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【摘要】 目的：探讨子宫动脉栓塞术联合氨甲蝶呤（MTX)治疗宫颈妊娠的临床疗效。方法：对我院妇产科2009年7月～2012年5月收治的15例宫颈妊娠患者行子宫动脉栓塞术联合氨甲蝶呤全身化疗的临床资料进行回顾性分析。结果：15例患者均成功保留子宫，除1例清宫术中出血量约150ml行宫颈填塞外，其余出血量与正常宫内早孕清宫术时无明显差别。结论：子宫动脉栓塞术联合氨甲蝶呤全身化疗在临床治疗宫颈妊娠中安全、有效，值得大力推广。
【关键词】 子宫动脉栓塞术；氨甲喋呤； 宫颈妊娠。
宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育，虽罕见，一旦发病，病情危重，处理也较困难[1]。若诊断及治疗不及时，可能发生阴道大量出血致失血性休克。近年来，随着超声诊断技术的提高及广大医疗工作者对该疾病认识的提高，使得宫颈妊娠的早期诊断成为可能。目前宫颈妊娠的治疗尚无统一方案，也无金标准，传统的治疗宫颈妊娠的方法有备血后刮除宫颈管内胚胎组织，纱条填塞创面止血、直视下切开宫颈剥出胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管，MTX全身化疗、MTX宫颈局部孕囊注射化疗、宫腔镜下吸取胚胎组织，创面一电凝止血甚至全子宫切除术等[1]。随着介入科学的发展，子宫动脉栓塞术作为一种止血及治疗手段已广泛应用于妇产科领域。现对2009年7月至2012年5月在我院妇产科住院的15例宫颈妊娠患者采用子宫动脉栓塞术联合氨甲蝶呤治疗的临床效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2009年7月～2012年5月在我院妇产科接受住院治疗的宫颈妊娠患者15例，年龄26～41岁，平均32岁；孕产次2～5次；住院天数8～16d，平均9d；有剖宫产手术者6例，以上患者停经时间为2月左右，血β-HCG均有不同程度升高，为33.47～13305u/l。其中3例在外院行清宫术后发生大出血致失血性休克，给予输血、药物止血及阴道填塞无效后转入我院；其余12例妇科检查见宫颈增粗，子宫小于或相当于停经孕周大小，彩超提示：宫腔内未见明显孕囊，宫颈体积大，宫颈处可见囊性或不均质回声。
1.2 治疗方法 其中3例宫颈妊娠在外院行清宫术后发生大出血致失血性休克转入我院，在抗休克治疗的同时急诊行子宫动脉栓塞术，术后给予氨甲喋呤（MTX)20mg肌肉注射，共5d，术后7d行彩超引导下清宫术。其余12例宫颈妊娠患者给予口服米非司酮片50mg，1次/d，以及氨甲喋呤20mg肌肉注射，1次/d，共5d后，给予子宫动脉栓塞术，术后第2～5d复查血β-HCG，术后5～7d行彩超引导下清宫术，对刮出物做常规病理检查。清宫前均开放静脉通道，备血并做好急诊切除子宫手术准备。复查彩超提示宫腔及宫颈内无明显残留及血β-HCG接近正常或正常为临床治愈。
具体操作步骤是：患者取仰卧位，于右侧股动脉处常规消毒、铺巾，局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置5F血管鞘，对双侧子宫动脉进行选择性插管，注入碘海醇注射液100ml行子宫动脉造影，确定导管插入子宫动脉，可见显影的子宫动脉增粗、迂曲，子宫局部造影剂浓染，超选择病变区域后用明胶海绵栓塞，复查造影，栓塞成功后拔管，局部加压包扎，右下肢制动24h并观察足背动脉搏动情况。
2 结果
2.1 治疗结果 1例宫颈妊娠患者行子宫动脉栓塞术及清宫术后阴道淋漓出血1月余，复查血β-HCG下降理想，术后45d阴道出血增多，大于月经量再次入院，测血β-HCG为33.47U/l，再次给予氨甲喋呤20mg肌肉注射，1次/d，共5d后行彩超监测下清宫术，术后阴道出血明显减少，术后2d复查血β-HCG为6.25u/l，术后5d出院。1例宫颈妊娠者术后7d清宫时因阴道出血量较多，约150ml，给予宫颈填塞术及宫颈注射缩宫素20u，术后给予止血及对症治疗，3d后取出宫颈填塞纱条后无阴道出血。其余患者清宫术中术后出血量为20ml～60ml，清宫术后复查β-HCG均明显下降，刮出物常规病理检查均符合妊娠诊断。15例患者均成功保留子宫。
2.2 治疗副反应及月经复潮 15例患者均出现不同程度的穿刺点疼痛及下腹痛，可忍受，术后2～40d自行缓解，3例患者术后2d出现发热，均在38℃以下，未特殊处理，术后1～3月月经均来潮，未出现更年期症状，成功保留了患者的生育功能。
3 讨论
目前，宫颈妊娠的发病原因及机制尚不明确，其发病率占妊娠的1/9000，占异位妊娠的1%～2%，可能与子宫内膜损伤、慢性子宫内膜炎、子宫肌瘤、宫内节育器等有关。近年来，由于宫腔操作及子宫手术的增多，均使宫颈妊娠的发病风险增加。
宫颈妊娠治疗方法的选择应根据患者的具体病情和需要以及治疗手段的可行性综合考虑，因诊断失误盲目清宫可能会给患者带来致命的阴道大出血。本组患者中3例发生阴道大出血，均在外院行清宫术，入我院后立即给予子宫动脉栓塞术，阻断子宫动脉的血流，取得了显著地疗效。单纯采用MTX全身化疗或者MTX宫颈局部孕囊注射化疗，β-HCG下降缓慢，治疗时间长，在治疗期间仍有可能发生阴道大量出血致使治疗失败。采用宫腔镜下吸取胚胎组织，创面一电凝止血，手术风险大，如果术中出血多，电凝止血效果不确切，有中转开腹切除子宫可能。MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸的生产而干扰DNA的合成，使滋养叶细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。子宫动脉栓塞术其原理是采用介入放射技术，经皮肤股动脉穿刺插管，将导管选择性插入双侧子宫动脉及其出血分支，利用明胶海绵颗粒经导管注入双侧子宫动脉后，血流速度的减慢和栓塞物质的存在引起血小板迅速的聚集，形成血栓，迅速减少病灶的血供，加速滋养叶细胞的死亡。由于明胶海绵只栓塞远端小动脉，不影响末梢动脉和毛细血管床，而且两周左右可逐渐吸收，再加上子宫及卵巢的血管之间又存在着丰富的侧支循环，这些都给子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠提供了理论基础。
有学者认为，子宫动脉栓塞术是目前治疗宫颈妊娠最好的方法，能最大限度的预防和治疗子宫出血并保留患者的生育功能。本组15例患者采用子宫动脉栓塞术联合MTX全身化疗，最大限度的杀死胚胎组织，配合术后5～7d彩超监测下清宫术，除1例阴道出血较多给予阴道填塞，1例子宫动脉栓塞术加2次MTX化疗，配合清宫术，最终保留了子宫外，其余13例均无阴道大出血发生，术后1～3月均月经来潮也证实了对卵巢及生育功能无明显影响。与文献报道的子宫动脉灌注化疗加栓塞治疗宫颈妊娠的疗效一致。 综上，子宫动脉栓塞术作为一种微创治疗手段在妇产科预防和治疗子宫出血方面的作用已不容小觑，其创伤小、成功率高，能减少宫颈妊娠清宫术中及术后子宫出血的风险，能最大限度保留患者的子宫及生育功能，避免不必要的全子宫切除术，值得在临床工作中大力推广。
参考文献
［1］ 丰有吉，沈铿，马丁，等.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：72-73。
［2］ Ushakow FB，Elchalal U，Aceman PJ，et al.Cervical pregnancy:past and future[J].Obstet Gynecol Surv，1997，52:45-59.
［3］ Rusno R，Reya F ，Picone O，et al.Three -dimensionalultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy［J］.Clinics，2006，61：355-358.
［4］ CipulloL，Cassese S，Fasolino L，et al.Cervical pregnancy:a case series and a review of current clinical practice［J］.Eur J Contracept reprot Health Care，2008，13:313-319.
［5］ Shere DM，Lysikiewicz A，Abulafia O.Viable cervical pregnancy maneged with systemic methotrexate，uterine artery embolization，and local tamponade with inflated Foley catheter balloon［J］.Am J Perinatol，203，20:263-267.
［6］ 王运根，孟晓华，卢琪芸，等.子宫动脉栓塞术对卵巢功能影响的研究［J］.临床医学，2005，25:37-38.
［7］ 黄明生，朱康顺，李征然，等.子宫动脉栓塞对子宫腺肌病患者卵巢功能的影响[J].介入放射学杂志，2006，15:14-16.
［8］ 熊宙芳，周承凯，贺晓琪，等.子宫动脉灌注化疗加栓塞治疗宫颈妊娠的疗效分析［J］.中华妇产科杂志，2010，2（45）：137-138.
【关键词】 子宫动脉栓塞术；氨甲喋呤； 宫颈妊娠。
宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育，虽罕见，一旦发病，病情危重，处理也较困难[1]。若诊断及治疗不及时，可能发生阴道大量出血致失血性休克。近年来，随着超声诊断技术的提高及广大医疗工作者对该疾病认识的提高，使得宫颈妊娠的早期诊断成为可能。目前宫颈妊娠的治疗尚无统一方案，也无金标准，传统的治疗宫颈妊娠的方法有备血后刮除宫颈管内胚胎组织，纱条填塞创面止血、直视下切开宫颈剥出胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管，MTX全身化疗、MTX宫颈局部孕囊注射化疗、宫腔镜下吸取胚胎组织，创面一电凝止血甚至全子宫切除术等[1]。随着介入科学的发展，子宫动脉栓塞术作为一种止血及治疗手段已广泛应用于妇产科领域。现对2009年7月至2012年5月在我院妇产科住院的15例宫颈妊娠患者采用子宫动脉栓塞术联合氨甲蝶呤治疗的临床效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2009年7月～2012年5月在我院妇产科接受住院治疗的宫颈妊娠患者15例，年龄26～41岁，平均32岁；孕产次2～5次；住院天数8～16d，平均9d；有剖宫产手术者6例，以上患者停经时间为2月左右，血β-HCG均有不同程度升高，为33.47～13305u/l。其中3例在外院行清宫术后发生大出血致失血性休克，给予输血、药物止血及阴道填塞无效后转入我院；其余12例妇科检查见宫颈增粗，子宫小于或相当于停经孕周大小，彩超提示：宫腔内未见明显孕囊，宫颈体积大，宫颈处可见囊性或不均质回声。
1.2 治疗方法 其中3例宫颈妊娠在外院行清宫术后发生大出血致失血性休克转入我院，在抗休克治疗的同时急诊行子宫动脉栓塞术，术后给予氨甲喋呤（MTX)20mg肌肉注射，共5d，术后7d行彩超引导下清宫术。其余12例宫颈妊娠患者给予口服米非司酮片50mg，1次/d，以及氨甲喋呤20mg肌肉注射，1次/d，共5d后，给予子宫动脉栓塞术，术后第2～5d复查血β-HCG，术后5～7d行彩超引导下清宫术，对刮出物做常规病理检查。清宫前均开放静脉通道，备血并做好急诊切除子宫手术准备。复查彩超提示宫腔及宫颈内无明显残留及血β-HCG接近正常或正常为临床治愈。
具体操作步骤是：患者取仰卧位，于右侧股动脉处常规消毒、铺巾，局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置5F血管鞘，对双侧子宫动脉进行选择性插管，注入碘海醇注射液100ml行子宫动脉造影，确定导管插入子宫动脉，可见显影的子宫动脉增粗、迂曲，子宫局部造影剂浓染，超选择病变区域后用明胶海绵栓塞，复查造影，栓塞成功后拔管，局部加压包扎，右下肢制动24h并观察足背动脉搏动情况。
2 结果
2.1 治疗结果 1例宫颈妊娠患者行子宫动脉栓塞术及清宫术后阴道淋漓出血1月余，复查血β-HCG下降理想，术后45d阴道出血增多，大于月经量再次入院，测血β-HCG为33.47U/l，再次给予氨甲喋呤20mg肌肉注射，1次/d，共5d后行彩超监测下清宫术，术后阴道出血明显减少，术后2d复查血β-HCG为6.25u/l，术后5d出院。1例宫颈妊娠者术后7d清宫时因阴道出血量较多，约150ml，给予宫颈填塞术及宫颈注射缩宫素20u，术后给予止血及对症治疗，3d后取出宫颈填塞纱条后无阴道出血。其余患者清宫术中术后出血量为20ml～60ml，清宫术后复查β-HCG均明显下降，刮出物常规病理检查均符合妊娠诊断。15例患者均成功保留子宫。
2.2 治疗副反应及月经复潮 15例患者均出现不同程度的穿刺点疼痛及下腹痛，可忍受，术后2～40d自行缓解，3例患者术后2d出现发热，均在38℃以下，未特殊处理，术后1～3月月经均来潮，未出现更年期症状，成功保留了患者的生育功能。
3 讨论
目前，宫颈妊娠的发病原因及机制尚不明确，其发病率占妊娠的1/9000，占异位妊娠的1%～2%，可能与子宫内膜损伤、慢性子宫内膜炎、子宫肌瘤、宫内节育器等有关。近年来，由于宫腔操作及子宫手术的增多，均使宫颈妊娠的发病风险增加。
宫颈妊娠治疗方法的选择应根据患者的具体病情和需要以及治疗手段的可行性综合考虑，因诊断失误盲目清宫可能会给患者带来致命的阴道大出血。本组患者中3例发生阴道大出血，均在外院行清宫术，入我院后立即给予子宫动脉栓塞术，阻断子宫动脉的血流，取得了显著地疗效。单纯采用MTX全身化疗或者MTX宫颈局部孕囊注射化疗，β-HCG下降缓慢，治疗时间长，在治疗期间仍有可能发生阴道大量出血致使治疗失败。采用宫腔镜下吸取胚胎组织，创面一电凝止血，手术风险大，如果术中出血多，电凝止血效果不确切，有中转开腹切除子宫可能。MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸的生产而干扰DNA的合成，使滋养叶细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。子宫动脉栓塞术其原理是采用介入放射技术，经皮肤股动脉穿刺插管，将导管选择性插入双侧子宫动脉及其出血分支，利用明胶海绵颗粒经导管注入双侧子宫动脉后，血流速度的减慢和栓塞物质的存在引起血小板迅速的聚集，形成血栓，迅速减少病灶的血供，加速滋养叶细胞的死亡。由于明胶海绵只栓塞远端小动脉，不影响末梢动脉和毛细血管床，而且两周左右可逐渐吸收，再加上子宫及卵巢的血管之间又存在着丰富的侧支循环，这些都给子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠提供了理论基础。
有学者认为，子宫动脉栓塞术是目前治疗宫颈妊娠最好的方法，能最大限度的预防和治疗子宫出血并保留患者的生育功能。本组15例患者采用子宫动脉栓塞术联合MTX全身化疗，最大限度的杀死胚胎组织，配合术后5～7d彩超监测下清宫术，除1例阴道出血较多给予阴道填塞，1例子宫动脉栓塞术加2次MTX化疗，配合清宫术，最终保留了子宫外，其余13例均无阴道大出血发生，术后1～3月均月经来潮也证实了对卵巢及生育功能无明显影响。与文献报道的子宫动脉灌注化疗加栓塞治疗宫颈妊娠的疗效一致。 综上，子宫动脉栓塞术作为一种微创治疗手段在妇产科预防和治疗子宫出血方面的作用已不容小觑，其创伤小、成功率高，能减少宫颈妊娠清宫术中及术后子宫出血的风险，能最大限度保留患者的子宫及生育功能，避免不必要的全子宫切除术，值得在临床工作中大力推广。
参考文献
［1］ 丰有吉，沈铿，马丁，等.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：72-73。
［2］ Ushakow FB，Elchalal U，Aceman PJ，et al.Cervical pregnancy:past and future[J].Obstet Gynecol Surv，1997，52:45-59.
［3］ Rusno R，Reya F ，Picone O，et al.Three -dimensionalultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy［J］.Clinics，2006，61：355-358.
［4］ CipulloL，Cassese S，Fasolino L，et al.Cervical pregnancy:a case series and a review of current clinical practice［J］.Eur J Contracept reprot Health Care，2008，13:313-319.
［5］ Shere DM，Lysikiewicz A，Abulafia O.Viable cervical pregnancy maneged with systemic methotrexate，uterine artery embolization，and local tamponade with inflated Foley catheter balloon［J］.Am J Perinatol，203，20:263-267.
［6］ 王运根，孟晓华，卢琪芸，等.子宫动脉栓塞术对卵巢功能影响的研究［J］.临床医学，2005，25:37-38.
［7］ 黄明生，朱康顺，李征然，等.子宫动脉栓塞对子宫腺肌病患者卵巢功能的影响[J].介入放射学杂志，2006，15:14-16.
［8］ 熊宙芳，周承凯，贺晓琪，等.子宫动脉灌注化疗加栓塞治疗宫颈妊娠的疗效分析［J］.中华妇产科杂志，2010，2（45）：137-138.