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[摘要] 目的 研究软性内镜圈形异物取出钳的临床应用价值。 方法 对2005年1月～2012年1月72例胃石患者的临床应用资料进行回顾性分析。 结果 72例患者的总有效率95.8%，治疗过程中发生内芯断裂2例，内芯滑脱或手柄打弯致胃石切割不完全18例次。 结论 该取出钳经临床验证疗效确切，但仍存在欠缺。需对其内芯及手柄材质等进行改良。
[关键词] 异物取出钳；胃石；问题；对策
[中图分类号] R573.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0154-03
2005年1月～2012年1月我院采用WF-2417DTH软性内镜圈形异物取出钳（以下简称圈形异物取出钳）治疗胃结石72例，取得了良好的疗效，但同时也遇到了一些问题，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组72例患者，男33例，女39例，年龄28～81岁，平均年龄53岁。患者均有空腹进食柿子或柿饼史，病程2周～3年，平均2个月；临床表现为上腹部隐痛、饱胀、反酸、恶心、呕吐、黑便等。结石最小约2 cm×3 cm，最大约7 cm×15 cm；在内镜下多为黑褐色或橘黄色，呈圆形或椭圆形；单个结石者54例，2个结石15例，3个以上结石者3例。72例中合并消化性溃疡者61例，其余11例均有不同程度的胃部糜烂。
1.2 治疗方法
使用富士能或奥林帕斯电子胃镜，上海威尔逊公司生产的WF-2417DTH软性内镜圈形异物取出钳及14FR WILSON-COOK等器械。术前行常规内镜检查准备。插入胃镜，检查胃及十二指肠情况，找到胃石，见图1a、1b。
尽量抽尽胃液，根据结石大小选择不同尺寸的圈形异物取出钳内芯套圈，安装好内芯，从活检孔插入圈形异物取出钳，将套圈套在胃石的中间部位，并缓慢收紧套圈切开胃石，见图2a、2b。
图4 取出胃石
碎石尽可能从胃内取出，见图4。
术后除用质子泵抑制剂外，可服用5%碳酸氢钠溶液或可口可乐、石蜡油及胃肠动力药等，以防残留的碎石再次凝聚，在排出过程中引起肠梗阻；术后进流质饮食，第2～3天复查胃镜，若有残留结石，可再次行碎石、取石治疗，直至胃内结石全部消失。
2 结果
72例胃石患者经1次碎石、取石痊愈者47例，经2次者18例，经3次以上者4例，治愈率为95.8%。1例碎石后排石过程中出现小肠梗阻，经保守治疗后痊愈。2例因结石过大，胃内操作空间较小，碎石失败，另1例结石在十二指肠球部碎石失败，以上3例均因套圈无法套住结石，导致碎石失败中转外科手术治疗。在72例碎石过程中发生内芯断裂2例次，切割器内芯滑脱或手柄部打弯18例次。
3 遇到的问题及对策
在使用圈形异物取出钳碎石过程中，虽然取得了良好的效果，但仍存在一定问题。①胃内结石过大，胃内操作空间较小，圈形异物取出钳套圈很难套住结石，以致无法切割，此时只能采用鼠齿钳钳夹，待结石缩小后再行切割。但这样费时费力，患者痛苦增大，增加内镜治疗的风险，此时可直接选择外科手术治疗。②碎石过程中遇柿石过硬，切割时切割器受力过大，有可能导致切割器内芯断裂、切割器内芯滑脱、手柄部打弯，以致柿石切割不彻底等。本组发生内芯断裂2例次，切割器内芯滑脱或手柄部打弯18例次。此时只能先退出内镜，采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，若无此碎石器，先给内芯套上塑料套管（以免内芯损伤食管黏膜），再用鼠齿钳咬碎柿石，使断裂内芯与胃石分开，然后退出取出钳内芯。
4 讨论
任何不易消化和有黏性的食物均可以形成胃石，胃石根据成因不同，分为植物石、柿石、毛发石、乳石、虫石、混合性结石[1]。进食柿子尤其是未成熟的柿子，容易形成胃石，此类植物含有大量收敛性很强的鞣酸、果胶、矢布醇等，鞣酸有较强的蛋白结合能力，其单体在胃酸环境下相聚合并与植物纤维结合形成鞣酸-纤维素蛋白复合物。鞣酸作为黏聚性物质，本身可阻止柿石溶解。若胃酸较高就更易形成胃石[2]。我院检出的主要是柿石，常见于空腹食用柿子后再进食鱼、虾、螃蟹者。胃石的形成受多种因素的影响，它很少发生在结构完整、功能正常的胃。胃石形成的危险因素除与胃酸有关外，还与胃的运动、消化功能及病理状态等因素密切相关[3]。胃动力障碍有利于胃石的形成，如有自主神经病变的糖尿病患者、胃轻瘫患者及硬皮病患者等。胃石形成后，胃石在胃内的机械性摩擦及压迫胃壁，影响胃壁的血液循环，从而引起溃疡糜烂及出血的发生[4]。胃石形成的溃疡多发生在胃角，其次在胃窦，这可能与胃石停留在胃内的位置有关。部分胃石患者症状隐匿，治疗不及时，病情迁延，有可能造成溃疡穿孔或出血，这样就会给患者造成更大伤害。若遇溃疡穿孔或消化道大量出血保守治疗效果不佳时应及时手术治疗[5-9]。本组72例均有不同程度的溃疡糜烂。胃结石的治疗首先应该考虑到其组成成分，另外还要注意其大小、轻重及并发症等。植物石可首选酶溶解法，蛋白水解酶可通过破坏纤维素纤维间的黏性物质而起作用，如木瓜蛋白酶、纤维素和乙酰半胱氨酸，可单独或联合使用。纤维素酶能破坏纤维素，乙酰半胱氨酸能溶解黏液物质。对于以上治疗无效的胃石可考虑内镜下手法碎石疗法、体外冲击波治疗及外科手术治疗[10]，胃内结石形成时间短者经口服药物治疗即可治愈[11]。结石过大（>5 cm）在过去只能采取外科手术治疗[12]，但随着内镜技术的提高及治疗器械的改进，胃镜下治疗胃结石已成为首选[13，14]。文献报道，曾经有电力液压碎石、激光碎石、高频电流碎石等，但因仪器复杂、昂贵等原因均已很少应用[15]。目前报道以机械性碎石最多，主要采用抓、割、切等物理方法碎石，配合网篮取石或药物溶石，提高治疗效果。
本治疗中使用的圈形异物取出钳是专门设计的胃石切割碎石器，内芯套圈有多个型号，可根据结石大小选取合适的内芯套圈，其优点是适用性好、成功率高、患者痛苦小。但该器械仍存在欠缺，在治疗一些病例时出现内芯断裂、内芯锁固定不牢、手柄打弯等现象，以致胃石切割不彻底，给操作带来困难，从而延长了治疗的时间，同时也给患者带来了不必要的痛苦和安全隐患，若出现上述情况，一定要冷静，此时可先退出胃镜，然后采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，之后更换新的内芯套圈，再次碎石，碎石后尽量取出粉碎胃石，否则在排石过程中有引起肠梗阻的危险，结石性肠梗阻多表现为不完全性肠梗阻，特点是间歇性排气排便，阵发性腹痛，当结石嵌顿时则为完全性肠梗阻表现[16-19]，本组有1例在排石过程中出现肠梗阻，经保守治疗后痊愈。在取出碎石过程中，若在食管中遇到阻力不要强行硬拉，先退回胃腔，再行碎石后取出，避免因碎石过大损伤食管咽喉黏膜。在内镜治疗过程中比较常见的并发症是出血和咽喉部损伤[9]，出血的发生多缘于治疗所用器械，如鼠齿钳、活检钳、异物钳、圈形异物取出钳等对胃黏膜的损伤，一般创面较小、出血并不多，一般不用特殊处理，若出血较多时可于内镜下喷洒冰盐水、正肾及凝血酶等药物予以止血治疗，必要时用钛夹以及电凝止血。咽喉部损伤主要是因为一次操作时间过长或取石时内镜反复多次通过咽喉部，导致咽喉部充血、水肿和出血甚至撕裂。治疗首在预防，操作应当轻柔，并应尽可能地缩短操作时间和减少进入咽喉部次数，术后应适当禁食或流质饮食，必要时给予含化消炎药物。对一次未取尽者可口服石蜡油、可口可乐或5%碳酸氢钠，后者有利于胃石软化[10]，应当注意的是，应用碳酸氢钠中和胃酸时会产生二氧化碳，量大时增加胃内压，进而增加溃疡发生穿孔和出血的几率，因此，应用时应注意用量，不宜过多，否则造成不良后果。胃动力药物有利于碎石排出[20]。针对该圈形异物取出钳在胃石治疗中存在的问题，目前我院已与原研发单位联合，将对该圈形异物取出钳进行改良，具体方案是选择较硬的材质作为手柄材料，并适当缩短和加粗内芯硬性部分，从而增加了内芯锁和焊接点的牢固性，改良后的圈形异物取出钳在体外切割实验中获得良好切割效果，消除了以往切割器内芯断裂、切割器内芯滑脱、手柄部打弯等缺点，临床有待于进一步验证。同时我们体会到：胃石治疗固然重要，更重要的在于预防，我们应加强宣传教育工作，让广大患者了解胃石的成因，避免空腹进食大量柿子、山楂、黑枣等，更不要和富含蛋白质的食物同时服用，养成良好的饮食习惯，达到预防的目的。 [参考文献]
[1] 王永光. 消化内镜治疗学[M]. 西安：陕西科学技术出版社，1998：190.
[2] 郑芝田，胃肠病学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2000：428.
[3] 毛永平. 胃石症的诊断与治疗[J]. 中国消化内镜，2007，（1）：42-44.
[4] 郭世斌，仲小伟，冷晶. 胃石的病因及内镜下治疗[J]. 中华内镜杂志，2004，12（6）：411-412.
[5] 康丽，张景成，王绍金，等. 胃石所致机械性溃疡与消化性溃疡的对比分析[J]. 黑龙江医药科学，2009，32（3）：44.
[6] 张贺军，崔荣丽，金珠. 胃石症临床特征分析及其与幽门螺旋杆菌感染的关系[J]. 世界华人消化杂志，2010，18（16）：1714-1716.
[7] 邓全军，谢立群，李华，等. 103例胃石症及其溃疡并发症的内镜特点分析[J]. 现代消化及介入诊疗，2010，15（2）：117-118.
[8] 龙光桥，龙玉兰，龙泉，等. 胃结石并溃疡穿孔误诊胃癌穿孔1例[J]. 中国实用外科杂志，2009，29（4）：326.
[9] 彭历. 内镜下碎石治疗植物性胃石并发溃疡患者的护理[J]. 护理学杂志，2009，24（5）：46-47.
[10] 周福润，黄留业，刘运祥，等. 内镜下切割碎石治疗胃内较大结石20例分析[J]. 中国消化内镜，2008，（2）：29.
[11] 董汇秋，李桂萍，王海龙，等. 196例山楂胃石X线诊断与产气剂治疗[J]. 实用医学影像学杂志，2003，8（6）：329-330.
[12] 张艳琳. 顽固性胃柿石的治疗报告[J]. 激光杂志，2008，29（1）：15.
[13] 王娟，王枕，李学彦，等. 内镜下机械碎石联合药物治疗胃石症[J]. 中国中西医杂志，2003，4（12），1834-1835.
[14] 齐金刚，赵民，武国新. 经内镜机械碎石与药物注射治疗巨大山楂胃石8例分析[J]. 医学综述，2008，3（6）：957.
[15] 段长浓. 国内胃柿石治疗进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2011，8（20）：778.
[16] 朴松山. 胃石性肠梗阻12例临床分析[J]. 延边大学医学学报，2008，31（3）：217-218.
[17] 左云海，王钦习，季涛. 植物性胃石所致肠梗阻的诊断[J]. 临床放射学杂志，2010，29（10）：1353-1355.
[18] 张书田，李关芳. 胃结石进入空肠致肠梗阻1例[J]. 临床误诊误治，2009，22（5）：36-37.
[19] 贾树杰，洪峰. 胃石症胃镜下碎石致肠梗阻1例[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2009，12（4）：687.
[20] 席利力，谢会忠，古丽巴哈尔，等. 胃结石综合治疗方法探讨[J]. 中国内镜杂志，2009，5（5）：513-514.
（收稿日期：2013-02-05）
[关键词] 异物取出钳；胃石；问题；对策
[中图分类号] R573.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0154-03
2005年1月～2012年1月我院采用WF-2417DTH软性内镜圈形异物取出钳（以下简称圈形异物取出钳）治疗胃结石72例，取得了良好的疗效，但同时也遇到了一些问题，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组72例患者，男33例，女39例，年龄28～81岁，平均年龄53岁。患者均有空腹进食柿子或柿饼史，病程2周～3年，平均2个月；临床表现为上腹部隐痛、饱胀、反酸、恶心、呕吐、黑便等。结石最小约2 cm×3 cm，最大约7 cm×15 cm；在内镜下多为黑褐色或橘黄色，呈圆形或椭圆形；单个结石者54例，2个结石15例，3个以上结石者3例。72例中合并消化性溃疡者61例，其余11例均有不同程度的胃部糜烂。
1.2 治疗方法
使用富士能或奥林帕斯电子胃镜，上海威尔逊公司生产的WF-2417DTH软性内镜圈形异物取出钳及14FR WILSON-COOK等器械。术前行常规内镜检查准备。插入胃镜，检查胃及十二指肠情况，找到胃石，见图1a、1b。
尽量抽尽胃液，根据结石大小选择不同尺寸的圈形异物取出钳内芯套圈，安装好内芯，从活检孔插入圈形异物取出钳，将套圈套在胃石的中间部位，并缓慢收紧套圈切开胃石，见图2a、2b。
图4 取出胃石
碎石尽可能从胃内取出，见图4。
术后除用质子泵抑制剂外，可服用5%碳酸氢钠溶液或可口可乐、石蜡油及胃肠动力药等，以防残留的碎石再次凝聚，在排出过程中引起肠梗阻；术后进流质饮食，第2～3天复查胃镜，若有残留结石，可再次行碎石、取石治疗，直至胃内结石全部消失。
2 结果
72例胃石患者经1次碎石、取石痊愈者47例，经2次者18例，经3次以上者4例，治愈率为95.8%。1例碎石后排石过程中出现小肠梗阻，经保守治疗后痊愈。2例因结石过大，胃内操作空间较小，碎石失败，另1例结石在十二指肠球部碎石失败，以上3例均因套圈无法套住结石，导致碎石失败中转外科手术治疗。在72例碎石过程中发生内芯断裂2例次，切割器内芯滑脱或手柄部打弯18例次。
3 遇到的问题及对策
在使用圈形异物取出钳碎石过程中，虽然取得了良好的效果，但仍存在一定问题。①胃内结石过大，胃内操作空间较小，圈形异物取出钳套圈很难套住结石，以致无法切割，此时只能采用鼠齿钳钳夹，待结石缩小后再行切割。但这样费时费力，患者痛苦增大，增加内镜治疗的风险，此时可直接选择外科手术治疗。②碎石过程中遇柿石过硬，切割时切割器受力过大，有可能导致切割器内芯断裂、切割器内芯滑脱、手柄部打弯，以致柿石切割不彻底等。本组发生内芯断裂2例次，切割器内芯滑脱或手柄部打弯18例次。此时只能先退出内镜，采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，若无此碎石器，先给内芯套上塑料套管（以免内芯损伤食管黏膜），再用鼠齿钳咬碎柿石，使断裂内芯与胃石分开，然后退出取出钳内芯。
4 讨论
任何不易消化和有黏性的食物均可以形成胃石，胃石根据成因不同，分为植物石、柿石、毛发石、乳石、虫石、混合性结石[1]。进食柿子尤其是未成熟的柿子，容易形成胃石，此类植物含有大量收敛性很强的鞣酸、果胶、矢布醇等，鞣酸有较强的蛋白结合能力，其单体在胃酸环境下相聚合并与植物纤维结合形成鞣酸-纤维素蛋白复合物。鞣酸作为黏聚性物质，本身可阻止柿石溶解。若胃酸较高就更易形成胃石[2]。我院检出的主要是柿石，常见于空腹食用柿子后再进食鱼、虾、螃蟹者。胃石的形成受多种因素的影响，它很少发生在结构完整、功能正常的胃。胃石形成的危险因素除与胃酸有关外，还与胃的运动、消化功能及病理状态等因素密切相关[3]。胃动力障碍有利于胃石的形成，如有自主神经病变的糖尿病患者、胃轻瘫患者及硬皮病患者等。胃石形成后，胃石在胃内的机械性摩擦及压迫胃壁，影响胃壁的血液循环，从而引起溃疡糜烂及出血的发生[4]。胃石形成的溃疡多发生在胃角，其次在胃窦，这可能与胃石停留在胃内的位置有关。部分胃石患者症状隐匿，治疗不及时，病情迁延，有可能造成溃疡穿孔或出血，这样就会给患者造成更大伤害。若遇溃疡穿孔或消化道大量出血保守治疗效果不佳时应及时手术治疗[5-9]。本组72例均有不同程度的溃疡糜烂。胃结石的治疗首先应该考虑到其组成成分，另外还要注意其大小、轻重及并发症等。植物石可首选酶溶解法，蛋白水解酶可通过破坏纤维素纤维间的黏性物质而起作用，如木瓜蛋白酶、纤维素和乙酰半胱氨酸，可单独或联合使用。纤维素酶能破坏纤维素，乙酰半胱氨酸能溶解黏液物质。对于以上治疗无效的胃石可考虑内镜下手法碎石疗法、体外冲击波治疗及外科手术治疗[10]，胃内结石形成时间短者经口服药物治疗即可治愈[11]。结石过大（>5 cm）在过去只能采取外科手术治疗[12]，但随着内镜技术的提高及治疗器械的改进，胃镜下治疗胃结石已成为首选[13，14]。文献报道，曾经有电力液压碎石、激光碎石、高频电流碎石等，但因仪器复杂、昂贵等原因均已很少应用[15]。目前报道以机械性碎石最多，主要采用抓、割、切等物理方法碎石，配合网篮取石或药物溶石，提高治疗效果。
本治疗中使用的圈形异物取出钳是专门设计的胃石切割碎石器，内芯套圈有多个型号，可根据结石大小选取合适的内芯套圈，其优点是适用性好、成功率高、患者痛苦小。但该器械仍存在欠缺，在治疗一些病例时出现内芯断裂、内芯锁固定不牢、手柄打弯等现象，以致胃石切割不彻底，给操作带来困难，从而延长了治疗的时间，同时也给患者带来了不必要的痛苦和安全隐患，若出现上述情况，一定要冷静，此时可先退出胃镜，然后采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，之后更换新的内芯套圈，再次碎石，碎石后尽量取出粉碎胃石，否则在排石过程中有引起肠梗阻的危险，结石性肠梗阻多表现为不完全性肠梗阻，特点是间歇性排气排便，阵发性腹痛，当结石嵌顿时则为完全性肠梗阻表现[16-19]，本组有1例在排石过程中出现肠梗阻，经保守治疗后痊愈。在取出碎石过程中，若在食管中遇到阻力不要强行硬拉，先退回胃腔，再行碎石后取出，避免因碎石过大损伤食管咽喉黏膜。在内镜治疗过程中比较常见的并发症是出血和咽喉部损伤[9]，出血的发生多缘于治疗所用器械，如鼠齿钳、活检钳、异物钳、圈形异物取出钳等对胃黏膜的损伤，一般创面较小、出血并不多，一般不用特殊处理，若出血较多时可于内镜下喷洒冰盐水、正肾及凝血酶等药物予以止血治疗，必要时用钛夹以及电凝止血。咽喉部损伤主要是因为一次操作时间过长或取石时内镜反复多次通过咽喉部，导致咽喉部充血、水肿和出血甚至撕裂。治疗首在预防，操作应当轻柔，并应尽可能地缩短操作时间和减少进入咽喉部次数，术后应适当禁食或流质饮食，必要时给予含化消炎药物。对一次未取尽者可口服石蜡油、可口可乐或5%碳酸氢钠，后者有利于胃石软化[10]，应当注意的是，应用碳酸氢钠中和胃酸时会产生二氧化碳，量大时增加胃内压，进而增加溃疡发生穿孔和出血的几率，因此，应用时应注意用量，不宜过多，否则造成不良后果。胃动力药物有利于碎石排出[20]。针对该圈形异物取出钳在胃石治疗中存在的问题，目前我院已与原研发单位联合，将对该圈形异物取出钳进行改良，具体方案是选择较硬的材质作为手柄材料，并适当缩短和加粗内芯硬性部分，从而增加了内芯锁和焊接点的牢固性，改良后的圈形异物取出钳在体外切割实验中获得良好切割效果，消除了以往切割器内芯断裂、切割器内芯滑脱、手柄部打弯等缺点，临床有待于进一步验证。同时我们体会到：胃石治疗固然重要，更重要的在于预防，我们应加强宣传教育工作，让广大患者了解胃石的成因，避免空腹进食大量柿子、山楂、黑枣等，更不要和富含蛋白质的食物同时服用，养成良好的饮食习惯，达到预防的目的。 [参考文献]
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[9] 彭历. 内镜下碎石治疗植物性胃石并发溃疡患者的护理[J]. 护理学杂志，2009，24（5）：46-47.
[10] 周福润，黄留业，刘运祥，等. 内镜下切割碎石治疗胃内较大结石20例分析[J]. 中国消化内镜，2008，（2）：29.
[11] 董汇秋，李桂萍，王海龙，等. 196例山楂胃石X线诊断与产气剂治疗[J]. 实用医学影像学杂志，2003，8（6）：329-330.
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[14] 齐金刚，赵民，武国新. 经内镜机械碎石与药物注射治疗巨大山楂胃石8例分析[J]. 医学综述，2008，3（6）：957.
[15] 段长浓. 国内胃柿石治疗进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2011，8（20）：778.
[16] 朴松山. 胃石性肠梗阻12例临床分析[J]. 延边大学医学学报，2008，31（3）：217-218.
[17] 左云海，王钦习，季涛. 植物性胃石所致肠梗阻的诊断[J]. 临床放射学杂志，2010，29（10）：1353-1355.
[18] 张书田，李关芳. 胃结石进入空肠致肠梗阻1例[J]. 临床误诊误治，2009，22（5）：36-37.
[19] 贾树杰，洪峰. 胃石症胃镜下碎石致肠梗阻1例[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2009，12（4）：687.
[20] 席利力，谢会忠，古丽巴哈尔，等. 胃结石综合治疗方法探讨[J]. 中国内镜杂志，2009，5（5）：513-514.
（收稿日期：2013-02-05）