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【摘 要】 回归性分析难治性结核性胸膜炎特点、治疗原则，及应用胸腔镜治疗的依据、方法和优势，探讨难治性结核性胸膜炎治疗新方法。
【关键词】 难治性结核性胸膜炎；胸腔镜
根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重国家之一，也是全球27个耐多药结核病流行严重国家之一。内蒙古自治区又是全国结核的高发区[1]。
结核性胸膜炎是肺结核临床分型之一，是多发和常见的胸膜疾病，又是胸腔积液主要病因，主要特征是单侧或双侧胸膜腔不同程度积液。结核性胸膜炎的发病率占肺结核的4.7%～17.6%，北京市结核病胸部肿瘤研究所统计：结核内科住院患者中结核性胸膜炎占18.7%（1955～2004年），且呈增长趋势[1]。胸膜肥厚占结核性胸膜炎的比例高达62%～69.4%[2]。
1 治疗原则
规则抗结核治疗、尽早排除积液，减轻或减少胸膜增厚形成。一般经规律治疗积液可在4周内完全吸收，对于早期结核性胸膜炎，临床治疗方法有胸腔穿刺抽水、胸腔闭式引流，消灭积液腔；同时胸腔冲洗并注入抗痨、尿激酶药物防止粘连等措施治疗。胸腔内局部注射尿激酶等抗纤维蛋白聚集药物不能阻止胸膜肥厚的进一步发展。结核性胸膜炎急性期处理不当可导致难治性胸膜炎，表现为：胸腔积液持续存在并反复穿刺；胸穿感染导致中至大量胸腔积液；胸腔积液持续存在并形成分隔难以抽取； 最终致胸膜增厚并包裹积液。同时，由于患者本身或其他因素，经治疗数月甚至半年，积液仍未完全吸收，以致脓胸，胸膜肥厚形成坚硬的纤维板，严重影响呼吸功能。胸膜由于缺少弹性并且逐渐钙化收紧，致使胸廓塌陷肋间隙变窄，甚至肋骨呈叠瓦状积压在一起，引起肋间神经痛。虽然日后部分患者能够接受纤维板剥脱术，但是该手术偶然性较大，纤维板剥脱程度以及范围难以保障，术后胸腔残腔消除情况取决于肺膨胀程度，部分患者还需要再次接受胸廓成形术。呼伦贝尔市结核医院每年收治大量结核性胸膜炎病例为我们的课题提供了足够的样本，同时也积累了治疗此类疾病的丰富经验。以往治疗难治性胸膜炎患者不外乎胸腔内注射抗结核药物、纤溶酶类药物，或者中心静脉导管穿刺留置引流，国内报道也非常多，但是实践中效果多不理想，不能解决胸膜肥厚问题。
据统计，本院2010年1月～2012年1月收治结核性胸膜炎患者1358人次，平均住院天数为36d，平均住院费用为1.10万元。其中转为难治性胸膜炎的305例（包括转为脓胸51例），约占23.2%，平均住院天数为57人，平均住院费用为2.25万元人民币。可以看到难治性结核性胸膜炎患者住院时间、费用明显增加，出院后服药延长至一年以上，胸膜肥厚又严重影响肺功能，其中一部分需要行胸膜剥脱术。
2 腔镜下胸科微创手术
这是近些年普胸外科最重要的技术发展，胸腔镜手术操作及气管插管麻醉技术成熟，安全，可靠，手术创伤轻，对患者心肺功能影响较小。我院胸外科开展的胸膜剥脱、脓胸等手术较多，为胸腔镜治疗胸膜炎的手术积累了丰富的实践经验。通过开胸手术我们清楚地看到，胸腔积液粘稠分隔、胸膜肥厚，残腔内大量纤维粘连束，这些通过保守治疗不易吸收，肺呼吸功能受限很难恢复。
2011年开始，我院胸外科应用胸腔镜干预治疗难治性胸膜炎，经统计分析有明显优势[3]，短期缓解呼吸困难及肋间神经疼痛，能够缩短此类患者在院住院时间，降低住院费用，避免反复长期检查、穿刺、用药。进行引流、注药等治疗，如效果不佳的话下再行外科治疗有过度治疗的嫌疑。另一方面，可以避免因为胸膜增厚或形成结核性脓胸而不得不行开胸手术，胸膜剥脱甚至胸廓成型术，损伤大，愈后差[2]。
选择临床确诊的结核性胸膜炎并符合难治性患者，确诊条件包括胸水常规、ADA、肿瘤脱落细胞三项指标，胸片或肺CT、超声两种检查均提示胸膜增厚、胸水包裹或分隔形成。全麻下选择患侧胸壁2～3处长约1cm切口，胸腔镜下，打通分隔，分离胸膜粘连带，吸出胸腔积液，并送结核菌培养及药敏，切除纤维素膜及坏死组织，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，将肺脏完全游离，促使肺复张，同时切除病灶送检，直视下用操作钳完全游离肺与前后胸壁、膈肌的粘连，对于肺的膨胀，充填积液腔是必须的，也是胸腔镜手术成功与否的关键。术中嘱麻醉师吹肺，观察肺膨胀情况，直观去除束缚原因。术毕胸腔内用温生理盐水、碳酸氢钠、甲硝唑反复冲洗胸膜腔，将坏死物、胶冻样积液稀释，负压吸出。下方切口留置小号引流管[3]。
3 讨 论
手术切口小，清理彻底，去除增厚之胸膜减少炎性渗出，这些都体现了胸腔镜手术治疗难治性胸膜炎的优势所在。术后观察2个月以上无病情反复病例，没有转为慢性脓胸病例。住院周期及抗结核治疗时间缩短，经术后随访了解到患者恢复良好，复发率极低，总体治疗费用较保守内科治疗减少，减轻了患者的经济负担。经临床观察效果证明，有临床推广应用价值。
因为结核病是需要长期治疗观察的慢性疾病，本课题入组患者还有一个长期观察时期。胸腔镜治疗结核性胸膜炎时间较短，随着病例数的增加，各项统计指标会不断地完善。我们认为，电视胸腔镜适合治疗纤维素期和机化初期的结核性脓胸，尤其适合纤维素期结核性脓胸。本文通过对难治性结核性胸膜炎的治疗方法及预后情况比较，以期了解胸腔镜治疗此类疾病的疗效特点，为更加合理有效地治疗结核性胸膜炎提供依据。
参考文献
[1] 马玙.提高我国结核性胸膜炎的诊治水平[J].中国防痨杂志，2009，31（1）：1-2.
[2] 王改，曹青山，王金绳，等.结核性包裹性胸膜炎766例分析[J].临床荟萃，2006，21（22）：1644-1645.
[3] 吕利征，徐世超.30例难治性结核性胸膜炎应用胸腔镜治疗临床分析[J].医学信息，2014，16：612-613.
【关键词】 难治性结核性胸膜炎；胸腔镜
根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重国家之一，也是全球27个耐多药结核病流行严重国家之一。内蒙古自治区又是全国结核的高发区[1]。
结核性胸膜炎是肺结核临床分型之一，是多发和常见的胸膜疾病，又是胸腔积液主要病因，主要特征是单侧或双侧胸膜腔不同程度积液。结核性胸膜炎的发病率占肺结核的4.7%～17.6%，北京市结核病胸部肿瘤研究所统计：结核内科住院患者中结核性胸膜炎占18.7%（1955～2004年），且呈增长趋势[1]。胸膜肥厚占结核性胸膜炎的比例高达62%～69.4%[2]。
1 治疗原则
规则抗结核治疗、尽早排除积液，减轻或减少胸膜增厚形成。一般经规律治疗积液可在4周内完全吸收，对于早期结核性胸膜炎，临床治疗方法有胸腔穿刺抽水、胸腔闭式引流，消灭积液腔；同时胸腔冲洗并注入抗痨、尿激酶药物防止粘连等措施治疗。胸腔内局部注射尿激酶等抗纤维蛋白聚集药物不能阻止胸膜肥厚的进一步发展。结核性胸膜炎急性期处理不当可导致难治性胸膜炎，表现为：胸腔积液持续存在并反复穿刺；胸穿感染导致中至大量胸腔积液；胸腔积液持续存在并形成分隔难以抽取； 最终致胸膜增厚并包裹积液。同时，由于患者本身或其他因素，经治疗数月甚至半年，积液仍未完全吸收，以致脓胸，胸膜肥厚形成坚硬的纤维板，严重影响呼吸功能。胸膜由于缺少弹性并且逐渐钙化收紧，致使胸廓塌陷肋间隙变窄，甚至肋骨呈叠瓦状积压在一起，引起肋间神经痛。虽然日后部分患者能够接受纤维板剥脱术，但是该手术偶然性较大，纤维板剥脱程度以及范围难以保障，术后胸腔残腔消除情况取决于肺膨胀程度，部分患者还需要再次接受胸廓成形术。呼伦贝尔市结核医院每年收治大量结核性胸膜炎病例为我们的课题提供了足够的样本，同时也积累了治疗此类疾病的丰富经验。以往治疗难治性胸膜炎患者不外乎胸腔内注射抗结核药物、纤溶酶类药物，或者中心静脉导管穿刺留置引流，国内报道也非常多，但是实践中效果多不理想，不能解决胸膜肥厚问题。
据统计，本院2010年1月～2012年1月收治结核性胸膜炎患者1358人次，平均住院天数为36d，平均住院费用为1.10万元。其中转为难治性胸膜炎的305例（包括转为脓胸51例），约占23.2%，平均住院天数为57人，平均住院费用为2.25万元人民币。可以看到难治性结核性胸膜炎患者住院时间、费用明显增加，出院后服药延长至一年以上，胸膜肥厚又严重影响肺功能，其中一部分需要行胸膜剥脱术。
2 腔镜下胸科微创手术
这是近些年普胸外科最重要的技术发展，胸腔镜手术操作及气管插管麻醉技术成熟，安全，可靠，手术创伤轻，对患者心肺功能影响较小。我院胸外科开展的胸膜剥脱、脓胸等手术较多，为胸腔镜治疗胸膜炎的手术积累了丰富的实践经验。通过开胸手术我们清楚地看到，胸腔积液粘稠分隔、胸膜肥厚，残腔内大量纤维粘连束，这些通过保守治疗不易吸收，肺呼吸功能受限很难恢复。
2011年开始，我院胸外科应用胸腔镜干预治疗难治性胸膜炎，经统计分析有明显优势[3]，短期缓解呼吸困难及肋间神经疼痛，能够缩短此类患者在院住院时间，降低住院费用，避免反复长期检查、穿刺、用药。进行引流、注药等治疗，如效果不佳的话下再行外科治疗有过度治疗的嫌疑。另一方面，可以避免因为胸膜增厚或形成结核性脓胸而不得不行开胸手术，胸膜剥脱甚至胸廓成型术，损伤大，愈后差[2]。
选择临床确诊的结核性胸膜炎并符合难治性患者，确诊条件包括胸水常规、ADA、肿瘤脱落细胞三项指标，胸片或肺CT、超声两种检查均提示胸膜增厚、胸水包裹或分隔形成。全麻下选择患侧胸壁2～3处长约1cm切口，胸腔镜下，打通分隔，分离胸膜粘连带，吸出胸腔积液，并送结核菌培养及药敏，切除纤维素膜及坏死组织，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，将肺脏完全游离，促使肺复张，同时切除病灶送检，直视下用操作钳完全游离肺与前后胸壁、膈肌的粘连，对于肺的膨胀，充填积液腔是必须的，也是胸腔镜手术成功与否的关键。术中嘱麻醉师吹肺，观察肺膨胀情况，直观去除束缚原因。术毕胸腔内用温生理盐水、碳酸氢钠、甲硝唑反复冲洗胸膜腔，将坏死物、胶冻样积液稀释，负压吸出。下方切口留置小号引流管[3]。
3 讨 论
手术切口小，清理彻底，去除增厚之胸膜减少炎性渗出，这些都体现了胸腔镜手术治疗难治性胸膜炎的优势所在。术后观察2个月以上无病情反复病例，没有转为慢性脓胸病例。住院周期及抗结核治疗时间缩短，经术后随访了解到患者恢复良好，复发率极低，总体治疗费用较保守内科治疗减少，减轻了患者的经济负担。经临床观察效果证明，有临床推广应用价值。
因为结核病是需要长期治疗观察的慢性疾病，本课题入组患者还有一个长期观察时期。胸腔镜治疗结核性胸膜炎时间较短，随着病例数的增加，各项统计指标会不断地完善。我们认为，电视胸腔镜适合治疗纤维素期和机化初期的结核性脓胸，尤其适合纤维素期结核性脓胸。本文通过对难治性结核性胸膜炎的治疗方法及预后情况比较，以期了解胸腔镜治疗此类疾病的疗效特点，为更加合理有效地治疗结核性胸膜炎提供依据。
参考文献
[1] 马玙.提高我国结核性胸膜炎的诊治水平[J].中国防痨杂志，2009，31（1）：1-2.
[2] 王改，曹青山，王金绳，等.结核性包裹性胸膜炎766例分析[J].临床荟萃，2006，21（22）：1644-1645.
[3] 吕利征，徐世超.30例难治性结核性胸膜炎应用胸腔镜治疗临床分析[J].医学信息，2014，16：612-613.