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[摘要] 目的 比较大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的临床疗效。 方法 将122例重型颅脑损伤患者随机分为大骨瓣组62例采用大骨瓣开颅术治疗，和常规骨瓣组60例采用常规骨瓣开颅术治疗。比较两组术后疗效、颅内压变化、并发症的发生率。 结果 大骨瓣组在术后疗效上与常规骨瓣组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），在颅内压变化方面，大骨瓣组比常规骨瓣组降压效果好，有统计学意义（P＜0.05）。并发症的发生率进行比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 大骨瓣开颅术比常规骨瓣开颅术减压效果更明显，疗效更好，值得临床使用。
[关键词] 大骨瓣开颅术；常规骨瓣开颅术；重型颅脑损伤
[中图分类号] R651.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-180-02
Comparative study on Large trauma craniotomy and routine craniotomy in the treatment of severe traumatic head injury
ZHONG?Huidong??LI?Bin
Department of Neurosurgery, the Second People's Hospital of Zhanjiang City, Zhanjiang 524003, China
[Abstract] Objective To compare the effects of Large trauma craniotomy and routine craniotomy in the treatment of severe traumatic head injury. Methods 122 cases with severe traumatic head injury were randomly divided into Large craniectomy group and the conventional Bone flap group, The former group include 62 cases, was large trauma craniotomy, The latter group include 62 cases, was fixed with routine craniectomy. Compare two groups of the postoperative curative effect and intracranial pressure changes and the complication rate. Results The differences between Large craniectomy group and the conventional Bone flap group were not statistically significant in the postoperative curative effect(P＜0.05).In intracranial pressure changes, Large craniectomy group has more antihypertensive effect than the conventional Bone flap group, which show statistic difference between two groups(P＜0.05). In the complication rate, no statistically significant differences between the two groups. Conclusion Large trauma craniotomy has more apparent antihypertensive effect and the postoperative curative effect than the conventional Bone flap group,which was worthy of clinical use.
[Key words] Large trauma craniotomy; Conventional craniotomy surgery; Severe traumatic head injury
对于治疗重型颅脑损，开颅减压术仍然是首选的治疗方法[1]。现选用笔者所在医院2006年9月～2011年2月收治的重型颅脑损伤患者共122例，进行开颅减压术的研究，并报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选择笔者所在医院2006年9月～2011年2月收治的重型颅脑损伤患者共122例，其中单纯脑挫裂伤23例，单纯硬膜外血肿13例，脑挫裂伤合并颅内血肿42例，单纯硬膜下血肿25例，迟发性血肿19例。均通过外伤史、临床表现、头颅CT检查确诊。所选患者均无恶性肿瘤、严重心肺功能障碍、严重代谢性疾病等。将122例患者随机分为：大骨瓣组62例，男34例，女28例；年龄19～64岁，平均（34.3±2.3）岁。常规骨瓣组60例，男34例，女26例；年龄18～68岁，平均（35.1±1.9）岁。统计两组性别、年龄、术前病情等一般资料比较（P＞0.05），差异无统计学意义，具有可比性。
1.2?治疗方法
大骨瓣组：头向对侧偏约45°，选颧弓上方和耳屏前方1 cm处作为切口起始点[2]。沿发际边缘于耳廓上方向后至乳突上级，再沿弧形向上到达顶骨正中线．然后沿正中线到前额的发际，选用带颗肌骨瓣或游离骨瓣，将颅骨切除并扩大成12 cm×15 cm面积大小的骨窗。再将失活坏死脑组织、脑内血肿、硬膜下血肿进行彻底清除。悬吊硬脑膜并T形或弧形剪开，根据病情的治疗需要暴露顶叶、颞叶、额叶、前颅底和中颅底，使硬膜下血肿、脑内血肿、额颞顶部脑挫裂伤灶和彻底止血得到有效清除。关颅过程中，若脑膨出较为严重，并且经积极处理仍然不能进行，可将颞极、额极切除减压，最后仔细严密缝合伤口，冲洗后包扎。 常规骨瓣组：选用常规的骨瓣开颅术，根据脑挫裂伤、血肿的部位取额顶或颞顶作为切口进行开颅减压，骨窗的直径通常为6～8 cm[3]。
手术后两组均给予相同的常规治疗处理如抗生素预防感染等。
表1??两组术后疗效比较[n（%）]
组别 n 良好 中残 重残 植物生存 死亡
大骨瓣组 60 33（55.00）* 8（13.33） 7（11.67） 4（6.67） 8（13.33）
常规骨瓣组 58 16（10.34） 7（12.07） 10（17.24） 7（12.07） 18（31.03）
注：应用秩和检验，与常规骨瓣组比较，Z=-2.26， *P＜0.05
1.3?疗效判定
患者进行为期1年的随访，再根据GOS判定术后疗效，具体分为：为良好、中残、重残、植物生存、死亡[4]。
1.4?统计学处理
应用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，独立样本采用t检验，计数资料两个样本率用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?两组术后疗效比较
经过对两组术后进行平均（8.6±1.2）个月的随访，大骨瓣组和常规骨瓣组各有2名患者在6个月后失访。比较术后疗效，大骨瓣组良好率优于常规骨瓣组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2?两组颅内压比较
经两个独立样本t检验，开颅前两组无明显差异(t1=0.029，P＞0.05)；术后第5天，大骨瓣组和常规骨瓣组在颅内压变化上差异有明显统计学意义（t2=11.835，P＜0.05），表明大骨瓣开颅术降压幅度大且速度快。见表2。
表2??两组颅内压变化比较（，mm Hg）
组别 n 开颅前 术后第1天 术后第3天 术后第5天
大骨瓣组 62 33.42±4.13 22.78±3.54 19.12±3.15 16.20±2.60
常规骨瓣组 60 33.64±4.51 30.11±4.42 27.14±3.70 22.47±3.22
P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3?并发症比较
经过治疗，比较两组并发症的发生情况，差异无明显统计学意义（x2=3.287，P＞0.05）。见表3。
表3??两组并发症发生率比较[n（%）]
组别 n 急性脑膨出 脑脊液漏 外伤性癫痫 颅内感染
大骨瓣组 62 6（9.68） 3（4.84） 11（17.74） 7（11.29）
常规骨瓣组 60 10（1.67） 5（8.33） 13（21.67） 9（15.00）
3?讨论
重型颅脑损伤易导致颅内血肿，继而出现难以控制的颅内高压、脑水肿、脑疝等，是导致患者死亡的主要原因[5]。在治疗颅内血肿中传统选用的颞顶瓣、额颞瓣、小骨窗都不能彻底清除血肿和坏死脑组织，也不能有效止血和充分减压，最终造成脑干等组织的不可逆损伤。大骨瓣开颅术相对传统常规骨瓣开颅术而言，能克服以上缺点，例如：（1）降低颅内压：大骨瓣开颅术所选取的手术部位位置低，范围大，可以短时间快速解决对颅侧静脉的压迫，使其回流通畅。同时因为可操作范围变大，不仅可以将颞叶抬起，有利于脑疝的还纳，还可以切开小脑幕，充分减压。（2）止血彻底：视野较大，可以将坏死组织和颅内血肿彻底清除。大骨瓣开颅术将顶叶、颞叶、额叶暴露，有利于清除脑内血肿以及脑面，颅窝底的坏死脑组织。还可以控制蝶顶窦、岩窦撕裂导致的出血。（3）手术简单，易操作。在本次研究中，大骨瓣组在术后疗效、颅内压变化上与常规骨瓣组差异有统计学意义，大骨瓣开颅术治疗效果优于常规骨瓣开颅术，但两者在并发症发生率上无统计学差异。另外，经有关研究认为，大骨瓣手术在早期易出现脑膨出、脑移位等并发症，到后期会有脑积水、脑软化、脑萎缩等，须予以关注[6]。总而言之，重型颅脑损伤应防止脑干功能的不可逆损害，所以应在此之前选用有效的手术抢救。大骨瓣开颅术虽然与常规骨瓣开颅术在并发症发生率上无明显差异，但在术后疗效、颅内压变化上明显优于后者，其减压效果突出，疗效更好，值得临床使用。
[参考文献]
[1] 周元明.去大骨瓣开颅术的临床应用[J].中国医药科学，2011，1（14）：68-69.
[2] 樊清燕.临床分析标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效[J].中国卫生产业， 2011，8（7）：91.
[3] 贾运良.标准外伤大骨瓣在重型颅脑外伤治疗中的临床疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（24）：67-68.
[4] 段玉林.标准大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用体会[J].中国冶金工业医学杂志，2008，25（3）：379.
[5] 陈小军，黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：2962-2974.
[6] 张伟.大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤[J].重庆医学，2004，33（7）：1101.
（收稿日期：2012-05-30）
[关键词] 大骨瓣开颅术；常规骨瓣开颅术；重型颅脑损伤
[中图分类号] R651.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-180-02
Comparative study on Large trauma craniotomy and routine craniotomy in the treatment of severe traumatic head injury
ZHONG?Huidong??LI?Bin
Department of Neurosurgery, the Second People's Hospital of Zhanjiang City, Zhanjiang 524003, China
[Abstract] Objective To compare the effects of Large trauma craniotomy and routine craniotomy in the treatment of severe traumatic head injury. Methods 122 cases with severe traumatic head injury were randomly divided into Large craniectomy group and the conventional Bone flap group, The former group include 62 cases, was large trauma craniotomy, The latter group include 62 cases, was fixed with routine craniectomy. Compare two groups of the postoperative curative effect and intracranial pressure changes and the complication rate. Results The differences between Large craniectomy group and the conventional Bone flap group were not statistically significant in the postoperative curative effect(P＜0.05).In intracranial pressure changes, Large craniectomy group has more antihypertensive effect than the conventional Bone flap group, which show statistic difference between two groups(P＜0.05). In the complication rate, no statistically significant differences between the two groups. Conclusion Large trauma craniotomy has more apparent antihypertensive effect and the postoperative curative effect than the conventional Bone flap group,which was worthy of clinical use.
[Key words] Large trauma craniotomy; Conventional craniotomy surgery; Severe traumatic head injury
对于治疗重型颅脑损，开颅减压术仍然是首选的治疗方法[1]。现选用笔者所在医院2006年9月～2011年2月收治的重型颅脑损伤患者共122例，进行开颅减压术的研究，并报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选择笔者所在医院2006年9月～2011年2月收治的重型颅脑损伤患者共122例，其中单纯脑挫裂伤23例，单纯硬膜外血肿13例，脑挫裂伤合并颅内血肿42例，单纯硬膜下血肿25例，迟发性血肿19例。均通过外伤史、临床表现、头颅CT检查确诊。所选患者均无恶性肿瘤、严重心肺功能障碍、严重代谢性疾病等。将122例患者随机分为：大骨瓣组62例，男34例，女28例；年龄19～64岁，平均（34.3±2.3）岁。常规骨瓣组60例，男34例，女26例；年龄18～68岁，平均（35.1±1.9）岁。统计两组性别、年龄、术前病情等一般资料比较（P＞0.05），差异无统计学意义，具有可比性。
1.2?治疗方法
大骨瓣组：头向对侧偏约45°，选颧弓上方和耳屏前方1 cm处作为切口起始点[2]。沿发际边缘于耳廓上方向后至乳突上级，再沿弧形向上到达顶骨正中线．然后沿正中线到前额的发际，选用带颗肌骨瓣或游离骨瓣，将颅骨切除并扩大成12 cm×15 cm面积大小的骨窗。再将失活坏死脑组织、脑内血肿、硬膜下血肿进行彻底清除。悬吊硬脑膜并T形或弧形剪开，根据病情的治疗需要暴露顶叶、颞叶、额叶、前颅底和中颅底，使硬膜下血肿、脑内血肿、额颞顶部脑挫裂伤灶和彻底止血得到有效清除。关颅过程中，若脑膨出较为严重，并且经积极处理仍然不能进行，可将颞极、额极切除减压，最后仔细严密缝合伤口，冲洗后包扎。 常规骨瓣组：选用常规的骨瓣开颅术，根据脑挫裂伤、血肿的部位取额顶或颞顶作为切口进行开颅减压，骨窗的直径通常为6～8 cm[3]。
手术后两组均给予相同的常规治疗处理如抗生素预防感染等。
表1??两组术后疗效比较[n（%）]
组别 n 良好 中残 重残 植物生存 死亡
大骨瓣组 60 33（55.00）* 8（13.33） 7（11.67） 4（6.67） 8（13.33）
常规骨瓣组 58 16（10.34） 7（12.07） 10（17.24） 7（12.07） 18（31.03）
注：应用秩和检验，与常规骨瓣组比较，Z=-2.26， *P＜0.05
1.3?疗效判定
患者进行为期1年的随访，再根据GOS判定术后疗效，具体分为：为良好、中残、重残、植物生存、死亡[4]。
1.4?统计学处理
应用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，独立样本采用t检验，计数资料两个样本率用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?两组术后疗效比较
经过对两组术后进行平均（8.6±1.2）个月的随访，大骨瓣组和常规骨瓣组各有2名患者在6个月后失访。比较术后疗效，大骨瓣组良好率优于常规骨瓣组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2?两组颅内压比较
经两个独立样本t检验，开颅前两组无明显差异(t1=0.029，P＞0.05)；术后第5天，大骨瓣组和常规骨瓣组在颅内压变化上差异有明显统计学意义（t2=11.835，P＜0.05），表明大骨瓣开颅术降压幅度大且速度快。见表2。
表2??两组颅内压变化比较（，mm Hg）
组别 n 开颅前 术后第1天 术后第3天 术后第5天
大骨瓣组 62 33.42±4.13 22.78±3.54 19.12±3.15 16.20±2.60
常规骨瓣组 60 33.64±4.51 30.11±4.42 27.14±3.70 22.47±3.22
P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3?并发症比较
经过治疗，比较两组并发症的发生情况，差异无明显统计学意义（x2=3.287，P＞0.05）。见表3。
表3??两组并发症发生率比较[n（%）]
组别 n 急性脑膨出 脑脊液漏 外伤性癫痫 颅内感染
大骨瓣组 62 6（9.68） 3（4.84） 11（17.74） 7（11.29）
常规骨瓣组 60 10（1.67） 5（8.33） 13（21.67） 9（15.00）
3?讨论
重型颅脑损伤易导致颅内血肿，继而出现难以控制的颅内高压、脑水肿、脑疝等，是导致患者死亡的主要原因[5]。在治疗颅内血肿中传统选用的颞顶瓣、额颞瓣、小骨窗都不能彻底清除血肿和坏死脑组织，也不能有效止血和充分减压，最终造成脑干等组织的不可逆损伤。大骨瓣开颅术相对传统常规骨瓣开颅术而言，能克服以上缺点，例如：（1）降低颅内压：大骨瓣开颅术所选取的手术部位位置低，范围大，可以短时间快速解决对颅侧静脉的压迫，使其回流通畅。同时因为可操作范围变大，不仅可以将颞叶抬起，有利于脑疝的还纳，还可以切开小脑幕，充分减压。（2）止血彻底：视野较大，可以将坏死组织和颅内血肿彻底清除。大骨瓣开颅术将顶叶、颞叶、额叶暴露，有利于清除脑内血肿以及脑面，颅窝底的坏死脑组织。还可以控制蝶顶窦、岩窦撕裂导致的出血。（3）手术简单，易操作。在本次研究中，大骨瓣组在术后疗效、颅内压变化上与常规骨瓣组差异有统计学意义，大骨瓣开颅术治疗效果优于常规骨瓣开颅术，但两者在并发症发生率上无统计学差异。另外，经有关研究认为，大骨瓣手术在早期易出现脑膨出、脑移位等并发症，到后期会有脑积水、脑软化、脑萎缩等，须予以关注[6]。总而言之，重型颅脑损伤应防止脑干功能的不可逆损害，所以应在此之前选用有效的手术抢救。大骨瓣开颅术虽然与常规骨瓣开颅术在并发症发生率上无明显差异，但在术后疗效、颅内压变化上明显优于后者，其减压效果突出，疗效更好，值得临床使用。
[参考文献]
[1] 周元明.去大骨瓣开颅术的临床应用[J].中国医药科学，2011，1（14）：68-69.
[2] 樊清燕.临床分析标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效[J].中国卫生产业， 2011，8（7）：91.
[3] 贾运良.标准外伤大骨瓣在重型颅脑外伤治疗中的临床疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（24）：67-68.
[4] 段玉林.标准大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用体会[J].中国冶金工业医学杂志，2008，25（3）：379.
[5] 陈小军，黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：2962-2974.
[6] 张伟.大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤[J].重庆医学，2004，33（7）：1101.
（收稿日期：2012-05-30）