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摘 要 目的：探讨两性霉素B(AmB)治疗恶性血液病合并真菌感染的不良反应及临床护理措施。方法：对25例恶性血液病合并真菌感染患者应用AmB的疗效和不良反应以及所采取的相应护理措施，进行了回顾性分析。结果：在可评价的23例患者中，19例有效，4例无效，其中1例死亡。结论：预防和早期发现并发症，并给予有效的治疗和护理，是AmB治疗顺利进行的关键。
关键词 恶性血液病 真菌感染 两性霉素B 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.140
资料与方法
本组资料中25例患者均来自我院2007年10月～2008年9月收治的患者，男14例，女11例，年龄18～45岁。其中急性髓细胞性白血病(AML)8例、急性淋巴细胞性白血病(ALL)7例、非霍杰金淋巴瘤(NHL)2例、慢性粒细胞性白血病(CML)4例、重型再生障碍性贫血3例、多发性骨髓瘤(MM)1例。
治疗方法：所有患者均使用两性霉素B(AmB)予以治疗，开始剂量5mg，加入5%葡萄糖溶液中，避光缓慢静滴16小时，输液前氟美松5mg入壶。输注3～4天无不良反应者，剂量递增，最多不超过25mg/日，疗程30～60天。
病原学检测：在痰培养和血培养中找到真菌3例，经验性抗真菌22例(涂片及培养阴性，经多种广谱抗生素联合用药96小时后体温及临床症状无改善者)。
疗效分析：根据卫生部1993年颁发的抗菌药物临床研究指导原则分为：痊愈、显效、进步、无效4种[1]。
统计学方法：计数资料用X2检验。
结 果
经两性霉素B治疗的25例患者中，1例因原发疾病死亡，2例因寒战高热未能坚持，在可评价的23例患者中，治愈2例，显效14例，进步3例，4例无效，其中1例死亡。
护 理
一般护理：病房应定时开窗通风，光线充足。桌面和地面每日用0.05%含氯消毒剂擦拭，每日空气紫外线消毒1～2次，因真菌需紫外线长时间的照射，所以应适当延长照射时间，另外，使用中央空调的病房要定期清洗送风管道。要增强无菌理念，严格无菌操作，在操作前后正确应用六部洗手法，来清洗双手，患者用物不能交叉使用，以防交叉感染。
心理护理：恶性血液病人往往对疾病预后而担心，时常产生恐惧和悲观等心理，当合并真菌感染时，由于生活质量的降低，很容易导致患者情绪低落、意志消沉和烦躁不安，丧失了与疾病作斗争的信心。为此，我们护士要多与患者交流沟通，动员患者家属及周围的朋友关心体贴病人，给予患者心理上的支持与帮助，使患者树立战胜疾病的信心和勇气。因两性霉素B(AmB)不良反应严重，治疗时间慢长，所以在治疗前要对患者进行耐心的解释，告诉他们药物的不良反应及该药的有效性，使得患者的理解与配合，让患者有一个充分的思想准备，配合我们坚持按疗程输注。 饮食护理：由于两性霉素B(AmB)的胃肠道反应较大，而使患者出现食欲差的状况，针对这种情况，我们要指导患者合理饮食，多进食营养丰富、易消化、无刺激的饮食，鼓励患者多饮水，多进食含钾丰富的食物以及橙子、橘子、木耳、绿色蔬菜等水果，以纠正使用药物可能引起的电解质紊乱、低钾和低钠血症。
不应反应的护理：①肝肾功能损害。肾功能损害是两性霉素常见的严重并发症，与药物减少肾动脉血流、损伤肾小管而导致肾小管细胞凋亡有直接关系，大部分肾脏损害可逆[2]。用药前监测肾功能，治疗过程中尽量不用对肾脏有损害的药物，严格记录液体出入量，用碳酸氢钠碱化尿液可减轻肾损害，指导患者多饮温开水。本组肾功能受损(BUN 11.8mmol/L,Cr 177.3mmol/L)3例。而肝功能的损害，本组有2例谷丙转氨酶轻度升高，表现为黄疸腹胀，给予谷胱甘肽及甘草酸二铵积极护肝治疗后，恢复正常，注意用药期间定期监测肝肾功能。②低血钾护理。低血钾是两性霉素B(AmB)药物不良反应之一，因药物与细胞结合后，会造成钾外渗，使细胞内缺钾[3]。本组在常规补钾情况下，血清钾降至2.7～3.4mmol/L8例，临床表现为乏力，患者经加大口服钾剂量至4～6g/日，治疗3～5日得以纠正。1例患者出现严重低血钾(2.3mmol/L)，经静脉补钾后恢复正常。③寒战高热。本组患者有畏寒、寒颤、发热6例，一般输入AmB药物30分左右开始出现畏寒，随后体温在原有基础上升高。我们要首先减慢输液速度，根据医嘱，应用苯海拉明或异丙嗪，寒颤时注意保暖，如寒颤持续时间长不易缓解时，可暂停输入。嘱患者多饮温开水，及时擦干汗液，更换湿衣服，为减少不良反应，在输注两性霉素B前，应用地塞米松5mg入壶，可减少不良反应。④周围皮肤损伤与静脉炎。AmB对血管刺激性较大，患者多次注射后，静脉可硬如条索，而且有明显痛感，严重者可导致血栓性静脉炎，头皮套管针与头皮针穿刺的患者静脉炎发生率为59%[4]，应经常交换注射部位，宜选择上肢粗大，易固定的血管。对周围静脉穿刺困难有条件者输入AmB时，最好采用锁骨下静脉插管和PICC经外周静脉插管，以减少静脉炎的发生。如出现静脉炎，采用如意金黄散外敷取得很好疗效。具体方法：取该药品1袋，用醋或茶水调成糊状，外敷于患处，为了保证其效果，外敷1层塑料薄膜，每日换药数次，有很好的消炎、消肿、止痛的效果。
讨 论
两性霉素B治疗真菌感染疗效确切，在临床上有不可替代的价值，但毒性大[5]。因此，护士要全面掌握其不良反应，严密观察患者病情变化，及时处理发生的不良反应，减轻或缓解患者的不适症状，定期监测肝肾功能及电解质，确保治疗的效果。
参考文献
1 中华内科杂志編辑委员会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志,2005,44(7):554-556.
2顾葆春,邢锐,文强,等.重症真菌感染病人应用两性霉素B的体会.中国实用内科杂志,2003,23(3):185-186.
3王越秀,黄美清,陈娟.应用两性霉素B治疗获得性深部真菌感染的监护.齐齐哈尔医学院学报,2001,22(9):1056-1057.
4 侯彩妍,王焕英,刘娜,等.两性霉素B治疗系统性真菌感染不良反应的观察与护理.中国实用护理杂志,2004,20(6A):8-9.
5潘玉梅.两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎的护理.中华护理杂志,1998,33(3):176-177
关键词 恶性血液病 真菌感染 两性霉素B 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.140
资料与方法
本组资料中25例患者均来自我院2007年10月～2008年9月收治的患者，男14例，女11例，年龄18～45岁。其中急性髓细胞性白血病(AML)8例、急性淋巴细胞性白血病(ALL)7例、非霍杰金淋巴瘤(NHL)2例、慢性粒细胞性白血病(CML)4例、重型再生障碍性贫血3例、多发性骨髓瘤(MM)1例。
治疗方法：所有患者均使用两性霉素B(AmB)予以治疗，开始剂量5mg，加入5%葡萄糖溶液中，避光缓慢静滴16小时，输液前氟美松5mg入壶。输注3～4天无不良反应者，剂量递增，最多不超过25mg/日，疗程30～60天。
病原学检测：在痰培养和血培养中找到真菌3例，经验性抗真菌22例(涂片及培养阴性，经多种广谱抗生素联合用药96小时后体温及临床症状无改善者)。
疗效分析：根据卫生部1993年颁发的抗菌药物临床研究指导原则分为：痊愈、显效、进步、无效4种[1]。
统计学方法：计数资料用X2检验。
结 果
经两性霉素B治疗的25例患者中，1例因原发疾病死亡，2例因寒战高热未能坚持，在可评价的23例患者中，治愈2例，显效14例，进步3例，4例无效，其中1例死亡。
护 理
一般护理：病房应定时开窗通风，光线充足。桌面和地面每日用0.05%含氯消毒剂擦拭，每日空气紫外线消毒1～2次，因真菌需紫外线长时间的照射，所以应适当延长照射时间，另外，使用中央空调的病房要定期清洗送风管道。要增强无菌理念，严格无菌操作，在操作前后正确应用六部洗手法，来清洗双手，患者用物不能交叉使用，以防交叉感染。
心理护理：恶性血液病人往往对疾病预后而担心，时常产生恐惧和悲观等心理，当合并真菌感染时，由于生活质量的降低，很容易导致患者情绪低落、意志消沉和烦躁不安，丧失了与疾病作斗争的信心。为此，我们护士要多与患者交流沟通，动员患者家属及周围的朋友关心体贴病人，给予患者心理上的支持与帮助，使患者树立战胜疾病的信心和勇气。因两性霉素B(AmB)不良反应严重，治疗时间慢长，所以在治疗前要对患者进行耐心的解释，告诉他们药物的不良反应及该药的有效性，使得患者的理解与配合，让患者有一个充分的思想准备，配合我们坚持按疗程输注。 饮食护理：由于两性霉素B(AmB)的胃肠道反应较大，而使患者出现食欲差的状况，针对这种情况，我们要指导患者合理饮食，多进食营养丰富、易消化、无刺激的饮食，鼓励患者多饮水，多进食含钾丰富的食物以及橙子、橘子、木耳、绿色蔬菜等水果，以纠正使用药物可能引起的电解质紊乱、低钾和低钠血症。
不应反应的护理：①肝肾功能损害。肾功能损害是两性霉素常见的严重并发症，与药物减少肾动脉血流、损伤肾小管而导致肾小管细胞凋亡有直接关系，大部分肾脏损害可逆[2]。用药前监测肾功能，治疗过程中尽量不用对肾脏有损害的药物，严格记录液体出入量，用碳酸氢钠碱化尿液可减轻肾损害，指导患者多饮温开水。本组肾功能受损(BUN 11.8mmol/L,Cr 177.3mmol/L)3例。而肝功能的损害，本组有2例谷丙转氨酶轻度升高，表现为黄疸腹胀，给予谷胱甘肽及甘草酸二铵积极护肝治疗后，恢复正常，注意用药期间定期监测肝肾功能。②低血钾护理。低血钾是两性霉素B(AmB)药物不良反应之一，因药物与细胞结合后，会造成钾外渗，使细胞内缺钾[3]。本组在常规补钾情况下，血清钾降至2.7～3.4mmol/L8例，临床表现为乏力，患者经加大口服钾剂量至4～6g/日，治疗3～5日得以纠正。1例患者出现严重低血钾(2.3mmol/L)，经静脉补钾后恢复正常。③寒战高热。本组患者有畏寒、寒颤、发热6例，一般输入AmB药物30分左右开始出现畏寒，随后体温在原有基础上升高。我们要首先减慢输液速度，根据医嘱，应用苯海拉明或异丙嗪，寒颤时注意保暖，如寒颤持续时间长不易缓解时，可暂停输入。嘱患者多饮温开水，及时擦干汗液，更换湿衣服，为减少不良反应，在输注两性霉素B前，应用地塞米松5mg入壶，可减少不良反应。④周围皮肤损伤与静脉炎。AmB对血管刺激性较大，患者多次注射后，静脉可硬如条索，而且有明显痛感，严重者可导致血栓性静脉炎，头皮套管针与头皮针穿刺的患者静脉炎发生率为59%[4]，应经常交换注射部位，宜选择上肢粗大，易固定的血管。对周围静脉穿刺困难有条件者输入AmB时，最好采用锁骨下静脉插管和PICC经外周静脉插管，以减少静脉炎的发生。如出现静脉炎，采用如意金黄散外敷取得很好疗效。具体方法：取该药品1袋，用醋或茶水调成糊状，外敷于患处，为了保证其效果，外敷1层塑料薄膜，每日换药数次，有很好的消炎、消肿、止痛的效果。
讨 论
两性霉素B治疗真菌感染疗效确切，在临床上有不可替代的价值，但毒性大[5]。因此，护士要全面掌握其不良反应，严密观察患者病情变化，及时处理发生的不良反应，减轻或缓解患者的不适症状，定期监测肝肾功能及电解质，确保治疗的效果。
参考文献
1 中华内科杂志編辑委员会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志,2005,44(7):554-556.
2顾葆春,邢锐,文强,等.重症真菌感染病人应用两性霉素B的体会.中国实用内科杂志,2003,23(3):185-186.
3王越秀,黄美清,陈娟.应用两性霉素B治疗获得性深部真菌感染的监护.齐齐哈尔医学院学报,2001,22(9):1056-1057.
4 侯彩妍,王焕英,刘娜,等.两性霉素B治疗系统性真菌感染不良反应的观察与护理.中国实用护理杂志,2004,20(6A):8-9.
5潘玉梅.两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎的护理.中华护理杂志,1998,33(3):176-177