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【关键词】 儿童；有机磷中毒；误诊
根据我科多年来有机磷中毒的病例分析，经皮肤吸收者占有70%，经消化道吸收者占30%，其中有意口服者占10%，误服者占20%。故一半以上儿童有机磷中毒为皮肤吸收中毒。皮肤吸收中毒因缺乏主诉，病史隐匿不详，且潜伏期长，起病缓慢，并有突然加重的特点，往往造成误诊，延误治疗，甚至危及生命。现将我科多年来收治的有机磷中毒误诊病例分析如下，与大家总结经验，吸取教训。
1 临床资料
例1：患儿女，3个月，因咳嗽、呼吸困难3天入院。入院查体：体温37.3°C，脉搏120次/分，呼吸40次/分。神志清，精神差，面色苍白，大汗，口唇轻度发绀，双肺充满中小水泡音，心音低钝，肝脾未触及。初步诊断：婴幼儿肺炎。予以吸氧，抗感染及对症治疗。4小时后患儿病情加重，神志不清，口周有分泌物，呼吸不规则，考虑肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病可能，给予加压给氧，呼吸兴奋剂、强心剂治疗。检查瞳孔，发现瞳孔如针尖大小，立即考虑有有机磷中毒可能，追问其父母，是否有有机磷接触史。其母诉：患儿尿布是用其父旧线衣剪制，10余天前其父曾穿着打过农药，但已经过清洗及晾晒。试用阿托品0.05mg静推，每5-10分钟1次，并采血查胆碱酯酶活力。约半小时后病情好转，胆碱酯酶活力回报明显降低，确诊为有机磷中毒。继续用阿托品及解磷定治疗，第2天患儿神志清晰，无呼吸困难，治疗第4天，胆碱酯酶活力恢复正常，共治疗10天，病情痊愈出院。
例2：患儿男，2周岁，无明显诱因，频繁恶心、呕吐、腹泻6小时。共非喷射状呕吐胃内容物4次，排黄色稀水样便3次。在当地医院诊断为急性胃肠炎，脱水。予以补液，抗感染，维生素B6，维生素C等治疗5小时，患儿症状好转，但出现神志不清而转入我院。入院查体：体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸28次/分，昏迷状，低头样呼吸，双上睑可见肌束震颤，双瞳孔针尖大小，口唇青紫，口腔内大量泡沫样液，双肺闻及大量中小水泡音。考虑有机磷中毒。询问有无有机磷接触史，其母诉：昨晚因炕上有蚂蚁，把往大田上打的农药喷洒在经常出现蚂蚁的炕底角少许，患儿的被褥堆放在附近。急查胆碱酯酶活力下降，确诊为有机磷中毒。经过抢救治疗，患儿入院当天神志转清，继续治疗8天，患儿无不适症状，胆碱酯酶活力恢复正常4天出院。
例3：姐弟俩，姐6岁，弟4岁。均因精神不振，恶心呕吐，出汗，于当地医院诊断为中暑，予以补液，口服藿香正气水治疗3小时病情逐渐加重来诊。我科根据症状及临床经验，考虑有机磷中毒，查看患儿瞳孔2mm，两肺有中小水泡音，口腔内分泌物多，立即给予阿托品，查胆碱酯酶活力，并询问有无有机磷接触史。经父母及患儿回忆，姐弟俩用其父洗打农药衣服的水洗脸及玩耍。胆碱酯酶活力偏低，明确诊断：有机磷中毒。经积极治疗，5天痊愈出院。
2 讨论分析
2.1 造成误诊原因
2.1.1 多数农民对有机磷农药的危害认识不足，自我保护意识差，对打农药的物品及穿过的衣物不进行彻底清洗，清洗过的水未及时处理或用农药驱虫蚁。
2.1.2 由于患儿年龄小，不能自主提供接触史及主诉，病史往往不全。
2.1.3 由于儿童其生理特性，临床表现不典型，加以体格检查两肺有中小水泡音，忽视了“瞳孔缩小”这一具有鉴别价值的临床体征，造成了初诊的误诊。
2.2 临床误诊的教训 临床医生，特别是广大的农村医生对无明显诱因的恶心、呕吐、腹泻、出汗、吐沫、抽搐，甚至昏迷的病例，要考虑到有机磷中毒的可能，应该做到：
2.2.1 应全面细致地询问病史，反复追问患儿病前有无农药接触史。
2.2.2 要全面细致地体格检查，要注意特异性症状、体征。如：出汗、瞳孔小、肌束震颤、吐沫等。克服鉴别诊断上的片面性和先入为主的思维方法及抓住有主要鉴别诊断价值的资料线索不放。
2.2.3 对可疑病例查胆碱酯酶活力，这是具有确诊价值的诊断依据，对于不能查胆碱酯酶活力的时候，用阿托品小剂量试验治疗。对于确诊病例，应及早、足量应用阿托品及胆碱酯酶复活剂，这样就可避免或尽量减少这类病例的误诊。
根据我科多年来有机磷中毒的病例分析，经皮肤吸收者占有70%，经消化道吸收者占30%，其中有意口服者占10%，误服者占20%。故一半以上儿童有机磷中毒为皮肤吸收中毒。皮肤吸收中毒因缺乏主诉，病史隐匿不详，且潜伏期长，起病缓慢，并有突然加重的特点，往往造成误诊，延误治疗，甚至危及生命。现将我科多年来收治的有机磷中毒误诊病例分析如下，与大家总结经验，吸取教训。
1 临床资料
例1：患儿女，3个月，因咳嗽、呼吸困难3天入院。入院查体：体温37.3°C，脉搏120次/分，呼吸40次/分。神志清，精神差，面色苍白，大汗，口唇轻度发绀，双肺充满中小水泡音，心音低钝，肝脾未触及。初步诊断：婴幼儿肺炎。予以吸氧，抗感染及对症治疗。4小时后患儿病情加重，神志不清，口周有分泌物，呼吸不规则，考虑肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病可能，给予加压给氧，呼吸兴奋剂、强心剂治疗。检查瞳孔，发现瞳孔如针尖大小，立即考虑有有机磷中毒可能，追问其父母，是否有有机磷接触史。其母诉：患儿尿布是用其父旧线衣剪制，10余天前其父曾穿着打过农药，但已经过清洗及晾晒。试用阿托品0.05mg静推，每5-10分钟1次，并采血查胆碱酯酶活力。约半小时后病情好转，胆碱酯酶活力回报明显降低，确诊为有机磷中毒。继续用阿托品及解磷定治疗，第2天患儿神志清晰，无呼吸困难，治疗第4天，胆碱酯酶活力恢复正常，共治疗10天，病情痊愈出院。
例2：患儿男，2周岁，无明显诱因，频繁恶心、呕吐、腹泻6小时。共非喷射状呕吐胃内容物4次，排黄色稀水样便3次。在当地医院诊断为急性胃肠炎，脱水。予以补液，抗感染，维生素B6，维生素C等治疗5小时，患儿症状好转，但出现神志不清而转入我院。入院查体：体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸28次/分，昏迷状，低头样呼吸，双上睑可见肌束震颤，双瞳孔针尖大小，口唇青紫，口腔内大量泡沫样液，双肺闻及大量中小水泡音。考虑有机磷中毒。询问有无有机磷接触史，其母诉：昨晚因炕上有蚂蚁，把往大田上打的农药喷洒在经常出现蚂蚁的炕底角少许，患儿的被褥堆放在附近。急查胆碱酯酶活力下降，确诊为有机磷中毒。经过抢救治疗，患儿入院当天神志转清，继续治疗8天，患儿无不适症状，胆碱酯酶活力恢复正常4天出院。
例3：姐弟俩，姐6岁，弟4岁。均因精神不振，恶心呕吐，出汗，于当地医院诊断为中暑，予以补液，口服藿香正气水治疗3小时病情逐渐加重来诊。我科根据症状及临床经验，考虑有机磷中毒，查看患儿瞳孔2mm，两肺有中小水泡音，口腔内分泌物多，立即给予阿托品，查胆碱酯酶活力，并询问有无有机磷接触史。经父母及患儿回忆，姐弟俩用其父洗打农药衣服的水洗脸及玩耍。胆碱酯酶活力偏低，明确诊断：有机磷中毒。经积极治疗，5天痊愈出院。
2 讨论分析
2.1 造成误诊原因
2.1.1 多数农民对有机磷农药的危害认识不足，自我保护意识差，对打农药的物品及穿过的衣物不进行彻底清洗，清洗过的水未及时处理或用农药驱虫蚁。
2.1.2 由于患儿年龄小，不能自主提供接触史及主诉，病史往往不全。
2.1.3 由于儿童其生理特性，临床表现不典型，加以体格检查两肺有中小水泡音，忽视了“瞳孔缩小”这一具有鉴别价值的临床体征，造成了初诊的误诊。
2.2 临床误诊的教训 临床医生，特别是广大的农村医生对无明显诱因的恶心、呕吐、腹泻、出汗、吐沫、抽搐，甚至昏迷的病例，要考虑到有机磷中毒的可能，应该做到：
2.2.1 应全面细致地询问病史，反复追问患儿病前有无农药接触史。
2.2.2 要全面细致地体格检查，要注意特异性症状、体征。如：出汗、瞳孔小、肌束震颤、吐沫等。克服鉴别诊断上的片面性和先入为主的思维方法及抓住有主要鉴别诊断价值的资料线索不放。
2.2.3 对可疑病例查胆碱酯酶活力，这是具有确诊价值的诊断依据，对于不能查胆碱酯酶活力的时候，用阿托品小剂量试验治疗。对于确诊病例，应及早、足量应用阿托品及胆碱酯酶复活剂，这样就可避免或尽量减少这类病例的误诊。