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【摘要】古人有云：“阴贵乎凝，阳贵乎通”，通阳一法源远流长，《金匮要略》一书中就有诸多论述，其虽未明确提出“通阳”二字，但诸多方药理法均体现了通阳之思想。现笔者将《金匮要略》中“通阳”思想的应用进行总结分析。
【关键词】《金匮要略》；通阳；外；内；发散；温经散寒；豁痰；活血
[中图分类号]R2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）02-157-02
《黄帝内经·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。此句指出了阳气在人体中的重要性。人体内一切字料液气血等精微都须依赖阳气的作用，方得以运化、敷布，阳气亏虚抑或阳气怫郁则会导致气血津液运布矜专化失常，而由此所致的气滞、血痕、痰凝、湿聚、饮停等疖社里产物又会蒙蔽或阻滞阳气，如此形成恶性循环。针对此种病证即可应用通阳之法，现就《金匮要略》中通阳思想的应用整理如下：
1.通阳的含意
通，即没有堵塞，畅达不滞之意，故通阳即通达阳气，使之畅行无阻。
《说文解字》云：“通，达也。”《易·系辞》：“往来不穷谓之通，推而行之谓之通。”而通法作为中医的治法之一，其体现形式非局限于八法之中的某一种，盖如《医学真传·心腹痛》所云：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”此虽言通则不痛之理，但亦可达通阳之意。如寒邪外束者，发散即为通也，气滞血瘀者，活血行气亦为通也。[1]欲通即是解决郁结之状态，通阳则是解决各种原因导致的阳气遏郁的状态。
2.通阳的适应证及方法
通阳的适应证即是各种原因导致的阳气郁遏的状态，阳气阻遏就如云雨雾霾遮天蔽日，通阳就能拨云见日。欲行通阳之法，当先明白阳气郁遏的机理，究其原因不过内外二因：
2.1 外因
外因多为风寒束表、风湿遏表，有身痛，肢节疼痛，四肢沉重等表现。“其在皮者，汗而发之”，阳遏因于外者，也应遵守此原则。故阳遏因于外者，当发散为主，治以发散风寒、解表祛湿之类。
2.2 内因
为内生之邪阻滞阳气，常见的有寒邪内盛、痰浊内阻、水湿内生、瘀血阻滞、阳虚血痹。其表现有阳气阻遏，失温煦导致身体各部的冷，典型者如手足厥冷，以及因内生之邪阻滞体内，表现为不通而痛、气滞而满、湿气泛溢而肢体沉重等等。因于内者，先辨其虚实，再视邪气不同，而采用利水祛湿通阳、活血通阳、豁痰通阳、散寒通阳等。
因此，通阳之法的应用应遵从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，病因病机不同，治有偏重。
3.通阳之法举隅
《金匮要略》中体现通阳法则的方证颇多，现仅例举其中的典型方证以剖析通阳之法：
3.1 因于外者，散而去之
寒湿袭表，浸渍皮腠，阻遏阳气，营卫不畅，见身体烦疼，仲景以麻黄加术汤治之。麻黄汤能发汗散寒，湿随汗去，寒湿得祛，但麻黄汤毕竟为发汗重剂，加一味白术，既能配伍麻黄来除表里之湿，又能制约麻黄汤过于峻猛而致发汗过多，徒伤正气而湿气留恋进一步阻遏表阳，甚至内侵困里阳。因麻黄加术汤用药精准，散寒祛湿得宜，阳气通行，疼痛即消。
3.2 因于內者，虚实异治
3.2.1 温经散寒
“阳气不达之处，即浊阴凝聚之所”，阳气阻遏，寒湿易留滞筋骨关节，进一步痹阻阳气，经脉失畅，气血运行不利，不通则痛，故而关节剧烈疼痛，屈伸不利，即仲景所论的寒湿历节，以乌头汤主之。[2]方中乌头温经散寒，除湿止痛，蜜煎后，缓除湿邪，其性本辛，峻逐寒邪；麻黄辛温宣散，通经隧，合乌头能直祛经隧肢节之寒湿；黄芪补虚实卫，托里发汗，扶正祛邪；芍药养肝血，柔筋止痛，且据《本经》记载，芍药有“除血痹”之功，其用在此处，可开血痹以通经络，使阴阳宣通而气血畅行。正所谓，“不温无以通阳”，在乌头汤中，重用辛热刚燥的乌头逐寒除湿，又取麻黄、芍药发散开痹之功，前者清除病邪，并做开路先锋，后两者拓宽道路，阳气自然通行无阻，诸症自除。
3.2.2 豁痰开痹
“阳微阴弦，则月娜奔而痛”，“阳微”为阳气不足，笔者认为，此不足不单指阳气微弱，也可为阴邪过盛，阻滞阳气，使其失温煦气化而导致。如仲景用瓜萎薤白半夏汤治疗痰涎壅盛，上乘阳位，胸阳闭塞不通所致的胸痹，瓜萎“开胸中痰结”，[3]直击上乘停聚之痰涎；半夏降逆化痰，使阴邪下行；薤白、白酒辛温发散，行滞通阳。几药相合，驱逐痰涎，胸阳通行。
3.2.3 活血通络
用于肝经阳气郁滞，气郁及血，着而不行的“肝着”，原文所见“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”为阳气为邪气痹阻而结于肝经，捶打胸胁部暂使阳气宣通，热饮具有辛温发散之性，亦能宣散阳气。[4]仲景用旋复花理气散结，通肝络；葱茎辛温，中空而通，能温行阳气，通络散结；新绛活血化瘀，专理肝经血滞。此方能使络通则气行，气行血亦行，阳气通，淤血化，肝经畅通，肝着得愈。
3.2.4 分消水湿，通阳化气
用于治疗阳气失宣，水气不行，泛溢用以所致的皮水，即《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所言：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。此条的核心征象为“四肢聂聂动者”，其原因是脾主四肢，脾阳不运水湿，水气泛溢而四肢浮肿，水气阴遏卫阳，两者相争。防己、黄芪走表祛湿，使皮下之水从表而散；桂枝、茯苓通阳化气利小便，使水湿从下而利；黄芪、桂枝鼓舞卫阳；黄芪伍茯苓、甘草又能培土制水。如此阳气通，气化复，水湿得消，诸症愈。
3.2.5 益气和血
“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”所述为营卫气血俱虚，内虚邪中，阳气阻滞所致的血痹，血痹一病，主要表现为身体麻木不仁，抑或疼痛。正所谓“血不得则麻，气不达则木”，加之有外邪乘虚而人而见“如风痹状”，因此，选择黄芪益气实卫，桂枝温助表阳，芍药和血开痹，且收敛卫气，诸药合用，表阳实，气足血行，切中病机，血痹得治。
3.2.6 降逆通阳
“阴盛则阳病”，当浊阴太盛，束缚阳气，往往会出现气机壅滞甚至上逆之证。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”此为寒阻胃阳，胃气上逆出现干呕、呃逆，四肢厥逆，用橘皮通胃络而降壅滞之逆气，[5]重用生姜降逆止呕，同时，其辛散之性能宣发阳气，驱散寒邪。两药合用，使寒邪去，阳气通，逆气顺，诸症得消。体现降逆通阳的还有生姜半夏汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等等。
4.小结：通阳不离温，邪去阳亦通
阳气阻遏为外在征象，多为邪无出路，邪气痹阻阳气，但或多或少都有阳气不足，原因有二：一是阳气不足必定无法敷布全身，可间接表现为阳郁之象，二是邪气，尤其是阴性病邪易于困阻阳气，久困必伤。所以，在运用通阳时既要开道祛邪，如开腠散寒之麻黄、通络散结之旋复花等，又要温助阳气，如助阳化气之桂枝、宣散阳气之生姜等，以上所述皆是如此。
参考文献：
[1]刘庆申.《伤寒论》通阳法初探[J].中国当代医药，2014，18：159-160+163.
[2]张琦.林昌松.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社.2014：2.31.
[3]武跃华.董波.简析宣痹通阳治疗胸痹[J].中西医结合心脑血管病杂志.2013.07：864-865.
[4]张家礼.张家礼金匮要略讲稿[M].北京：人民卫生出版社.2009.01：402.
[5]河南中医学院 朱光.阳遏证与通阳法[冈.中国中医药报，2014-03-07004.
【关键词】《金匮要略》；通阳；外；内；发散；温经散寒；豁痰；活血
[中图分类号]R2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）02-157-02
《黄帝内经·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。此句指出了阳气在人体中的重要性。人体内一切字料液气血等精微都须依赖阳气的作用，方得以运化、敷布，阳气亏虚抑或阳气怫郁则会导致气血津液运布矜专化失常，而由此所致的气滞、血痕、痰凝、湿聚、饮停等疖社里产物又会蒙蔽或阻滞阳气，如此形成恶性循环。针对此种病证即可应用通阳之法，现就《金匮要略》中通阳思想的应用整理如下：
1.通阳的含意
通，即没有堵塞，畅达不滞之意，故通阳即通达阳气，使之畅行无阻。
《说文解字》云：“通，达也。”《易·系辞》：“往来不穷谓之通，推而行之谓之通。”而通法作为中医的治法之一，其体现形式非局限于八法之中的某一种，盖如《医学真传·心腹痛》所云：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”此虽言通则不痛之理，但亦可达通阳之意。如寒邪外束者，发散即为通也，气滞血瘀者，活血行气亦为通也。[1]欲通即是解决郁结之状态，通阳则是解决各种原因导致的阳气遏郁的状态。
2.通阳的适应证及方法
通阳的适应证即是各种原因导致的阳气郁遏的状态，阳气阻遏就如云雨雾霾遮天蔽日，通阳就能拨云见日。欲行通阳之法，当先明白阳气郁遏的机理，究其原因不过内外二因：
2.1 外因
外因多为风寒束表、风湿遏表，有身痛，肢节疼痛，四肢沉重等表现。“其在皮者，汗而发之”，阳遏因于外者，也应遵守此原则。故阳遏因于外者，当发散为主，治以发散风寒、解表祛湿之类。
2.2 内因
为内生之邪阻滞阳气，常见的有寒邪内盛、痰浊内阻、水湿内生、瘀血阻滞、阳虚血痹。其表现有阳气阻遏，失温煦导致身体各部的冷，典型者如手足厥冷，以及因内生之邪阻滞体内，表现为不通而痛、气滞而满、湿气泛溢而肢体沉重等等。因于内者，先辨其虚实，再视邪气不同，而采用利水祛湿通阳、活血通阳、豁痰通阳、散寒通阳等。
因此，通阳之法的应用应遵从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，病因病机不同，治有偏重。
3.通阳之法举隅
《金匮要略》中体现通阳法则的方证颇多，现仅例举其中的典型方证以剖析通阳之法：
3.1 因于外者，散而去之
寒湿袭表，浸渍皮腠，阻遏阳气，营卫不畅，见身体烦疼，仲景以麻黄加术汤治之。麻黄汤能发汗散寒，湿随汗去，寒湿得祛，但麻黄汤毕竟为发汗重剂，加一味白术，既能配伍麻黄来除表里之湿，又能制约麻黄汤过于峻猛而致发汗过多，徒伤正气而湿气留恋进一步阻遏表阳，甚至内侵困里阳。因麻黄加术汤用药精准，散寒祛湿得宜，阳气通行，疼痛即消。
3.2 因于內者，虚实异治
3.2.1 温经散寒
“阳气不达之处，即浊阴凝聚之所”，阳气阻遏，寒湿易留滞筋骨关节，进一步痹阻阳气，经脉失畅，气血运行不利，不通则痛，故而关节剧烈疼痛，屈伸不利，即仲景所论的寒湿历节，以乌头汤主之。[2]方中乌头温经散寒，除湿止痛，蜜煎后，缓除湿邪，其性本辛，峻逐寒邪；麻黄辛温宣散，通经隧，合乌头能直祛经隧肢节之寒湿；黄芪补虚实卫，托里发汗，扶正祛邪；芍药养肝血，柔筋止痛，且据《本经》记载，芍药有“除血痹”之功，其用在此处，可开血痹以通经络，使阴阳宣通而气血畅行。正所谓，“不温无以通阳”，在乌头汤中，重用辛热刚燥的乌头逐寒除湿，又取麻黄、芍药发散开痹之功，前者清除病邪，并做开路先锋，后两者拓宽道路，阳气自然通行无阻，诸症自除。
3.2.2 豁痰开痹
“阳微阴弦，则月娜奔而痛”，“阳微”为阳气不足，笔者认为，此不足不单指阳气微弱，也可为阴邪过盛，阻滞阳气，使其失温煦气化而导致。如仲景用瓜萎薤白半夏汤治疗痰涎壅盛，上乘阳位，胸阳闭塞不通所致的胸痹，瓜萎“开胸中痰结”，[3]直击上乘停聚之痰涎；半夏降逆化痰，使阴邪下行；薤白、白酒辛温发散，行滞通阳。几药相合，驱逐痰涎，胸阳通行。
3.2.3 活血通络
用于肝经阳气郁滞，气郁及血，着而不行的“肝着”，原文所见“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”为阳气为邪气痹阻而结于肝经，捶打胸胁部暂使阳气宣通，热饮具有辛温发散之性，亦能宣散阳气。[4]仲景用旋复花理气散结，通肝络；葱茎辛温，中空而通，能温行阳气，通络散结；新绛活血化瘀，专理肝经血滞。此方能使络通则气行，气行血亦行，阳气通，淤血化，肝经畅通，肝着得愈。
3.2.4 分消水湿，通阳化气
用于治疗阳气失宣，水气不行，泛溢用以所致的皮水，即《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所言：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。此条的核心征象为“四肢聂聂动者”，其原因是脾主四肢，脾阳不运水湿，水气泛溢而四肢浮肿，水气阴遏卫阳，两者相争。防己、黄芪走表祛湿，使皮下之水从表而散；桂枝、茯苓通阳化气利小便，使水湿从下而利；黄芪、桂枝鼓舞卫阳；黄芪伍茯苓、甘草又能培土制水。如此阳气通，气化复，水湿得消，诸症愈。
3.2.5 益气和血
“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”所述为营卫气血俱虚，内虚邪中，阳气阻滞所致的血痹，血痹一病，主要表现为身体麻木不仁，抑或疼痛。正所谓“血不得则麻，气不达则木”，加之有外邪乘虚而人而见“如风痹状”，因此，选择黄芪益气实卫，桂枝温助表阳，芍药和血开痹，且收敛卫气，诸药合用，表阳实，气足血行，切中病机，血痹得治。
3.2.6 降逆通阳
“阴盛则阳病”，当浊阴太盛，束缚阳气，往往会出现气机壅滞甚至上逆之证。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”此为寒阻胃阳，胃气上逆出现干呕、呃逆，四肢厥逆，用橘皮通胃络而降壅滞之逆气，[5]重用生姜降逆止呕，同时，其辛散之性能宣发阳气，驱散寒邪。两药合用，使寒邪去，阳气通，逆气顺，诸症得消。体现降逆通阳的还有生姜半夏汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等等。
4.小结：通阳不离温，邪去阳亦通
阳气阻遏为外在征象，多为邪无出路，邪气痹阻阳气，但或多或少都有阳气不足，原因有二：一是阳气不足必定无法敷布全身，可间接表现为阳郁之象，二是邪气，尤其是阴性病邪易于困阻阳气，久困必伤。所以，在运用通阳时既要开道祛邪，如开腠散寒之麻黄、通络散结之旋复花等，又要温助阳气，如助阳化气之桂枝、宣散阳气之生姜等，以上所述皆是如此。
参考文献：
[1]刘庆申.《伤寒论》通阳法初探[J].中国当代医药，2014，18：159-160+163.
[2]张琦.林昌松.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社.2014：2.31.
[3]武跃华.董波.简析宣痹通阳治疗胸痹[J].中西医结合心脑血管病杂志.2013.07：864-865.
[4]张家礼.张家礼金匮要略讲稿[M].北京：人民卫生出版社.2009.01：402.
[5]河南中医学院 朱光.阳遏证与通阳法[冈.中国中医药报，2014-03-07004.