1临床资料
　　
　　患者:女76岁,因上腹痛、憋胀不适3个月,行胃镜检查。见胃体上部后壁黏膜皱壁有一半丘状隆起,直径约0.5cm,表面光滑,钳取稍脆,取活检4块,送病理切片检查。2天后病理报告:小块黏膜重度非典型增生局灶区癌变。1周后行手术治疗,术中探查胃壁柔软体上部后壁可见肿块约0.5cm,大、小弯侧及贲门周淋巴结未触及肿大。术后大体标本见胃体上部后壁见一隆起型肿物,大小0.6×0.7×0.3cm3,表面光滑,切面灰白质稍脆。病理诊断:胃体上部后壁黏膜局灶腺癌II型,未侵及黏膜下层,上下切缘未见癌累及,大、小弯侧及贲门周淋巴结20枚未见癌转移。术后随访3年,吻合口愈合良好,未见溃疡、狭窄及隆起型病变。2讨论
　　胃癌是人类最常见的恶性肿瘤,居全球肿瘤发病和癌症死亡率第二位[1],而胃癌的预后与癌的浸润深度密切相关,据日本国立癌中心大宗病例统计,I期胃癌切除后5年存活率为93%,Ⅱ期为76%,Ⅲ期为49%,Ⅳ期只有19%,因此可见胃癌早期诊断是提高胃癌治疗效果的关键。
　　早期胃癌是指癌细胞浸润仅限于黏膜层或黏膜下层,未侵及肌层,癌灶直径小于1cm称小胃癌,小于0.5cm者称微小胃癌。目前我国早期胃癌大体分型多采用日本分型,是根据内镜下病变的形态学特征,将早期胃癌分为以下三型:I型早期胃癌(息肉型)病灶隆起呈小息肉状基底宽而无蒂,常大于2cm.Ⅱ型早期胃癌(表浅型)又分三个亚型,Ⅱa型即表浅隆起型病变稍高出黏膜面高度不超过5mm,表面光整。Ⅱb型表浅平坦型病变与黏膜等平,但表面粗糙呈细颗粒状。Ⅱc型表浅凹陷型凹陷不超过5mm病变底面粗糙不平。Ⅲ型早期胃癌(凹陷型)癌肿呈明显凹陷或溃疡改变,颇似良性溃疡其基底常有坏死性渗出物覆盖,边缘不整齐,有出血、糜烂及结节状改变,周围黏膜不隆起或略隆起。在3种早期胃癌中,Ⅱa型诊断相对较困难,此例病变在胃体黏膜皱襞沿续处,当病灶部位有粘液或充气不足时,胃壁黏膜未充分展开,以及对早期胃癌黏膜特征未充分认识时易发生遗漏病灶。
　　近年来随着电子内镜的普及,以及医生操作水平和认识能力的提高,早期胃癌检出率不足10%[2],与日本早期胃癌发现率达50%相比差距很大,其原因除去在病理诊断中可能有差异外,对早期胃癌的形态特征尤其是早期微小胃癌及小胃癌的黏、膜轻微变化认识不足或轻视可能是重要的因素。
　　要提高早期胃癌的发现率需要做到:检查前详细了解患者病情,对患者进行术前讲解,使其放松紧张情绪,易于配合检查。检查时操作要做好充分准备,除咽部麻醉外,应口服祛泡剂祛除胃黏膜表面粘液和泡沫,注射一定量解痉剂减少胃壁蠕动适量充气暴露胃黏膜皱襞间的病变,按照一定顺序(幽门前区、胃窦、胃体下部、胃体中部、胃体上部、贲门、胃底)仔细观察小弯、前壁、大弯、后壁,尤其是胃体垂直部贲门部病变的观察,一旦发现黏膜异常或浅表性病变,结节孤立性糜烂等可疑病灶行活检病理检查,活检标本一般以5～6块为宜尽可能深取,活检病理学检查未证实胃癌时,应强调近期随访复查,及重复活检病理学检查,此外加强胃镜检查“阴性”者的随访与监测是发现早期胃癌的重要措施。
　　
　　参考文献
　　[1] 叶任高.内科学.六版.人民出版社.2004.393.
　　[2] 张齐联.重视三早.防治消化道癌,中华消化内镜杂志.2007.4:1～3.
　　作者简介:
　　杨勤博男(28岁),本科学历,毕业于陕西省中医学院,住院医师。