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[摘要]目的：观察飞顿LovelyⅡ强脉冲光联合Medlite C6 Q532nm激光治疗雀斑的疗效。方法：120例雀斑患者，采用LovelyⅡ强脉冲光及Medlite C6 Q532nm激光联合治疗3次，每次间隔4周。结果：120例雀斑患者经过3次联合治疗后，103例（85.8%）痊愈，15例（12.5%）显效，2例（1.7%）有效，总有效率为100%，5例（4.2%）出现色素沉着。所有患者面部皮肤较以前光滑、细腻。结论：LovelyⅡ强脉冲光联合Medlite C6 Q532nm激光治疗雀斑疗效好，不良反应少，值得临床推广。
[关键词]雀斑；强脉冲光；Q532nm激光
[中图分类号]R758.4+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0043-03
Abstract： Objective To observe the therapeutic effect of freckles treated by the Lovely II intense pulse light and the Medlite C6 Q-switched 532nm Laser. Methods 120 patients with freckles were be treated by combining the Lovely II intense pulse light and the Medlite C6 Q-switched 532nm laser three times with 4 weeks interval. Results After three times treatment，of 120 cases，103（85.8%） cases were cured，15（12.5%）cases were remarkable effective，and 2（1.7%）cases showed effective.The total effect was 100%.There were 5 cases（4.2%）left hyperpigmentation.The face become more smooth and elastic. Conclusion Effect of treating freckles combining the Lovely II intense pulse light and the Medlite C6 Q-switched 532nm laser had significance and less adverse reactions，which deserves further clinical applicat.
Key words：freckle；intense pulse light；Q-switched 532nm laser
雀斑是一种常见于面部的褐色或黄褐色色素沉着斑，为常染色体显性遗传性疾病，日晒可促发和加重本病。多幼年起病，青春期加重，女性多于男性[1]。自20世纪90年代以来，相继出现各种治疗雀斑的激光，克服了以往化学剥脱，液氮冷冻等传统方法的不足[2]。2013年3月-2014年3月，笔者科室应用飞顿LovelyⅡ强脉冲光（Intense pulse light，IPL）联合Medlite C6 Q532nm激光治疗120例雀斑患者，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取成都市第二人民医院皮肤美容部门诊例面部雀斑患者120，年龄14～52岁，其中女106例，男14例，Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型。入选病例选择临床诊断明确，既往未作任何治疗的面部雀斑患者，排除面部有感染，怀孕或哺乳，光敏性，近期暴晒史或瘢痕患者。3次治疗为1个疗程，每次间隔4周，所有病例均完成疗程。
1.2 治疗方法
1.2.1仪器及治疗参数：采用LovelyⅡ强脉冲光（以色列飞顿公司生产），波长570～950nm，光斑16mm×40mm，设定脉宽10、12、15ms，能量密度14～16J/cm2；采用Medlite C6激光治疗仪（美国HOYA CONBIO公司生产），输出波长532nm，光斑直径3mm，频率1～2Hz，能量密度0.8J～1.2J/cm2。
1.2.2操作方法：治疗前详细询问病史，评估患者的整体情况，与患者充分沟通并签署知情同意书，建立治疗档案。患者彻底清洁面部，去除面部油脂和化妆品，用尼康D90从不同角度对面部拍照。患者取平卧位，均匀涂抹冷凝胶于面部，厚度约2mm。医生和患者均佩戴防护眼罩，医生根据患者肤色及雀斑的特点选择合适的强脉冲光治疗参数，Lovely Ⅱ光头与凝胶接触后垂直皮肤发射，光斑紧密排列，避开眼睑，至皮肤微红伴针刺灼热感，雀斑颜色变深为宜。然后用冷水清洗凝胶冰敷半小时左右。之后医生观察皮损反应，针对LovelyⅡ治疗反应不够好以及眼睑等特殊部位的雀斑，用Medlite C6 Q532nm激光补充治疗，激光与雀斑皮损点对点垂直发射，以皮损即刻灰白变、不渗血为宜。
1.2.3术后护理：治疗结束后立即隔水冰敷至患者自觉针刺灼热感明显减退，嘱患者术后避水3d，注意防晒，出现点状结痂待其自然脱落，勿搔抓刺激。
2 疗效判定及标准
所有患者经3次治疗后观察面部皮损数量，对比治疗前后照片进行疗效判定。痊愈：皮损数量消退95%以上，雀斑基本消退；显效：皮损数量消退61%～95%，色素显著减淡；有效：皮损数量消退30%～60%，色素减淡；无效：皮损数量消退<30%，色素无明显变化。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
3 结果
120例雀斑患者经3次联合治疗后，103例（85.8%）痊愈，15例（12.5%）显效，2例（1.7%）有效，总有效率100%。其中5例（4.2%）留下色素沉着，均为Medlite C6 Q532nm激光治疗所致，并均在半年内消退。强脉冲光治疗后未出现色素沉着，均无水疱、瘢痕等。所有患者面部治疗区域皮肤较以前更光滑、细腻，患者对疗效满意。典型病例照片见图1～2。 4 讨论
强脉冲光和Q532nm激光治疗雀斑的原理一样，主要依据选择性光热作用原理[3]，即两者能选择性明显作用于皮损处色素，如黑素。当黑素作为靶色素，其吸收波长与激光或强脉冲光发射的波长一致时，靶色素就能被选择性损伤，黑素颗粒破坏分解，崩解后的颗粒碎屑由吞噬细胞吞噬排出体外，或者表面形成结痂脱落，雀斑消失或减淡。而皮损周围的正常组织吸光少，则损伤极轻。对于颜色较深，边界较清的雀斑，黑素含量较多，则光斑反应好，结痂明显，掉痂后雀斑去除较干净，往往达到痊愈；而对颜色较淡，边缘模糊的雀斑，黑素量少，LovelyⅡ反应较弱，需要用Q532nm激光补充治疗。即使如此，光斑反应仍然弱于前者，往往只能达到显效和有效。
LovelyⅡ强脉冲光和Medlite C6 Q532nm激光治疗雀斑各有优劣。LovelyⅡ输出波长为570～950nm，它采用专利增强荧光晶体技术和能量均化技术[4]，既提高了有效光谱的治疗效率，又避免了传统脉冲模式在发射瞬间产生很高的能量尖峰造成烫伤、色素沉着的危险，提高了治疗的安全性；同时产生光热和光化学反应可以刺激皮肤的胶原纤维和弹力纤维重新排列和再生，使皮肤细腻、光泽有弹性，起到美容效果，患者满意度高。田霞等[5]用IPL治疗40例雀斑，5次后50%的病例痊愈，100%有效，无色素沉着。张宝生[6]以IPL治疗47例雀斑，4次后痊愈率68%，总有效率97.87%，无色素沉着。可见，单一IPL治疗雀斑，有效率高，痊愈率相对较低，安全性好。在所有波长的激光中，波长为600～900nm的光由于选择性地被黑素细胞优先吸收，而氧合血红蛋白吸收的较少，治疗时相对不易损伤正常浅表小血管，故IPL治疗后不易产生色素沉着。但其光斑大小40mm×16mm，治疗时需使光斑紧密排列，与皮肤垂直贴合。雀斑好发于面颊、鼻部、眼周等部位，在凸凹不平的鼻部及眼睑处，IPL光斑大，不利于操作，也会影响雀斑的治疗效果。
Q532nm激光是由1 064nm激光通过一个钛酰磷酸钾晶状体（KTP）后，获得倍频效果而产生。Medlite C6呈平帽式输出，能量均匀，最大限度减少了对皮肤的刺激。刘扬波[7]治疗60例雀斑，8周、16周后分别做PSI评分并评价皮损消退程度，Q532nm激光组均优于IPL对照组，但色素沉着率26.7%远高于对照组。曾梅华等[2]用Q532nm激光和IPL分别治疗100例雀斑，结果证明，前者效果优于后者，而后者的安全性优于前者。因黑素对400～1 200nm范围内的光均能吸收，且随着波长增加，吸收系数逐渐减弱。Q532nm激光波长比IPL波长短，因此它比IPL更能被黑素颗粒，尤其是表浅黑素细胞强烈吸收，从而对雀斑达到良好的治疗效果。而且其光斑直径3～4mm，治疗时可点对点针对皮损，不易遗漏。因此，Q532nm激光治疗雀斑的疗效优于IPL。针对IPL治疗反应不好的雀斑，用Q532nm激光补充治疗后效果佳。但Q532nm激光治疗后更易产生色素沉着，本研究中5例色素沉着均由Q532nm激光所致。主要原因考虑为Q532nm激光产生的脉冲光，被黑素和血红蛋白吸收，选择性相对较低，既能与表皮黑素互相作用，又能产生血管损伤，从而导致色素沉着。此外，个人肤色较黑、术后未注意防晒或操作不当等因素也可能导致治疗后产生色素沉着。因此，IPL的安全性优于Q532nm激光。
临床上将两者联合应用治疗雀斑，取长补短，可提高疗效，降低不良反应。彭丽等[8]用IPL和Q532nm激光联合治疗30例雀斑患者5次，痊愈率90%；栾迎春[9]采用两种方法联合治疗雀斑41例，总有效率为90.2%，以上两组试验联合治疗组疗效均优于单一治疗组。关斌等[10]采用IPL、755nm和532nm激光治疗485例雀斑共计5次，痊愈率高达96.2%。本组实验采用IPL和Q532nm激光联合治疗雀斑患者3次，痊愈率为85.8%，与前面的实验结果基本一致。因此，笔者建议积极应用联合方法治疗雀斑，疗效佳。
治疗体会：①根据雀斑患者的个体情况，肤色选择适合的参数。如：皮肤相对较黑者可能出现延迟反应，应先做光斑试验，初始能量密度相应减小，脉宽调大，治疗一遍后观察皮肤及皮损的反应，再决定是否需要重复。对于皮肤较白的患者，可选择较小的脉宽，较大的能量密度；②先以IPL治疗面颊、额部等大面积的雀斑，力求较多的皮损颜色变深结痂，然后再针对眼睑，尤其是上眼睑以及鼻、眉间等部位和IPL治疗反应不佳的皮损，用Q532nm激光予以补充治疗，应注意选择参数，力求雀斑一遍即灰白变，不渗血为佳，尽量不重复以减少色素沉着几率；③如果雀斑联合黄褐斑，治疗难度较大。IPL可调脉宽调大，能量密度减小，并视情况选择孔板有效遮挡黄褐斑或者用Q532nm激光局部点对点治疗，以减少刺激黄褐斑；④联合治疗术后必须充分冰敷，必要时外涂美宝。以Q532nm激光治疗的部位需避水3d，注意防晒。脱痂后若有色素沉着，可以左旋C外用促进色素沉着消退；⑤疗程结束后随访，部分患者的雀斑有不同程度复发。个人体会是必须严格防晒，保护为主。另一方面，可维护性治疗，视情况继续1～3次治疗，可获得相对稳定的疗效。
[参考文献]
[1]李勤，吴溯帆.激光整形美容外科学[M]. 杭州：浙江科学技术出版社，2013：270.
[2]曾梅华，高玉雪，廖晓东，等.Q开关532nm激光和强脉冲光治疗面部雀斑的疗效和安全性比较[J].中国美容医学，2012，21（6）：960-963.
[3]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis：precise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation[J].Science，1983，220（4596）：524.
[4]陈全华.新型强脉冲光治疗面部雀斑的疗效观察[J].中国美容医学，2012，21（2）：270-271.
[5]田霞，孔林燕.强脉冲光治疗面部雀斑40例疗效体会[J].中国美容医学，2013，22（1）：88-89.
[6]张宝生.强脉冲光治疗痤疮、雀斑、脂溢性角化病疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（8）：846-848.
[7]刘扬波.强脉冲光和调Q532nm激光治疗雀斑的疗效比较[J].中国美容医学，2014，23（10）：75-76.
[8]彭丽，王红梅，李霞霞，等.强脉冲光联合调Q532激光治疗雀斑的临床疗效观察[J].中国美容医学，2014，23（9）：224-224.
[9]栾迎春.不同激光美容治疗技术的临床应用体会[J].中国医疗美容，2014，4（6）：76-76.
[10]关斌，孙志文，杨珊.Q开关倍频激光联合强脉冲光治疗面部雀斑485例[J].中国美容医学，2012，21（4）：623-624.
[收稿日期]2015-04-03 [修回日期]2015-05-12
编辑/李阳利
[关键词]雀斑；强脉冲光；Q532nm激光
[中图分类号]R758.4+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）09-0043-03
Abstract： Objective To observe the therapeutic effect of freckles treated by the Lovely II intense pulse light and the Medlite C6 Q-switched 532nm Laser. Methods 120 patients with freckles were be treated by combining the Lovely II intense pulse light and the Medlite C6 Q-switched 532nm laser three times with 4 weeks interval. Results After three times treatment，of 120 cases，103（85.8%） cases were cured，15（12.5%）cases were remarkable effective，and 2（1.7%）cases showed effective.The total effect was 100%.There were 5 cases（4.2%）left hyperpigmentation.The face become more smooth and elastic. Conclusion Effect of treating freckles combining the Lovely II intense pulse light and the Medlite C6 Q-switched 532nm laser had significance and less adverse reactions，which deserves further clinical applicat.
Key words：freckle；intense pulse light；Q-switched 532nm laser
雀斑是一种常见于面部的褐色或黄褐色色素沉着斑，为常染色体显性遗传性疾病，日晒可促发和加重本病。多幼年起病，青春期加重，女性多于男性[1]。自20世纪90年代以来，相继出现各种治疗雀斑的激光，克服了以往化学剥脱，液氮冷冻等传统方法的不足[2]。2013年3月-2014年3月，笔者科室应用飞顿LovelyⅡ强脉冲光（Intense pulse light，IPL）联合Medlite C6 Q532nm激光治疗120例雀斑患者，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取成都市第二人民医院皮肤美容部门诊例面部雀斑患者120，年龄14～52岁，其中女106例，男14例，Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型。入选病例选择临床诊断明确，既往未作任何治疗的面部雀斑患者，排除面部有感染，怀孕或哺乳，光敏性，近期暴晒史或瘢痕患者。3次治疗为1个疗程，每次间隔4周，所有病例均完成疗程。
1.2 治疗方法
1.2.1仪器及治疗参数：采用LovelyⅡ强脉冲光（以色列飞顿公司生产），波长570～950nm，光斑16mm×40mm，设定脉宽10、12、15ms，能量密度14～16J/cm2；采用Medlite C6激光治疗仪（美国HOYA CONBIO公司生产），输出波长532nm，光斑直径3mm，频率1～2Hz，能量密度0.8J～1.2J/cm2。
1.2.2操作方法：治疗前详细询问病史，评估患者的整体情况，与患者充分沟通并签署知情同意书，建立治疗档案。患者彻底清洁面部，去除面部油脂和化妆品，用尼康D90从不同角度对面部拍照。患者取平卧位，均匀涂抹冷凝胶于面部，厚度约2mm。医生和患者均佩戴防护眼罩，医生根据患者肤色及雀斑的特点选择合适的强脉冲光治疗参数，Lovely Ⅱ光头与凝胶接触后垂直皮肤发射，光斑紧密排列，避开眼睑，至皮肤微红伴针刺灼热感，雀斑颜色变深为宜。然后用冷水清洗凝胶冰敷半小时左右。之后医生观察皮损反应，针对LovelyⅡ治疗反应不够好以及眼睑等特殊部位的雀斑，用Medlite C6 Q532nm激光补充治疗，激光与雀斑皮损点对点垂直发射，以皮损即刻灰白变、不渗血为宜。
1.2.3术后护理：治疗结束后立即隔水冰敷至患者自觉针刺灼热感明显减退，嘱患者术后避水3d，注意防晒，出现点状结痂待其自然脱落，勿搔抓刺激。
2 疗效判定及标准
所有患者经3次治疗后观察面部皮损数量，对比治疗前后照片进行疗效判定。痊愈：皮损数量消退95%以上，雀斑基本消退；显效：皮损数量消退61%～95%，色素显著减淡；有效：皮损数量消退30%～60%，色素减淡；无效：皮损数量消退<30%，色素无明显变化。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
3 结果
120例雀斑患者经3次联合治疗后，103例（85.8%）痊愈，15例（12.5%）显效，2例（1.7%）有效，总有效率100%。其中5例（4.2%）留下色素沉着，均为Medlite C6 Q532nm激光治疗所致，并均在半年内消退。强脉冲光治疗后未出现色素沉着，均无水疱、瘢痕等。所有患者面部治疗区域皮肤较以前更光滑、细腻，患者对疗效满意。典型病例照片见图1～2。 4 讨论
强脉冲光和Q532nm激光治疗雀斑的原理一样，主要依据选择性光热作用原理[3]，即两者能选择性明显作用于皮损处色素，如黑素。当黑素作为靶色素，其吸收波长与激光或强脉冲光发射的波长一致时，靶色素就能被选择性损伤，黑素颗粒破坏分解，崩解后的颗粒碎屑由吞噬细胞吞噬排出体外，或者表面形成结痂脱落，雀斑消失或减淡。而皮损周围的正常组织吸光少，则损伤极轻。对于颜色较深，边界较清的雀斑，黑素含量较多，则光斑反应好，结痂明显，掉痂后雀斑去除较干净，往往达到痊愈；而对颜色较淡，边缘模糊的雀斑，黑素量少，LovelyⅡ反应较弱，需要用Q532nm激光补充治疗。即使如此，光斑反应仍然弱于前者，往往只能达到显效和有效。
LovelyⅡ强脉冲光和Medlite C6 Q532nm激光治疗雀斑各有优劣。LovelyⅡ输出波长为570～950nm，它采用专利增强荧光晶体技术和能量均化技术[4]，既提高了有效光谱的治疗效率，又避免了传统脉冲模式在发射瞬间产生很高的能量尖峰造成烫伤、色素沉着的危险，提高了治疗的安全性；同时产生光热和光化学反应可以刺激皮肤的胶原纤维和弹力纤维重新排列和再生，使皮肤细腻、光泽有弹性，起到美容效果，患者满意度高。田霞等[5]用IPL治疗40例雀斑，5次后50%的病例痊愈，100%有效，无色素沉着。张宝生[6]以IPL治疗47例雀斑，4次后痊愈率68%，总有效率97.87%，无色素沉着。可见，单一IPL治疗雀斑，有效率高，痊愈率相对较低，安全性好。在所有波长的激光中，波长为600～900nm的光由于选择性地被黑素细胞优先吸收，而氧合血红蛋白吸收的较少，治疗时相对不易损伤正常浅表小血管，故IPL治疗后不易产生色素沉着。但其光斑大小40mm×16mm，治疗时需使光斑紧密排列，与皮肤垂直贴合。雀斑好发于面颊、鼻部、眼周等部位，在凸凹不平的鼻部及眼睑处，IPL光斑大，不利于操作，也会影响雀斑的治疗效果。
Q532nm激光是由1 064nm激光通过一个钛酰磷酸钾晶状体（KTP）后，获得倍频效果而产生。Medlite C6呈平帽式输出，能量均匀，最大限度减少了对皮肤的刺激。刘扬波[7]治疗60例雀斑，8周、16周后分别做PSI评分并评价皮损消退程度，Q532nm激光组均优于IPL对照组，但色素沉着率26.7%远高于对照组。曾梅华等[2]用Q532nm激光和IPL分别治疗100例雀斑，结果证明，前者效果优于后者，而后者的安全性优于前者。因黑素对400～1 200nm范围内的光均能吸收，且随着波长增加，吸收系数逐渐减弱。Q532nm激光波长比IPL波长短，因此它比IPL更能被黑素颗粒，尤其是表浅黑素细胞强烈吸收，从而对雀斑达到良好的治疗效果。而且其光斑直径3～4mm，治疗时可点对点针对皮损，不易遗漏。因此，Q532nm激光治疗雀斑的疗效优于IPL。针对IPL治疗反应不好的雀斑，用Q532nm激光补充治疗后效果佳。但Q532nm激光治疗后更易产生色素沉着，本研究中5例色素沉着均由Q532nm激光所致。主要原因考虑为Q532nm激光产生的脉冲光，被黑素和血红蛋白吸收，选择性相对较低，既能与表皮黑素互相作用，又能产生血管损伤，从而导致色素沉着。此外，个人肤色较黑、术后未注意防晒或操作不当等因素也可能导致治疗后产生色素沉着。因此，IPL的安全性优于Q532nm激光。
临床上将两者联合应用治疗雀斑，取长补短，可提高疗效，降低不良反应。彭丽等[8]用IPL和Q532nm激光联合治疗30例雀斑患者5次，痊愈率90%；栾迎春[9]采用两种方法联合治疗雀斑41例，总有效率为90.2%，以上两组试验联合治疗组疗效均优于单一治疗组。关斌等[10]采用IPL、755nm和532nm激光治疗485例雀斑共计5次，痊愈率高达96.2%。本组实验采用IPL和Q532nm激光联合治疗雀斑患者3次，痊愈率为85.8%，与前面的实验结果基本一致。因此，笔者建议积极应用联合方法治疗雀斑，疗效佳。
治疗体会：①根据雀斑患者的个体情况，肤色选择适合的参数。如：皮肤相对较黑者可能出现延迟反应，应先做光斑试验，初始能量密度相应减小，脉宽调大，治疗一遍后观察皮肤及皮损的反应，再决定是否需要重复。对于皮肤较白的患者，可选择较小的脉宽，较大的能量密度；②先以IPL治疗面颊、额部等大面积的雀斑，力求较多的皮损颜色变深结痂，然后再针对眼睑，尤其是上眼睑以及鼻、眉间等部位和IPL治疗反应不佳的皮损，用Q532nm激光予以补充治疗，应注意选择参数，力求雀斑一遍即灰白变，不渗血为佳，尽量不重复以减少色素沉着几率；③如果雀斑联合黄褐斑，治疗难度较大。IPL可调脉宽调大，能量密度减小，并视情况选择孔板有效遮挡黄褐斑或者用Q532nm激光局部点对点治疗，以减少刺激黄褐斑；④联合治疗术后必须充分冰敷，必要时外涂美宝。以Q532nm激光治疗的部位需避水3d，注意防晒。脱痂后若有色素沉着，可以左旋C外用促进色素沉着消退；⑤疗程结束后随访，部分患者的雀斑有不同程度复发。个人体会是必须严格防晒，保护为主。另一方面，可维护性治疗，视情况继续1～3次治疗，可获得相对稳定的疗效。
[参考文献]
[1]李勤，吴溯帆.激光整形美容外科学[M]. 杭州：浙江科学技术出版社，2013：270.
[2]曾梅华，高玉雪，廖晓东，等.Q开关532nm激光和强脉冲光治疗面部雀斑的疗效和安全性比较[J].中国美容医学，2012，21（6）：960-963.
[3]Anderson RR，Parrish JA.Selective photothermolysis：precise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation[J].Science，1983，220（4596）：524.
[4]陈全华.新型强脉冲光治疗面部雀斑的疗效观察[J].中国美容医学，2012，21（2）：270-271.
[5]田霞，孔林燕.强脉冲光治疗面部雀斑40例疗效体会[J].中国美容医学，2013，22（1）：88-89.
[6]张宝生.强脉冲光治疗痤疮、雀斑、脂溢性角化病疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（8）：846-848.
[7]刘扬波.强脉冲光和调Q532nm激光治疗雀斑的疗效比较[J].中国美容医学，2014，23（10）：75-76.
[8]彭丽，王红梅，李霞霞，等.强脉冲光联合调Q532激光治疗雀斑的临床疗效观察[J].中国美容医学，2014，23（9）：224-224.
[9]栾迎春.不同激光美容治疗技术的临床应用体会[J].中国医疗美容，2014，4（6）：76-76.
[10]关斌，孙志文，杨珊.Q开关倍频激光联合强脉冲光治疗面部雀斑485例[J].中国美容医学，2012，21（4）：623-624.
[收稿日期]2015-04-03 [修回日期]2015-05-12
编辑/李阳利