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摘要目的：探讨胆道恶性梗阻的CT征象及CT检查在诊断胆道良恶性梗阻中的价值。方法：回顾性分析经手术病理证实并资料齐全的26例恶性胆道梗阻疾病患者的CT征象，其中胆管癌12例，胰头癌7例，壶腹部癌4例，胆囊癌2例，胆管癌合并胆囊癌1例。结果：胆道恶性梗阻的CT表现有肝内胆管及肝门胆管扩张，表现为“软藤征”、“截断征”、“双轨征”，软组织肿块及淋巴结肿大和腹水等。结论：CT检查对有无胆道梗阻、梗阻水平判断及良恶性判定较准确是诊断胆道梗阻的主要方法之一，具有重要诊断价值。
关键词胆道梗阻恶性肿瘤影像学体层摄影X线计算机
2007年9月～2011年9月收治恶性胆道梗阻患者26例，作一回顾性分析和总结，对判定下一步治疗方案有指导意义。
资料与方法
本组患者26例，男15例，女11例。年龄28～76岁，平均57岁；病程3周～5个月。临床表现主要有黄疸，上腹隐痛，皮肤瘙痒，呕吐，体重减轻。其中胆管癌12例，胰头癌7例，壶腹部癌4例，胆囊癌2例，胆管癌合并胆囊癌1例。病理类型均为腺癌。所用机器为双排螺旋CT机，所有病例均在手术前行CT检查。扫描范围从膈顶至十二指肠水平部以下，层厚10mm，兴趣区用3～5mm薄扫，全部患者均做CT平扫加增强扫描，增强时用连续动态扫描方法注入碘海醇或碘佛醇100ml，少部分病例加延时扫描。
结果
肝内胆管及肝门部胆管均扩张26例，按肝内胆管分支扩张程度分度[1]：直径05cm为轻度，06～08cm为中度，09cm以上为重度。本组病例中，中度扩张5例，重度扩张21例。表现为“软藤征”22例，肝门软组织肿块4例，肝左叶内胆管局限性扩张4例，此4例均伴有肝内低密度灶，增强扫描有轻度强化。胆总管扩张17例，胆总管直径>10cm；胆囊扩张12例，胆囊长径>5cm。表现为胆总管“截断征”11例，其截断水平位于胰头上段7例，位于胰腺段4例。胆总管末端软组织肿块影4例。
胰头肿大7例，胰头内密度不均4例，有不均匀强化，胰头钩突增大3例。十二指肠内软组织影3例，有轻度强化。胰管扩张6例，表现为“双轨征”。胆囊窝软组织块影2例。
腹膜后淋巴结肿大7例，腹水5例。
讨论
对于胆道梗阻的CT诊断应从以下三个方面考虑，首先确定有无胆管梗阻，其次是梗阻平面，最后根据梗阻点的影像学特征确定是否为恶性胆道梗阻。胆道阻塞的CT定位基于扩张胆管与正常或消失胆管的交界点来确定，交界点越明显，定位越明确。低位梗阻时是将扩张胆管环影层数和胆管形态改变作为定位的客观指标，其准确率较高。对于高位胆道梗阻，依据肝门区及肝内胆管扩张的范围对高位梗阻进行定位，效果会更好[2，3]。
恶性胆道梗阻的CT表现：本组26例CT检查均显示胆道扩张，对梗阻的有无及部位判断正确。在定性判断上，术前有24例诊断为恶性病变，2例诊断为非肿瘤性病变，定性准确率923%，高于文献报道的80%[4]。恶性梗阻在胰上段及肝门段，多首先考虑壶腹癌。恶性征象：①“软藤征”：指肝内胆管扩张，其走行柔和，形似软藤，故称“软藤征”，在胆道恶性梗阻中出现率最高。在本组除4例肝内部分胆管扩张外，其余均表现“软藤征”。胆管重度扩张21例，中度扩张5例，以重度扩张为主。②“截断征”：表现为扩张的胆管管腔呈鼠尾状狭窄或消失。肝门部胆道梗阻时，由于位置较高，肝内胆管呈树枝状扩张，又称“残根征”。本组中肝门部胆管截断9例，其中7例肝门部胆管癌，2例胆囊癌肝门淋巴结转移所致。胆总管截断4例，其中胆管癌3例，胰头癌1例。③软组织肿块影，是恶性胆道梗阻的直接征象，扩张胆管远端或周围有软组织肿块影。多数资料认为恶性胆道梗阻时，有软组织肿块，同时合并扩张的胆总管截断，是诊断恶性梗阻的肯定依据。本组中4例肝内胆管癌表现为肝内低密度灶轻度强化，同时伴有肝左叶萎缩。7例肝门部软组织肿块影，5例为肝门部胆管癌，另2例為胆囊癌肝门淋巴结转移。7例胰头肿大，伴胰头不均匀强化4例，其中4例胰头癌，3例胰头钩突增大，为钩突癌。4例十二指肠内软组织影，轻度强化，为壶腹部癌。④“双轨征”：表现为胆总管及胰管同时扩张，说明梗阻点比较低，多见于胰头癌，壶腹癌及十二指肠乳头癌等。
良恶性胆道梗阻的鉴别诊断：肝内胆管无或轻度扩张，肝内外胆管扩张不一致，肝内轻、肝外重，多见于良性阻塞，阻塞段胆管管径逐渐同心变小，移行距离>10mm，均见于良性病变。如胆管结石造成的梗阻处胆管壁一般光滑，呈杯口状充盈缺损，少有鼠尾状狭窄，硬化性胆管炎，肝门部无软组织肿块，受累胆管范围广，管壁增厚较均匀，扩张不明显。胆管管径突然中断，胆管扩张程度较重，肝内外胆管呈一致性扩张，肝内胆管扩张几乎达肝被膜下为恶性梗阻。肿瘤管壁浸润表现为胆管走行僵硬，不规则狭窄或中断。可疑胰头癌，壶腹癌时，会发现胆总管一致性扩张，突然截断，单纯扩张胆管突然中断，交界点在胰头区，胰头癌可能性大，伴有胰管扩张或双轨征为胰头癌。壶腹癌均见胰管扩张，且扩张总胆管环影层数较胰头癌多2～3个，总胆管靠近十二指肠内侧壁。肝门部生长的肝细胞癌亦可造成肝内胆管扩张，但一般较轻。肝门部转移性腺癌可与原发胆管癌很相似，鉴别诊断需要结合临床资料及其他部位扫描筛查原发灶。
总之，在实际工作中重视CT检查对恶性胆道梗阻疾病的诊断，对临床医师判定下一步治疗方案有指导意义。
参考文献
1王景宇，崔喜民，郭士伟.梗阻性黄疸的诊断[J].中国实验诊断学，2011，5（2）：89.
2王甫云.梗阻性黄疸的CT诊断[J].肝胆胰外科杂志，1999，11（2）：105-105.
3陈松达.梗阻性黄疸的CT诊断价值[J].医学影像学杂志，2002，12（5）：408-409.
4张曼萍，武江，翟健.梗阻性黄疸的CT诊断[J].安徽医科大学学报，1997，32（6）：728-729.
关键词胆道梗阻恶性肿瘤影像学体层摄影X线计算机
2007年9月～2011年9月收治恶性胆道梗阻患者26例，作一回顾性分析和总结，对判定下一步治疗方案有指导意义。
资料与方法
本组患者26例，男15例，女11例。年龄28～76岁，平均57岁；病程3周～5个月。临床表现主要有黄疸，上腹隐痛，皮肤瘙痒，呕吐，体重减轻。其中胆管癌12例，胰头癌7例，壶腹部癌4例，胆囊癌2例，胆管癌合并胆囊癌1例。病理类型均为腺癌。所用机器为双排螺旋CT机，所有病例均在手术前行CT检查。扫描范围从膈顶至十二指肠水平部以下，层厚10mm，兴趣区用3～5mm薄扫，全部患者均做CT平扫加增强扫描，增强时用连续动态扫描方法注入碘海醇或碘佛醇100ml，少部分病例加延时扫描。
结果
肝内胆管及肝门部胆管均扩张26例，按肝内胆管分支扩张程度分度[1]：直径05cm为轻度，06～08cm为中度，09cm以上为重度。本组病例中，中度扩张5例，重度扩张21例。表现为“软藤征”22例，肝门软组织肿块4例，肝左叶内胆管局限性扩张4例，此4例均伴有肝内低密度灶，增强扫描有轻度强化。胆总管扩张17例，胆总管直径>10cm；胆囊扩张12例，胆囊长径>5cm。表现为胆总管“截断征”11例，其截断水平位于胰头上段7例，位于胰腺段4例。胆总管末端软组织肿块影4例。
胰头肿大7例，胰头内密度不均4例，有不均匀强化，胰头钩突增大3例。十二指肠内软组织影3例，有轻度强化。胰管扩张6例，表现为“双轨征”。胆囊窝软组织块影2例。
腹膜后淋巴结肿大7例，腹水5例。
讨论
对于胆道梗阻的CT诊断应从以下三个方面考虑，首先确定有无胆管梗阻，其次是梗阻平面，最后根据梗阻点的影像学特征确定是否为恶性胆道梗阻。胆道阻塞的CT定位基于扩张胆管与正常或消失胆管的交界点来确定，交界点越明显，定位越明确。低位梗阻时是将扩张胆管环影层数和胆管形态改变作为定位的客观指标，其准确率较高。对于高位胆道梗阻，依据肝门区及肝内胆管扩张的范围对高位梗阻进行定位，效果会更好[2，3]。
恶性胆道梗阻的CT表现：本组26例CT检查均显示胆道扩张，对梗阻的有无及部位判断正确。在定性判断上，术前有24例诊断为恶性病变，2例诊断为非肿瘤性病变，定性准确率923%，高于文献报道的80%[4]。恶性梗阻在胰上段及肝门段，多首先考虑壶腹癌。恶性征象：①“软藤征”：指肝内胆管扩张，其走行柔和，形似软藤，故称“软藤征”，在胆道恶性梗阻中出现率最高。在本组除4例肝内部分胆管扩张外，其余均表现“软藤征”。胆管重度扩张21例，中度扩张5例，以重度扩张为主。②“截断征”：表现为扩张的胆管管腔呈鼠尾状狭窄或消失。肝门部胆道梗阻时，由于位置较高，肝内胆管呈树枝状扩张，又称“残根征”。本组中肝门部胆管截断9例，其中7例肝门部胆管癌，2例胆囊癌肝门淋巴结转移所致。胆总管截断4例，其中胆管癌3例，胰头癌1例。③软组织肿块影，是恶性胆道梗阻的直接征象，扩张胆管远端或周围有软组织肿块影。多数资料认为恶性胆道梗阻时，有软组织肿块，同时合并扩张的胆总管截断，是诊断恶性梗阻的肯定依据。本组中4例肝内胆管癌表现为肝内低密度灶轻度强化，同时伴有肝左叶萎缩。7例肝门部软组织肿块影，5例为肝门部胆管癌，另2例為胆囊癌肝门淋巴结转移。7例胰头肿大，伴胰头不均匀强化4例，其中4例胰头癌，3例胰头钩突增大，为钩突癌。4例十二指肠内软组织影，轻度强化，为壶腹部癌。④“双轨征”：表现为胆总管及胰管同时扩张，说明梗阻点比较低，多见于胰头癌，壶腹癌及十二指肠乳头癌等。
良恶性胆道梗阻的鉴别诊断：肝内胆管无或轻度扩张，肝内外胆管扩张不一致，肝内轻、肝外重，多见于良性阻塞，阻塞段胆管管径逐渐同心变小，移行距离>10mm，均见于良性病变。如胆管结石造成的梗阻处胆管壁一般光滑，呈杯口状充盈缺损，少有鼠尾状狭窄，硬化性胆管炎，肝门部无软组织肿块，受累胆管范围广，管壁增厚较均匀，扩张不明显。胆管管径突然中断，胆管扩张程度较重，肝内外胆管呈一致性扩张，肝内胆管扩张几乎达肝被膜下为恶性梗阻。肿瘤管壁浸润表现为胆管走行僵硬，不规则狭窄或中断。可疑胰头癌，壶腹癌时，会发现胆总管一致性扩张，突然截断，单纯扩张胆管突然中断，交界点在胰头区，胰头癌可能性大，伴有胰管扩张或双轨征为胰头癌。壶腹癌均见胰管扩张，且扩张总胆管环影层数较胰头癌多2～3个，总胆管靠近十二指肠内侧壁。肝门部生长的肝细胞癌亦可造成肝内胆管扩张，但一般较轻。肝门部转移性腺癌可与原发胆管癌很相似，鉴别诊断需要结合临床资料及其他部位扫描筛查原发灶。
总之，在实际工作中重视CT检查对恶性胆道梗阻疾病的诊断，对临床医师判定下一步治疗方案有指导意义。
参考文献
1王景宇，崔喜民，郭士伟.梗阻性黄疸的诊断[J].中国实验诊断学，2011，5（2）：89.
2王甫云.梗阻性黄疸的CT诊断[J].肝胆胰外科杂志，1999，11（2）：105-105.
3陈松达.梗阻性黄疸的CT诊断价值[J].医学影像学杂志，2002，12（5）：408-409.
4张曼萍，武江，翟健.梗阻性黄疸的CT诊断[J].安徽医科大学学报，1997，32（6）：728-729.