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【摘要】目的： 探讨高血压脑出血的手术治疗方法， 减少高血压脑出血的致残率及病死率。方法： 根据出血量大小以及GCS评分，选择开颅清除血肿及微创血肿穿刺清除术治疗高血压脑出血患者90例。结果采用不同手术方法治疗后，90例患者恢复工作能力9例，生活自理36例，需要照顾者18例，死亡15 例，放弃治疗自动出院12例。结论 选择不同手术方法治疗高血压脑出血对于术后患者病情恢复、减少并发症有重要意义。
【关键词】高血压脑出血微创术小骨窗血肿清除术;骨瓣开颅术
【中图分类号】R352 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0335-01
高血压脑出血是发病率、致残率、病死率很高的脑血管病之一，单纯药物治疗至今尚无突破性进展。我院2007年1月-2011年1 月收治高血压脑出血患者90例。采用不同手术方法治疗后取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者90例，男54例，女36 例，年龄48岁~ 82岁，发病前均有原发性高血压史。深昏迷27例，中度昏迷24例，浅昏迷18例，嗜睡15例，清醒6例。入院时均有偏瘫，合并失语21例，头痛5例，恶心伴呕吐54例。岀血部位：基底节区63例，丘脑15例，顶叶6例，颞叶6例；合并破入脑室出24例。出血量：30~50. mL33例，50. ~70. mL45 例，70.mL 以上12例。手术距发病时间：8h 内69例，8h~12h内12例，12h~24h 内9例。
1.2 手术方法血肿清除加去骨瓣减压18例，小骨窗血肿清除例15，微创血肿穿刺清除术45例，放弃手术自动出院12例。
2 结果
采用不同手术方法治疗后，90例患者恢复工作能力9例，生活自理36例，需要照顾者18例，死亡15 例，放弃治疗自动出院12例。
3 讨论
高血压脑出血的手术治疗方法较多，我们主要采用血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、微创血肿穿刺清除术。影响颅内血肿手术效果的因素有很多，文献报道与年龄、入院时GCS评分、血肿大小、血肿类型、血肿部位等有关，所以根据不同的血肿选择不同的术式至关重要。高血压脑出血的手术时机：高血压脑出血的手术时机是一个有争议的问题，有报道高血压脑出血常在发病后30.min内形成血肿，以后自行停止。脑水肿1.d~3.d 达高峰，颅内压也明显增高，故大部分学者主张早期手术（发病后1.d~2.d），近年来也有学者主张超早期手术（8.h 内），我们的实践体会是早期手术患者预后优于晚期手术患者，因发病后早期血肿较局限，脑组织破坏尚不严重，血肿多未穿破脑室，是手术的较好时机。早期解除压迫，恢复脑功能，可以避免因血肿长期压迫，致使颅内压增高，脑组织损伤加重。术后患者恢复快，致残率低，抢救成功率高。高血压脑出血的手术方法：手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，改善脑血液循环和脑脊液循环，阻断脑缺氧、脑水肿颅内高压的恶性循环，挽救患者生命。对于年龄较小、体质好、出血量大、部位表浅且无脏器功能障碍者，可直视下彻底清除血肿并去骨瓣减压，及时解除脑疝，降低致残率和病死率，术后患者意识及偏瘫肢体功能恢复也快。而对于年龄较大、有脏器功能障碍者，且血肿位于脑深部者，可采取CT定位，钻孔置管注入尿激酶溶血引流术。微创血肿穿刺清除术适应证：①术前GCS 评分9~15 分；②没有严重的意识障碍、瞳孔改变等；③就诊时间较长，血肿相对稳定；④血肿量30~50.mL，老年人因脑萎缩，指征可适当放宽。我院曾对1 例78 岁老人脑叶出血量110.mL行微创血肿穿刺清除术，获得良好效果，术后患者意识清楚，生活在家人帮助下可自理。对于幕上20~30.mL的血肿，采用保守方法治疗血肿吸收时间较长，患者住院时间相应延长，痛苦大，时间长，费用高，可行微创血肿穿刺清除术。微创血肿穿刺清除术操作简单、安全，创伤小，费用低，局部麻醉在处置室即可进行，手术时间短，患者痛苦小，患者容易接受，一般2.d~3.d 复查头颅CT，血肿消失即可拔管，不留颅骨缺损，术后并发症少。小骨窗开颅血肿清除术： 颅骨钻孔后扩大成3.cm直径骨窗，进入血肿腔，用吸引器直视下吸出血肿，血肿腔内置引流管1 根术后引流。特点是创伤小，患者恢复快，但对于血肿量大、颅内压增高严重者，则不能及时有效地解除脑受压和缓解颅内压增高，故它对血肿量小、病情较轻的患者效果较好。骨瓣开颅：常规骨瓣开颅，尽可能清除血肿，且清除血肿迅速，较为彻底，可在直视下止血，充分减压，虽然彻底清除血肿，但因损伤大， 术后病死率仍高达28%~48%. 它适用于血肿量大、急性脑受压严重及发生脑疝者，可以提高患者的生存率，降低病死率。
综上所述，手术方式的选择应根据血肿大小和部位、患者术前GCS评分、有无并发症等全面考虑，不能拘泥于某一种术式。我们认为微创血肿穿刺清除术，创伤小、痛苦小、疗效好且患者容易接受。术前GCS评分在9 分以上，应给予推广采用，但对于血肿很大或已出现脑疝的危重患者，术前GCS评分在8 分以下， 骨瓣开颅清除血肿并行减压术仍是最佳治疗方案。小骨窗开颅血肿清除术，手术简单，损伤小，也应提倡，但须掌握其适应证。
参考文献
[1] 薛庆澄.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：411- 412
[2] 唐洲平，王伟．微创血肿清除述治疗高血压性脑出血现状．神经损伤与功能重建，2008，3(1)：57
[3] 郗振东，王红斌。周景儒．高血压脑出血100例治疗体会．中国全科医学，2002，5(2)：157
[4] 费力，季耀东，钱旦．自发性小脑血肿手术治疗的体会．中国全科医学．2009，12(12A)：2163
[5] 刘全志．基底节区高血压脑出血钻孔引流手术方式选择．河北医药，2010，32(16)：2235
作者单位：836500 新疆阿勒泰地区人民医院
【关键词】高血压脑出血微创术小骨窗血肿清除术;骨瓣开颅术
【中图分类号】R352 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0335-01
高血压脑出血是发病率、致残率、病死率很高的脑血管病之一，单纯药物治疗至今尚无突破性进展。我院2007年1月-2011年1 月收治高血压脑出血患者90例。采用不同手术方法治疗后取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者90例，男54例，女36 例，年龄48岁~ 82岁，发病前均有原发性高血压史。深昏迷27例，中度昏迷24例，浅昏迷18例，嗜睡15例，清醒6例。入院时均有偏瘫，合并失语21例，头痛5例，恶心伴呕吐54例。岀血部位：基底节区63例，丘脑15例，顶叶6例，颞叶6例；合并破入脑室出24例。出血量：30~50. mL33例，50. ~70. mL45 例，70.mL 以上12例。手术距发病时间：8h 内69例，8h~12h内12例，12h~24h 内9例。
1.2 手术方法血肿清除加去骨瓣减压18例，小骨窗血肿清除例15，微创血肿穿刺清除术45例，放弃手术自动出院12例。
2 结果
采用不同手术方法治疗后，90例患者恢复工作能力9例，生活自理36例，需要照顾者18例，死亡15 例，放弃治疗自动出院12例。
3 讨论
高血压脑出血的手术治疗方法较多，我们主要采用血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、微创血肿穿刺清除术。影响颅内血肿手术效果的因素有很多，文献报道与年龄、入院时GCS评分、血肿大小、血肿类型、血肿部位等有关，所以根据不同的血肿选择不同的术式至关重要。高血压脑出血的手术时机：高血压脑出血的手术时机是一个有争议的问题，有报道高血压脑出血常在发病后30.min内形成血肿，以后自行停止。脑水肿1.d~3.d 达高峰，颅内压也明显增高，故大部分学者主张早期手术（发病后1.d~2.d），近年来也有学者主张超早期手术（8.h 内），我们的实践体会是早期手术患者预后优于晚期手术患者，因发病后早期血肿较局限，脑组织破坏尚不严重，血肿多未穿破脑室，是手术的较好时机。早期解除压迫，恢复脑功能，可以避免因血肿长期压迫，致使颅内压增高，脑组织损伤加重。术后患者恢复快，致残率低，抢救成功率高。高血压脑出血的手术方法：手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，改善脑血液循环和脑脊液循环，阻断脑缺氧、脑水肿颅内高压的恶性循环，挽救患者生命。对于年龄较小、体质好、出血量大、部位表浅且无脏器功能障碍者，可直视下彻底清除血肿并去骨瓣减压，及时解除脑疝，降低致残率和病死率，术后患者意识及偏瘫肢体功能恢复也快。而对于年龄较大、有脏器功能障碍者，且血肿位于脑深部者，可采取CT定位，钻孔置管注入尿激酶溶血引流术。微创血肿穿刺清除术适应证：①术前GCS 评分9~15 分；②没有严重的意识障碍、瞳孔改变等；③就诊时间较长，血肿相对稳定；④血肿量30~50.mL，老年人因脑萎缩，指征可适当放宽。我院曾对1 例78 岁老人脑叶出血量110.mL行微创血肿穿刺清除术，获得良好效果，术后患者意识清楚，生活在家人帮助下可自理。对于幕上20~30.mL的血肿，采用保守方法治疗血肿吸收时间较长，患者住院时间相应延长，痛苦大，时间长，费用高，可行微创血肿穿刺清除术。微创血肿穿刺清除术操作简单、安全，创伤小，费用低，局部麻醉在处置室即可进行，手术时间短，患者痛苦小，患者容易接受，一般2.d~3.d 复查头颅CT，血肿消失即可拔管，不留颅骨缺损，术后并发症少。小骨窗开颅血肿清除术： 颅骨钻孔后扩大成3.cm直径骨窗，进入血肿腔，用吸引器直视下吸出血肿，血肿腔内置引流管1 根术后引流。特点是创伤小，患者恢复快，但对于血肿量大、颅内压增高严重者，则不能及时有效地解除脑受压和缓解颅内压增高，故它对血肿量小、病情较轻的患者效果较好。骨瓣开颅：常规骨瓣开颅，尽可能清除血肿，且清除血肿迅速，较为彻底，可在直视下止血，充分减压，虽然彻底清除血肿，但因损伤大， 术后病死率仍高达28%~48%. 它适用于血肿量大、急性脑受压严重及发生脑疝者，可以提高患者的生存率，降低病死率。
综上所述，手术方式的选择应根据血肿大小和部位、患者术前GCS评分、有无并发症等全面考虑，不能拘泥于某一种术式。我们认为微创血肿穿刺清除术，创伤小、痛苦小、疗效好且患者容易接受。术前GCS评分在9 分以上，应给予推广采用，但对于血肿很大或已出现脑疝的危重患者，术前GCS评分在8 分以下， 骨瓣开颅清除血肿并行减压术仍是最佳治疗方案。小骨窗开颅血肿清除术，手术简单，损伤小，也应提倡，但须掌握其适应证。
参考文献
[1] 薛庆澄.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：411- 412
[2] 唐洲平，王伟．微创血肿清除述治疗高血压性脑出血现状．神经损伤与功能重建，2008，3(1)：57
[3] 郗振东，王红斌。周景儒．高血压脑出血100例治疗体会．中国全科医学，2002，5(2)：157
[4] 费力，季耀东，钱旦．自发性小脑血肿手术治疗的体会．中国全科医学．2009，12(12A)：2163
[5] 刘全志．基底节区高血压脑出血钻孔引流手术方式选择．河北医药，2010，32(16)：2235
作者单位：836500 新疆阿勒泰地区人民医院