘤自身特点、垂体瘤与周围结构关系复杂，均加大了术后并发症的发生几率[3]。而手术能否成功与术前检查也密不可分，应进行详细的询问病史和体格检查，检查项目包括神经系统检查、眼底及视力检查等，从而为垂体瘤的诊断提供重要依据。垂体激素的检查对于鉴别诊断有着重要的价值[2]。
本研究对62例患者进行术后随访，在术后3个月内，其头痛、闭经、泌乳等症状均逐渐改善，术后一周内视力下降也得到了明显改善，表明内窥镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术疗效确切。根据本研究结合文献[2-4]，笔者对该手术优势做如下总结：手术时间较前大大缩短，由切口入蝶窦仅20min左右；手术创伤小，出血少，患者早期即可经口进食，恢复快；手术具有较好的隐蔽性，手术后不留任何疤痕且无鼻外形的改变；给窥入瘤腔清除残余瘤组织提供了较好的手术视野，提高了肿瘤的全切率。
为提高手术治愈率应，注意以下几点：①术前根据CT平扫明确肿瘤大小、质地等，且结合临床检查综合判断手术适应证。相关文献报道只要肿瘤侵袭生长的方向垂直向上、下伸展（包括巨腺瘤），MRI T2加权像会呈等高信号，由此可以判断直接蝶窦入路也可获得满意的肿瘤切除效果[5]；②确定蝶窦开口位置，蝶窦开口通常位于中鼻道后部的蝶筛隐窝内，如未找到，应检查鼻窥器位置，对于严重鼻息肉患者也可先作鼻息肉切除，以扩大手术视野；③确定鞍底位置，蝶窦口是重要的鞍底定位标志；④对肿瘤进行轻柔刮除，根据肿瘤生长方向选择合适的刮匙，对巨大肿瘤应逐层刮除，质地较韧的肿瘤勿勉强刮除以免出现严重的并发症；⑤鞍底修补时我们常规用明胶海绵、生物蛋白胶鞍内填塞，多层修补。
本研究中8例出现术后鼻出血，分析原因多为术中出血导致内镜视野模糊，加上手术空间狭小止血较困难，在内镜反复进出鼻腔时，易损伤鼻黏膜而导致出血[6]，可给予盐水棉球填塞治疗。患者尿崩症的出现一般认为有两个主要原因：抗利尿激素分泌失调综合征和脑性耗盐综合征，而尿崩症伴电解质紊乱以低血钠最为多见，对于抗利尿激素分泌失调综合征而引起的低钠血症，可根据其程度给予限水或补钠，而对于脑性耗盐综合征引起的低钠，不可限水，要给予补充容量和恢复钠的正平衡[7]。
总之，内窥镜经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术具有全景化、创伤小、恢复快和并发症少等特点，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Cppabianca P， Cavallo LM， de Divitiis E， et al. Endoscopic endonasaltranssphenoidalsurgery[J].Neurosurgery，2004，55（4）：933-941.
[2]王志潮.神经内窥镜在经鼻蝶入路垂体瘤手术中的应用[J].国外医学外科学分册，2003，30（4）：232 - 234.
[3]朱国，卞晓星，袁雪松.垂体瘤手术及其并发症的防治84例临床分析[J].实用医学杂志，2012，28（22）：3808-3810.
[4]陈隆益，黄光富，唐健，等.垂体腺瘤经单鼻孔-蝶窦入路显微手术临床疗效分析[J].实用医学杂志，2009，6（4） ：54-56.
[5]张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（8）：51-54.
[6]富元，李爱民，孙维晔，等.神经内镜与显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤的对比研究[J].中华微创外科杂志，2010，11（6）：547-550.
[7] 蓝芬，游彩芬，李群香，等.经鼻蝶窦入路显微手术治疗垂体瘤患者的围手术期护理体会[J].吉林医学，2014，（15）：3408-3409.
（收稿日期：20141204）
【关键词】 垂体瘤；经鼻-蝶窦入路；内镜
【中图分类号】R7659 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）05-0130-02
垂体瘤是神经外科常见良性肿瘤之一，占颅内肿瘤的10%～12%[1]。常规治疗方法有药物控制，如溴隐停治疗催乳素细胞瘤；放射治疗，如立体定位伽玛刀治疗和外科手术切除；而经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术是神经外科近年发展起来的显微技术[2]，具有创伤小，显露清楚的特点。该技术切除肿瘤相对完全，且操作简便，较易修复脑脊液鼻漏，术后并发症少，已在临床上广泛开展[1]。本研究对2009年1月至2014年3月在我院神经外科行内窥镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术的62例患者资料进行回顾性总结分析，为今后该技术的成熟应用提供参考。
1 资料与方法
11 一般资料 共收集手术病例62例，其中男性30例，女性32例；平均年龄（451±267）岁。临床表现：头晕、头痛20例，视力下降28例，泌乳、闭经6例，肢端肥大5例。所有病人术前均行CT或MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位，肿瘤大小分为：直径小于1cm微腺瘤6例；直径大于1cm大腺瘤45 例；直径大于3cm巨大腺瘤11例。按肿瘤类型分为：泌乳素细胞腺瘤24例，无功能细胞腺瘤和生长激素细胞腺瘤各15例，促甲状腺激素细胞腺瘤5例，泌乳素-生长激素细胞腺瘤3 例。
12 手术方法 术前患者均进行眼科检查；呋麻滴鼻液滴鼻，共3d；于术前1d天进行双侧鼻孔备皮；静脉滴注10mg地塞米松。
所有患者进行气管内插管，全身麻醉，仰卧位，头部向术者方向后仰20°，偏转后给予固定，5%碘氟液冲洗消毒3遍。在0°内镜引导下经中鼻甲-鼻中隔间入路，手术通道的扩张采用001%去甲肾上腺素盐水棉条。由入路向后上方找到蝶筛隐窝，于蝶窦隐窝对应鼻中隔后端切开粘膜，向后鼻孔后上方分离，使蝶窦开口显露，沿此开口内上缘将鼻中隔黏膜的一侧切开，并掀向对侧，削骨质利用磨钻磨，从而使蝶窦开口扩大，注意保护蝶窦黏膜，在辨清中线后，对蝶窦间隔进行磨除，一般情况下以蝶窦内的两侧颈内动脉隆起显露为宜，使鞍底显露完整，内窥镜下对鞍底硬膜电灼，穿刺鞍内，抽吸探查以证实无动脉瘤，随后作“+”电灼、硬膜尖刀切开，烧灼，暴露垂体瘤，切缘电凝止血。用圆形刮匙和吸引器分块切除大部分肿瘤，再置入30°内镜向瘤腔内探查，对鞍内残留肿瘤采用侧弯刮圈直视下刮切肿瘤。切除肿瘤后，可填充明胶海绵于鞍内、生物蛋白胶填塞加固蝶窦等，以进行充分止血。复位术侧鼻腔黏膜，并填塞膨胀海绵1个。手术结束，油纱条填塞鼻腔，术后4～5d抽出，鞍区MRI复查。
2 结果
21 术后临床效果 肿瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例。28例患者视力较术前均有所改善；20例头晕、头痛患者也较术前改善；肢端肥大5例患者均有所缓解，患者手指运动较前有轻松感，且体重减轻；泌乳、闭经8例中7例于术后8d至3个月泌乳停止，另1例术后垂体功能低下，仍出现闭经、不孕，给予患者内分泌替代治疗。
22 并发症 术后取鼻腔填塞物，8例患者出现鼻腔出血，行盐水棉球填塞1d后，7例出血停止，1例在内窥镜下取自体肌肉修补后愈合。术后左侧动眼神经麻痹1 例，为大腺瘤大部全切患者，保守治疗好转出院。术后6例患者出现一过性尿崩，后经对症治疗后恢复，2例患者出现尿崩症伴电解质紊乱，经激素替代治疗后症状逐渐缓解治愈。
3 讨论
垂体瘤多见于30～50 岁的成人[1，3]。近年来发展的内窥镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术，入路创伤较少，能充分显露患者病灶，提高病变切除的几率，消除手术死角[4]。但由于术者通常需要经过大量的培训才能掌握内窥镜技术，手术的熟练程度对术后并发症发生率都有很大的影响；同时，垂体瘤自身特点、垂体瘤与周围结构关系复杂，均加大了术后并发症的发生几率[3]。而手术能否成功与术前检查也密不可分，应进行详细的询问病史和体格检查，检查项目包括神经系统检查、眼底及视力检查等，从而为垂体瘤的诊断提供重要依据。垂体激素的检查对于鉴别诊断有着重要的价值[2]。
本研究对62例患者进行术后随访，在术后3个月内，其头痛、闭经、泌乳等症状均逐渐改善，术后一周内视力下降也得到了明显改善，表明内窥镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术疗效确切。根据本研究结合文献[2-4]，笔者对该手术优势做如下总结：手术时间较前大大缩短，由切口入蝶窦仅20min左右；手术创伤小，出血少，患者早期即可经口进食，恢复快；手术具有较好的隐蔽性，手术后不留任何疤痕且无鼻外形的改变；给窥入瘤腔清除残余瘤组织提供了较好的手术视野，提高了肿瘤的全切率。
为提高手术治愈率应，注意以下几点：①术前根据CT平扫明确肿瘤大小、质地等，且结合临床检查综合判断手术适应证。相关文献报道只要肿瘤侵袭生长的方向垂直向上、下伸展（包括巨腺瘤），MRI T2加权像会呈等高信号，由此可以判断直接蝶窦入路也可获得满意的肿瘤切除效果[5]；②确定蝶窦开口位置，蝶窦开口通常位于中鼻道后部的蝶筛隐窝内，如未找到，应检查鼻窥器位置，对于严重鼻息肉患者也可先作鼻息肉切除，以扩大手术视野；③确定鞍底位置，蝶窦口是重要的鞍底定位标志；④对肿瘤进行轻柔刮除，根据肿瘤生长方向选择合适的刮匙，对巨大肿瘤应逐层刮除，质地较韧的肿瘤勿勉强刮除以免出现严重的并发症；⑤鞍底修补时我们常规用明胶海绵、生物蛋白胶鞍内填塞，多层修补。
本研究中8例出现术后鼻出血，分析原因多为术中出血导致内镜视野模糊，加上手术空间狭小止血较困难，在内镜反复进出鼻腔时，易损伤鼻黏膜而导致出血[6]，可给予盐水棉球填塞治疗。患者尿崩症的出现一般认为有两个主要原因：抗利尿激素分泌失调综合征和脑性耗盐综合征，而尿崩症伴电解质紊乱以低血钠最为多见，对于抗利尿激素分泌失调综合征而引起的低钠血症，可根据其程度给予限水或补钠，而对于脑性耗盐综合征引起的低钠，不可限水，要给予补充容量和恢复钠的正平衡[7]。
总之，内窥镜经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术具有全景化、创伤小、恢复快和并发症少等特点，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Cppabianca P， Cavallo LM， de Divitiis E， et al. Endoscopic endonasaltranssphenoidalsurgery[J].Neurosurgery，2004，55（4）：933-941.
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[5]张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（8）：51-54.
[6]富元，李爱民，孙维晔，等.神经内镜与显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤的对比研究[J].中华微创外科杂志，2010，11（6）：547-550.
[7] 蓝芬，游彩芬，李群香，等.经鼻蝶窦入路显微手术治疗垂体瘤患者的围手术期护理体会[J].吉林医学，2014，（15）：3408-3409.
（收稿日期：20141204）