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目的分析血液透析中心发生凝血不良事件的根本原因,为制定针对性对策提供依据,从而降低凝血的发生率。方法对56例凝血事件进行回顾性分析,采用RCA分析凝血发生的根本原因,制定并采取措施,比较应用RCA前后的实施效果。结果凝血发生的根本原因主要有低年资护士培训不足、责任制护理落实不到位、护士忘加抗凝剂或抗凝剂量不足、无肝素透析等。应用RCA前后凝血发生率差异有统计学意义（P〈0.05）。结论应用RCA科学方法能有效降低凝血发生率,同时也促进了血液透析中心管理理念的改变。