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陈玉行 许言冰 李嘉豪 【摘要】卵巢癌是女性3大恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势，严重影响女性的生存质量。因早期缺乏典型症状，一般辅助检查不易发现其早期病变，故多数病例发现时已属晚期[1]，而术中对卵巢肿瘤患者的病理类型进行判断对手术治疗方式和手术实施范围的明确具有重要意义[2]，因此对于卵巢肿瘤，早期诊断及分型最为重要。卵巢交界性粘液性囊腺癌是处于良、恶性交界范畴内的肿瘤，具有某些恶性特征，但临床病理及预后与癌不同[3]。近期我科收治一例粘液性囊腺癌患者，延误治疗5年，腹腔巨大包块入院，病例较典型，现报道如下。
【关键词】卵巢癌;腹部巨大包块;全子宫切除术;粘液性囊腺瘤;
【中图分类号】R614
【文献标识码】B
【文章编号】1002-8714（2019）04-0247-01
1 病例资料
患者女性，62岁，主因“发现盆腔包块伴下腹胀痛5年，加重1月”人院。患者平素月经不规律，19岁初潮，3天/30天，量多，色暗红，无血块，有痛经史，末次月经：绝经20余年（具体不详）。患者缘于5年前无明显诱因出现下腹部胀痛，于2013年12月17日就诊于当地医院，完善相关检查检验后，行剖腹探查术，开腹后探查可见盆腔巨大包块伴粘连，包块来源不清，遂未处理终止手术，于2013年12月20日就诊于我院急诊科，行CT检查提示：1.肝硬化表现。2.门静脉增宽。3.脾大。4.左肾下极小囊肿。5.盆腔偏左侧囊性占位，多考虑为来源于左侧卵巢，卵巢浆液性囊腺瘤可能性（ 13.1×10.4cm）。予以对症治疗后，2013年12月21日患者及家属要求出院保守治疗。2016年复查于当地医院，未行手术治疗。近2月患者自觉咳嗽、右上腹绞痛，遂就诊于县中医院，予以对症输液治疗（具体不详），效果欠佳。近1年精神欠佳，饮食欠佳，有尿频、尿急、尿痛，偶有腹泻，有便秘及肛门坠胀感，有头痛、头晕，无恶心、呕吐，近10天胸闷、气短，体重近期减少5公斤。今为求进一步诊治，遂就诊我院，我科以“盆腔巨大包块”收住。
入院查体：体温：36.2℃，呼吸：20次/分，心率：78次，分，血压：130/76mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性面容，营养差，体型匀称，心肺未闻及明显异常。腹膨隆，似足月妊娠大小。可触及一大小约30cm×30cm包块，质中，活动度欠佳，轻微压痛，无反跳痛。妇科查体：女性外阴，阴道畅，宫颈光，萎缩，触血阳性。内诊未做。血常规示：白细胞计数3.20×10^9/L、中性粒细胞计数1.65×10-9/L;血凝六项：D-二聚体0.67mg/L;血气、乳酸、离子钙测定：氧分压72mmHg、血氧饱和度94%;生化全项、便常规、妇科肿瘤标志物CA-199检验及心电图检查、体部放射检查未见异常。行腹部磁共振检查提示：腹部膨隆明显;腹盆腔可见一巨型囊状影，内可见分隔，呈多囊状改变，其中一个径面范围约30.2cm×28.3cm.DWI呈低信号。肝脏呈明显受压改变，肝脏形态失常，肝右叶体积小，肝右后叶上段可见囊状影，T1呈低信号，T2呈高信号，直径约0.8cm。胆囊体积略小，囊腔内未见异常信号灶。胰腺呈明显受压改变，胰腺体积缩小，胰管稍扩张。脾脏体积不大，信号无异常。双侧肾上腺形态如常，信号未见异常改变。双侧肾脏形态大小尚如常，双肾实质内可见多发囊状影，其中一个直径约0.5cm;双侧肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管无梗阻征象。膀胱充盈良好，壁无增厚。子宫体积缩小，亦呈明显受压改变，双侧附件显示不清;骶前间隙可见液性渗出影。直肠肠壁未见明显增厚，肠腔稍扩张。盆腔内可见稍大淋巴结影。扫描范围内腹腔及腹膜后未见明确的异常肿大淋巴结。行腹部彩超检查提示：1.肝弥漫性病变;肝囊肿，右;2.慢性胆囊炎;3.肾小囊肿，双;4.盆腹腔巨大囊性包块;5.脾、胰声像图未见明显异常;6.门静脉声像图及彩色血流未见明显异常。拟行腹式盆腔巨大包块切除术 全子宫切除术 双侧附件切除术 盆腔引流，术中以7號针头刺人囊壁内，缓慢抽取囊液，囊液清亮，抽出囊液约7000ml后，缓慢牵拉包块至切口外。子宫及双侧附件已失去正常解剖，见巨大包块来源于左侧卵巢，子宫正常大小，右侧附件区未见明显异常。电刀打开并分开粘连肠管，分离输尿管，高位结扎卵巢动静脉，靠盆壁钳夹切断左侧圆韧带，7号丝线缝扎断端，同法处理对侧。组织钳钳夹切断左侧骨盆漏斗韧带及左侧输卵管，打开阔韧带及膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口下lcm;打开直肠反折腹膜，推开直肠达宫颈下1 cm。白侧盆壁腹膜游离输尿管，分离宫旁组织，电凝切断子宫动脉，宫骶韧带，分离并切断阴道旁组织，继续下推输尿管及膀胱，电凝、切断主韧带，同法处理右侧宫旁及阴道旁组织。完整切除子宫及1 cm阴道组织。术后病检回报：1.（一侧卵巢）交界性粘液性囊腺瘤，局灶上皮内癌形成。2.慢性宫颈炎。3.（官腔）子宫内膜呈绝经期改变。4.（另一侧）卵巢及输卵管结构未见明显异常。患者术后腹带增加腹压，恢复良好，考虑患者肝硬化病史及家庭状况，同家属沟通拒绝化疗后出院。
2 讨论
粘液性囊腺瘤多发生于生育期妇女，多数为单侧，5% - 10%为双侧，25%有间质黄素化，因此可引起性激素紊乱，患者常因出现压迫症状或经期异常而就诊。肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，常形成巨大囊肿[4]。卵巢肿瘤早期发现较困难，组织学类型繁多，临床生物学行为迥异。早发现、早诊断、早治疗以及准确分型对于患者的治疗及预后具有重要意义。
本例患者5年前初次发现腹部巨大包块，行核磁共振检查包块大小约13.1×10.4cm，由于县医院医疗条件水平，手术治疗未成功，转入我院未遵从建议手术选择出院保守治疗。此次人院患者包块明显增大，且出现尿频、尿急、尿痛，偶有腹泻，便秘及肛门坠胀感，有头痛、头晕，感胸闷、气短。说明包块大小已影响胸腔及腹腔脏器。手术难度较大，且患者已恶病质体质，术中术后风险大。早期做好肿瘤的发现及诊断，即可降低手术风险及手术难度。在肿瘤的诊断上，超声检查具有较高的分辨率，在诊断早期恶性肿瘤上应用价值较高，随着临床诊疗技术的不断提高，磁共振成像在女性卵巢检查中应用越来越广，可以对患者的卵巢解剖结构进行全面的检查，从而达到早发现、早诊断、早治疗的效果。彩色多普勒超声是最常规且无创伤的检查方法，具有可重复性，是卵巢癌的诊断中重要的影像学检查手段之一。彩色多普勒超声（ CDFI）在卵巢肿瘤检查中，不仅能够观察肿瘤的形态、大小、结构、边界、毗邻关系、而且能够对肿瘤进行血流测定，通过RI、PSV等血流动力血指标鉴别肿瘤的良恶性质。[6]MRI扫描可详尽地显示卵巢癌部位和范围、有无周围组织的侵犯和转移等，可明显提高对卵巢癌的诊断准确率。[7]
本病例提醒我们在日常临床工作中要提高警惕，完善相关检查，做到早期诊断，详细告知患者及家属病情，对病情加以重视。认真、细致地对可能的相关疾病进行筛查，如本例中患者5年前早期发现，对病情不重视，拖延病情导致肿瘤生长巨大，手术难度大，手术风险高，后期转归不佳。及早发现病情，运用相关现代检验检查手段，可以尽快明确病理分型，指导临床制定合理治疗方案，也有助于临床分期，判断复发及估计预后等，早治疗，根据病情及时准确制定出最为合理又有效的治疗方案，不过度或过低治疗，减轻患者及家属经济压力，使病人早获益，更好地改善患者生存质量，提高其生存时间。
参考文献
[1]黄琳玲，于晓红卵巢癌诊断技术的研究进展[J]实用临床医学，2011，12 （11）：135-138
[2]姜军永，汤玉兰卵巢肿瘤术中冰冻切片的病理诊断及临床效果观察[J]中国农村生，2018，145（ 19）： 75 77
[3]焦亚莉卵巢交界性粘液性囊腺瘤20例病理分析[J]医药论坛杂志，2002（14）：32-33
[4]李爱英右侧卵巢交界性粘液性囊腺瘤1例[J]山东医药，2004，44（3）：10-10
[5]杨建容巨大卵巢交界性粘液性囊腺瘤1倒[J]华北煤炭医学院学报，2003，5（2）
[6]许涛，郭瑞君，姜晓红超声与MRI在卵巢肿瘤良恶性评估价值的对比研究[C]//中国中药杂志/专集：，基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议o
[7]吴晓莉，先世伟卵巢癌的磁共振动态增强诊断[J]中国CT和MRI杂志，2014（9）：52-54
【关键词】卵巢癌;腹部巨大包块;全子宫切除术;粘液性囊腺瘤;
【中图分类号】R614
【文献标识码】B
【文章编号】1002-8714（2019）04-0247-01
1 病例资料
患者女性，62岁，主因“发现盆腔包块伴下腹胀痛5年，加重1月”人院。患者平素月经不规律，19岁初潮，3天/30天，量多，色暗红，无血块，有痛经史，末次月经：绝经20余年（具体不详）。患者缘于5年前无明显诱因出现下腹部胀痛，于2013年12月17日就诊于当地医院，完善相关检查检验后，行剖腹探查术，开腹后探查可见盆腔巨大包块伴粘连，包块来源不清，遂未处理终止手术，于2013年12月20日就诊于我院急诊科，行CT检查提示：1.肝硬化表现。2.门静脉增宽。3.脾大。4.左肾下极小囊肿。5.盆腔偏左侧囊性占位，多考虑为来源于左侧卵巢，卵巢浆液性囊腺瘤可能性（ 13.1×10.4cm）。予以对症治疗后，2013年12月21日患者及家属要求出院保守治疗。2016年复查于当地医院，未行手术治疗。近2月患者自觉咳嗽、右上腹绞痛，遂就诊于县中医院，予以对症输液治疗（具体不详），效果欠佳。近1年精神欠佳，饮食欠佳，有尿频、尿急、尿痛，偶有腹泻，有便秘及肛门坠胀感，有头痛、头晕，无恶心、呕吐，近10天胸闷、气短，体重近期减少5公斤。今为求进一步诊治，遂就诊我院，我科以“盆腔巨大包块”收住。
入院查体：体温：36.2℃，呼吸：20次/分，心率：78次，分，血压：130/76mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性面容，营养差，体型匀称，心肺未闻及明显异常。腹膨隆，似足月妊娠大小。可触及一大小约30cm×30cm包块，质中，活动度欠佳，轻微压痛，无反跳痛。妇科查体：女性外阴，阴道畅，宫颈光，萎缩，触血阳性。内诊未做。血常规示：白细胞计数3.20×10^9/L、中性粒细胞计数1.65×10-9/L;血凝六项：D-二聚体0.67mg/L;血气、乳酸、离子钙测定：氧分压72mmHg、血氧饱和度94%;生化全项、便常规、妇科肿瘤标志物CA-199检验及心电图检查、体部放射检查未见异常。行腹部磁共振检查提示：腹部膨隆明显;腹盆腔可见一巨型囊状影，内可见分隔，呈多囊状改变，其中一个径面范围约30.2cm×28.3cm.DWI呈低信号。肝脏呈明显受压改变，肝脏形态失常，肝右叶体积小，肝右后叶上段可见囊状影，T1呈低信号，T2呈高信号，直径约0.8cm。胆囊体积略小，囊腔内未见异常信号灶。胰腺呈明显受压改变，胰腺体积缩小，胰管稍扩张。脾脏体积不大，信号无异常。双侧肾上腺形态如常，信号未见异常改变。双侧肾脏形态大小尚如常，双肾实质内可见多发囊状影，其中一个直径约0.5cm;双侧肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管无梗阻征象。膀胱充盈良好，壁无增厚。子宫体积缩小，亦呈明显受压改变，双侧附件显示不清;骶前间隙可见液性渗出影。直肠肠壁未见明显增厚，肠腔稍扩张。盆腔内可见稍大淋巴结影。扫描范围内腹腔及腹膜后未见明确的异常肿大淋巴结。行腹部彩超检查提示：1.肝弥漫性病变;肝囊肿，右;2.慢性胆囊炎;3.肾小囊肿，双;4.盆腹腔巨大囊性包块;5.脾、胰声像图未见明显异常;6.门静脉声像图及彩色血流未见明显异常。拟行腹式盆腔巨大包块切除术 全子宫切除术 双侧附件切除术 盆腔引流，术中以7號针头刺人囊壁内，缓慢抽取囊液，囊液清亮，抽出囊液约7000ml后，缓慢牵拉包块至切口外。子宫及双侧附件已失去正常解剖，见巨大包块来源于左侧卵巢，子宫正常大小，右侧附件区未见明显异常。电刀打开并分开粘连肠管，分离输尿管，高位结扎卵巢动静脉，靠盆壁钳夹切断左侧圆韧带，7号丝线缝扎断端，同法处理对侧。组织钳钳夹切断左侧骨盆漏斗韧带及左侧输卵管，打开阔韧带及膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口下lcm;打开直肠反折腹膜，推开直肠达宫颈下1 cm。白侧盆壁腹膜游离输尿管，分离宫旁组织，电凝切断子宫动脉，宫骶韧带，分离并切断阴道旁组织，继续下推输尿管及膀胱，电凝、切断主韧带，同法处理右侧宫旁及阴道旁组织。完整切除子宫及1 cm阴道组织。术后病检回报：1.（一侧卵巢）交界性粘液性囊腺瘤，局灶上皮内癌形成。2.慢性宫颈炎。3.（官腔）子宫内膜呈绝经期改变。4.（另一侧）卵巢及输卵管结构未见明显异常。患者术后腹带增加腹压，恢复良好，考虑患者肝硬化病史及家庭状况，同家属沟通拒绝化疗后出院。
2 讨论
粘液性囊腺瘤多发生于生育期妇女，多数为单侧，5% - 10%为双侧，25%有间质黄素化，因此可引起性激素紊乱，患者常因出现压迫症状或经期异常而就诊。肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，常形成巨大囊肿[4]。卵巢肿瘤早期发现较困难，组织学类型繁多，临床生物学行为迥异。早发现、早诊断、早治疗以及准确分型对于患者的治疗及预后具有重要意义。
本例患者5年前初次发现腹部巨大包块，行核磁共振检查包块大小约13.1×10.4cm，由于县医院医疗条件水平，手术治疗未成功，转入我院未遵从建议手术选择出院保守治疗。此次人院患者包块明显增大，且出现尿频、尿急、尿痛，偶有腹泻，便秘及肛门坠胀感，有头痛、头晕，感胸闷、气短。说明包块大小已影响胸腔及腹腔脏器。手术难度较大，且患者已恶病质体质，术中术后风险大。早期做好肿瘤的发现及诊断，即可降低手术风险及手术难度。在肿瘤的诊断上，超声检查具有较高的分辨率，在诊断早期恶性肿瘤上应用价值较高，随着临床诊疗技术的不断提高，磁共振成像在女性卵巢检查中应用越来越广，可以对患者的卵巢解剖结构进行全面的检查，从而达到早发现、早诊断、早治疗的效果。彩色多普勒超声是最常规且无创伤的检查方法，具有可重复性，是卵巢癌的诊断中重要的影像学检查手段之一。彩色多普勒超声（ CDFI）在卵巢肿瘤检查中，不仅能够观察肿瘤的形态、大小、结构、边界、毗邻关系、而且能够对肿瘤进行血流测定，通过RI、PSV等血流动力血指标鉴别肿瘤的良恶性质。[6]MRI扫描可详尽地显示卵巢癌部位和范围、有无周围组织的侵犯和转移等，可明显提高对卵巢癌的诊断准确率。[7]
本病例提醒我们在日常临床工作中要提高警惕，完善相关检查，做到早期诊断，详细告知患者及家属病情，对病情加以重视。认真、细致地对可能的相关疾病进行筛查，如本例中患者5年前早期发现，对病情不重视，拖延病情导致肿瘤生长巨大，手术难度大，手术风险高，后期转归不佳。及早发现病情，运用相关现代检验检查手段，可以尽快明确病理分型，指导临床制定合理治疗方案，也有助于临床分期，判断复发及估计预后等，早治疗，根据病情及时准确制定出最为合理又有效的治疗方案，不过度或过低治疗，减轻患者及家属经济压力，使病人早获益，更好地改善患者生存质量，提高其生存时间。
参考文献
[1]黄琳玲，于晓红卵巢癌诊断技术的研究进展[J]实用临床医学，2011，12 （11）：135-138
[2]姜军永，汤玉兰卵巢肿瘤术中冰冻切片的病理诊断及临床效果观察[J]中国农村生，2018，145（ 19）： 75 77
[3]焦亚莉卵巢交界性粘液性囊腺瘤20例病理分析[J]医药论坛杂志，2002（14）：32-33
[4]李爱英右侧卵巢交界性粘液性囊腺瘤1例[J]山东医药，2004，44（3）：10-10
[5]杨建容巨大卵巢交界性粘液性囊腺瘤1倒[J]华北煤炭医学院学报，2003，5（2）
[6]许涛，郭瑞君，姜晓红超声与MRI在卵巢肿瘤良恶性评估价值的对比研究[C]//中国中药杂志/专集：，基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议o
[7]吴晓莉，先世伟卵巢癌的磁共振动态增强诊断[J]中国CT和MRI杂志，2014（9）：52-54