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【摘要】 目的：观察支气管动脉栓塞术治疗大咯血的临床效果。方法：46例大咯血患者行胸部CT，支气管动脉造影检查确定出血部位后，使用明胶海绵、PVA颗粒栓塞病变血管。结果：支气管动脉栓塞治疗后24例（52.17%）即刻咯血停止；15例（32.61%）咯血显著减少，3 d内咯血逐渐停止；共计治疗显效39例（84.78%）。7例（15.22%）治疗无效，其中2例（4.35%）死亡，5例转外科治疗。8例患者出现并发症，症状均较轻，在3～5 d后症状消失。结论：支气管动脉栓塞治疗大咯血安全、有效、微创。为常规内科止血治疗无效，无外科手术指征的患者提供了一种较好的治疗手段。
【关键词】 支气管动脉； 栓塞； 大咯血
Clinical Observation of the Treatment of Bronchial Artery Embolization to Treat Massive Hemoptysis in 46 Patients/LIU Wen-guang， WANG Yao-heng， LIU Fei-yu，et al.//Medical Innovation of China，2012，9（31）：016-017
【Abstract】 Objective：To observe bronchial artery embolization for massive hemoptysis clinical effect.Method：The 46 cases were tested by chest CT，bronchial artery angiography revealed the site of bleeding，Use gelatin sponge or polyvinyl alcohol（PVA） particles to embolizate vascular lesions.Result：Bronchial artery embolization for the treatment of 24 cases （52.17%） immediately stopped hemoptysis；in 15 cases（32.61%） with significantly reduced，within 3 days of hemoptysis stopped；total treatment effectiveness in 39 cases（84.78%）.In 7 cases（15.22%） non-effective treatment，and the 2 patients（4.35%） died，and 5 cases of surgical treatment.8 patients had complications， symptoms were mild，after 3～5 days the symptoms were disappeard.Conclusion：Bronchial artery embolization for treatment of massive hemoptysis is safe，effective，minimally invasive.For the conventional medical hemostatic treatment is ineffective，without surgical operation indications in patients provide a better therapeutic means.
【Key words】 Bronchial artery； Embolization； Massive hemoptysis
First-author’s address：Central Hospital of Yiyang in Hunan Province，Yiyang 413000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.007
大咯血是呼吸内科经常遇到的急症之一，内科常规止血治疗常常难以奏效，因反复大咯血可并发窒息和失血性休克，病死率高达50%以上。1974年Remy[1]首先采用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血获得成功，先后治疗104例咯血患者，均获得满意效果。该技术的开展为大咯血的治疗提供了一种新的方法，降低了大咯血的病死率。现将本院从2008年9月-2010年12月应用支气管动脉栓塞治疗46例大咯血患者报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例46例，男37例，女9例，年龄22～79岁，平均年龄57.6岁。支气管扩张22例，肺结核11例，肺血管畸形5例，肺癌3例，原因不明5例。所有患者术前经内科常规止血治疗无效，24 h咯血在500～1500 ml。
1.2 方法 术前准备：术前详细询问病史，行胸部CT、血常规、凝血常规及其肝肾功能检查，造影剂过敏试验。操作方法：患者平卧手术台，常规消毒、铺无菌巾，在右腹股沟韧带下1～2 cm，股动脉搏动最强处以2%利多卡因局麻后，作3～5 mm皮肤切口，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，选用4F的Cobro导管在导丝配合下插管，结合病变部位插管至相应支氣管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉造影，找到病变血管后，行超选择性插管。如普通导管不能超选则选用微导管，在栓塞治疗前再次推注造影剂核对导管位置，证实造影无返流，脊髓动脉无显影后。透视下经导管推注适量明胶海绵或PVA颗粒栓塞出血血管，再次造影证实栓塞成功后，留置导管于主动脉弓内观察20～30 min，患者无再咯血，拔管加压包扎穿刺部位，患者平卧返回病房。术后处理：患者术后平卧24 h，术侧下肢制动6～8 h，穿刺部位用1 kg沙袋压迫4～6 h。注意穿刺点是否渗血及足背动脉搏动情况，密切观察血压、脉搏及有无误栓表现，常规应用止血药及抗感染药物，给予适量利尿剂加速造影剂排泄，吸氧，保持呼吸道通畅。 2 结果
支气管动脉栓塞治疗后24例（52.17%）即刻咯血停止；15例（32.61%）咯血显著减少，仅咳少量暗红色血痰，咳血量约10～20 ml/d，3 d内咯血停止；共计治疗显效39例（84.78%）。7例（15.22%）治疗无效，其中2例（4.35%）死亡，5例转外科治疗。死亡原因为窒息1例，失血性休克1例。7例治疗无效患者中肺结核2例，支气管扩张2例，病因不明2例，肺血管畸形1例。患者随访1～2年中，其中2例复发。1例病因不明咯血患者10个月后复发，1例支气管扩张患者21个月后复发，均再次行支气管动脉栓塞治疗效果满意。
术后4例患者出现轻度胸闷、胸痛，数天后自行缓解；1例患者发生腹股沟穿刺部位皮下淤血，热敷后消退；1例出现顽固性呃逆，给予654-2、氯丙嗪对症处理无效，经针灸治疗后呃逆消失；1例出现急性尿潴留，留置尿管2 d后拔除导尿管，以后未见排尿困难；1例术后出现一过性酱油色尿液约200 ml，查尿常规、肾功能正常。
3 讨论
咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。大咯血定义为24 h咯血大于500 ml（或一次咯血300～500 ml；有人认为一次咯血大于100 ml即为大咯血），引起大咯血的病因常为支气管扩张、肺结核[2]。大咯血的内科治疗首选有“内科止血钳”之称的垂体后叶素，但是保守治疗的病死率高达50%以上。外科开胸手术创伤大，且受多种条件限制，部分患者无法行手术治疗。1974年Remy首先采用支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功，1983年国内顾正明等[3]首次发表用支气管动脉栓塞治疗大咯血的文章。此后这一技术得到不断发展和完善，使支气管动脉栓塞术治疗大咯血成为临床常用的治疗手段。支气管动脉栓塞术的适应证为：（1）急性大咯血不具备手术条件者；（2）反复大咯血，内科治疗无效，不宜手术或拒绝手术者；（3）手术后再次咯血者；（4）不明原因的反复咯血者。禁忌证为：（1）严重肺动脉狭窄或闭塞的先天性心脏病患者；（2）支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，栓塞可能引起脊髓损伤致截瘫者；（3）碘过敏者；（4）一般情况较差，有严重心、肝或肾功能衰竭，或有严重出血倾向者[4]。
近年国内王平等[5]报道超选择性支气管动脉栓塞术治疗大咯血的有效率为83.3%，复发率为16.7%。本组治疗显效39例（84.78%），无效7例（15.22%），与其较为接近。支气管动脉栓塞治疗无效或咯血复发主要原因为：肺为双重血供，支气管动脉栓塞不能控制肺动脉出血；基础病变广泛，参与供血的血管变异，侧支循环较多；原有病变进展，出现新的出血灶或侧支循环形成；栓塞剂的选择[6]。段峰、刘凤永等[7-8]报道大咯血介入失败的原因有：栓塞的支气管动脉再通参与病变供血；栓塞的支气管动脉外第2、3支支气管动脉参与病灶供血；找到其他侧支血管（胸廓内动脉、胸廓外动脉、甲状颈干、膈下动脉、肋间动脉、胸主动脉纵隔支等）参与供血。故完全彻底的栓塞所有参与病灶供血的血管，积极治疗原发病，可以有效地提高支气管动脉栓塞治疗大咯血的成功率。本组患者治疗无效7例，其中肺结核2例，支气管扩张2例，病因不明2例，肺血管畸形1例。随访患者2年中，其中2例复发，1例病因不明咯血患者，1例支气管扩张。本组治疗无效的2例肺结核患者胸膜增厚明显，可能与侧支血管参与供血导致介入治疗失败。其他5例可能与肺动脉出血或参与供血的血管变异，侧支循环较多有关。本组2例复发患者，1例病因不明患者再次咯血，其原因亦不清楚；1例支气管扩张患者再次大咯血与感染未控制有关，该患者双肺支气管扩张病变范围广泛，无法外科手术治疗。2例复发患者均再次行支气管动脉栓塞治疗效果满意。本组11例肺结核患者，经支气管动脉栓塞治疗后，除2例无效外，9例有效且随访未见咯血复发，与有效抗结核治疗有关。而Anuradha C等[9]报道肺结核并致死性大咯血患者，2周内咯血控制率为93%，2年时仅为39%。Kalva S P [10]报道支气管动脉栓塞术治疗大咯血的即刻止血率超过75%，然而对肺部疾病进展的患者，长期复发是较普遍的。由此可见，支气管动脉栓塞术是抢救大咯血的一种有效手段，为原发病的治疗赢得时间。要防止长期反复咯血的最有效方法是对原发病积极有效的治疗。
支气管动脉栓塞术的常见并发症为胸闷、胸痛、低热及吞咽疼痛，一般症状较轻，短期内可自行缓解，严重者可对症处理。脊髓损伤为最严重并发症，常于术后数小时开始出现程度不等的横断性脊髓损伤症状，呈Brown-Sequard综合征或完全截瘫、感觉障碍、尿潴留，5～6 d发展到高峰，绝大多数患者能在数天到2个月内完全或部分恢复。其原因为造影剂或栓塞剂反流进入脊髓动脉导致脊髓血供被阻断所致。应尽早发现，采取必要治疗措施，包括使用脱水剂和糖皮质激素有助于恢复和减轻病情。其他少见并发症尚有肋间皮肤坏死、食管气管瘘及支气管坏死、出血等，多为误栓所致[3-4]。本组患者4例患者术后出现轻度胸闷、胸痛，数天后自行缓解。1例患者发生腹股沟穿刺部位皮下淤血，热敷后消退。1例出现顽固性呃逆，考虑为栓塞膈下动脉致膈肌缺血损伤所致，第1、2 d给予药物治疗无效，3 d后经针灸治疗呃逆消失。1例出现急性尿潴留，留置尿管2 d后拔除导尿管，以后未见排尿困难、感觉障碍等，考虑少许栓塞剂反流进入脊髓动脉导致轻度脊髓损伤；1例术后出现一过性酱油色尿液约200 ml，查尿常规、肾功能正常，原因不明。本组患者并发症均较轻，多在3～5 d后症状消失。
本研究结果表明，支气管动脉栓塞治疗大咯血安全、有效、微创。为常规内科止血无效，无外科手术指征的患者提供了一种较好的治疗手段。
参考文献
[1] Remy J，Voisin C，Dupuis C，et al.Treatmen of hemoptysis by embolization of the systemic circulation[J].Ann Radiol （Paris），1974，17（1）：5-16.
[2] 中华医学会.临床诊疗指南呼吸病学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：166-167.
[3] 顾正明，洪应中.选择性支气管动脉造影和插管术及其临床应用[J].国外医学：临床放射学分册，1983，1（1）：10-13.
[4] 刘忠令，李强.呼吸疾病介入诊疗学[M].北京：人民军医出版社，2003：87-89.
[5] 王平，梁志欣，方向群，等.超选择性支气管动脉栓塞术在大咯血治疗中的应用[J].军医进修学院学报，2008，29（3）：176-177.
[6] 李建军，翟仁友，戴定可，等.支气管动脉栓塞术治疗咯血的疗效分析[J].介入放射学杂志，2007，16（1）：21-23.
[7] 段峰，王茂强，刘凤永，等.大咯血介入治疗失败的原因分析及处理[J].介入放射学杂志，2010，19（1）：12-15.
[8] 刘凤永，段峰，王茂强，等.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血失敗原因之一：膈下动脉参与供血[J].介入放射学杂志，2008，17（2）：88-91.
[9] Anuradha C，Shyamkumar N K，Vinu M，et al.Outcomes of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis due to tuberculosis and post-tuberculosis sequelae[J].Diagn Interv Radiol，2012，18（1）：96-101.
[10] Kalva S P.Bronchial artery embolization[J].Tech Vasc Interv Radiol，2009，12（2）：130-138.
（收稿日期：2012-06-07） （本文编辑：王曼）
【关键词】 支气管动脉； 栓塞； 大咯血
Clinical Observation of the Treatment of Bronchial Artery Embolization to Treat Massive Hemoptysis in 46 Patients/LIU Wen-guang， WANG Yao-heng， LIU Fei-yu，et al.//Medical Innovation of China，2012，9（31）：016-017
【Abstract】 Objective：To observe bronchial artery embolization for massive hemoptysis clinical effect.Method：The 46 cases were tested by chest CT，bronchial artery angiography revealed the site of bleeding，Use gelatin sponge or polyvinyl alcohol（PVA） particles to embolizate vascular lesions.Result：Bronchial artery embolization for the treatment of 24 cases （52.17%） immediately stopped hemoptysis；in 15 cases（32.61%） with significantly reduced，within 3 days of hemoptysis stopped；total treatment effectiveness in 39 cases（84.78%）.In 7 cases（15.22%） non-effective treatment，and the 2 patients（4.35%） died，and 5 cases of surgical treatment.8 patients had complications， symptoms were mild，after 3～5 days the symptoms were disappeard.Conclusion：Bronchial artery embolization for treatment of massive hemoptysis is safe，effective，minimally invasive.For the conventional medical hemostatic treatment is ineffective，without surgical operation indications in patients provide a better therapeutic means.
【Key words】 Bronchial artery； Embolization； Massive hemoptysis
First-author’s address：Central Hospital of Yiyang in Hunan Province，Yiyang 413000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.007
大咯血是呼吸内科经常遇到的急症之一，内科常规止血治疗常常难以奏效，因反复大咯血可并发窒息和失血性休克，病死率高达50%以上。1974年Remy[1]首先采用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血获得成功，先后治疗104例咯血患者，均获得满意效果。该技术的开展为大咯血的治疗提供了一种新的方法，降低了大咯血的病死率。现将本院从2008年9月-2010年12月应用支气管动脉栓塞治疗46例大咯血患者报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例46例，男37例，女9例，年龄22～79岁，平均年龄57.6岁。支气管扩张22例，肺结核11例，肺血管畸形5例，肺癌3例，原因不明5例。所有患者术前经内科常规止血治疗无效，24 h咯血在500～1500 ml。
1.2 方法 术前准备：术前详细询问病史，行胸部CT、血常规、凝血常规及其肝肾功能检查，造影剂过敏试验。操作方法：患者平卧手术台，常规消毒、铺无菌巾，在右腹股沟韧带下1～2 cm，股动脉搏动最强处以2%利多卡因局麻后，作3～5 mm皮肤切口，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，选用4F的Cobro导管在导丝配合下插管，结合病变部位插管至相应支氣管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉造影，找到病变血管后，行超选择性插管。如普通导管不能超选则选用微导管，在栓塞治疗前再次推注造影剂核对导管位置，证实造影无返流，脊髓动脉无显影后。透视下经导管推注适量明胶海绵或PVA颗粒栓塞出血血管，再次造影证实栓塞成功后，留置导管于主动脉弓内观察20～30 min，患者无再咯血，拔管加压包扎穿刺部位，患者平卧返回病房。术后处理：患者术后平卧24 h，术侧下肢制动6～8 h，穿刺部位用1 kg沙袋压迫4～6 h。注意穿刺点是否渗血及足背动脉搏动情况，密切观察血压、脉搏及有无误栓表现，常规应用止血药及抗感染药物，给予适量利尿剂加速造影剂排泄，吸氧，保持呼吸道通畅。 2 结果
支气管动脉栓塞治疗后24例（52.17%）即刻咯血停止；15例（32.61%）咯血显著减少，仅咳少量暗红色血痰，咳血量约10～20 ml/d，3 d内咯血停止；共计治疗显效39例（84.78%）。7例（15.22%）治疗无效，其中2例（4.35%）死亡，5例转外科治疗。死亡原因为窒息1例，失血性休克1例。7例治疗无效患者中肺结核2例，支气管扩张2例，病因不明2例，肺血管畸形1例。患者随访1～2年中，其中2例复发。1例病因不明咯血患者10个月后复发，1例支气管扩张患者21个月后复发，均再次行支气管动脉栓塞治疗效果满意。
术后4例患者出现轻度胸闷、胸痛，数天后自行缓解；1例患者发生腹股沟穿刺部位皮下淤血，热敷后消退；1例出现顽固性呃逆，给予654-2、氯丙嗪对症处理无效，经针灸治疗后呃逆消失；1例出现急性尿潴留，留置尿管2 d后拔除导尿管，以后未见排尿困难；1例术后出现一过性酱油色尿液约200 ml，查尿常规、肾功能正常。
3 讨论
咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。大咯血定义为24 h咯血大于500 ml（或一次咯血300～500 ml；有人认为一次咯血大于100 ml即为大咯血），引起大咯血的病因常为支气管扩张、肺结核[2]。大咯血的内科治疗首选有“内科止血钳”之称的垂体后叶素，但是保守治疗的病死率高达50%以上。外科开胸手术创伤大，且受多种条件限制，部分患者无法行手术治疗。1974年Remy首先采用支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功，1983年国内顾正明等[3]首次发表用支气管动脉栓塞治疗大咯血的文章。此后这一技术得到不断发展和完善，使支气管动脉栓塞术治疗大咯血成为临床常用的治疗手段。支气管动脉栓塞术的适应证为：（1）急性大咯血不具备手术条件者；（2）反复大咯血，内科治疗无效，不宜手术或拒绝手术者；（3）手术后再次咯血者；（4）不明原因的反复咯血者。禁忌证为：（1）严重肺动脉狭窄或闭塞的先天性心脏病患者；（2）支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，栓塞可能引起脊髓损伤致截瘫者；（3）碘过敏者；（4）一般情况较差，有严重心、肝或肾功能衰竭，或有严重出血倾向者[4]。
近年国内王平等[5]报道超选择性支气管动脉栓塞术治疗大咯血的有效率为83.3%，复发率为16.7%。本组治疗显效39例（84.78%），无效7例（15.22%），与其较为接近。支气管动脉栓塞治疗无效或咯血复发主要原因为：肺为双重血供，支气管动脉栓塞不能控制肺动脉出血；基础病变广泛，参与供血的血管变异，侧支循环较多；原有病变进展，出现新的出血灶或侧支循环形成；栓塞剂的选择[6]。段峰、刘凤永等[7-8]报道大咯血介入失败的原因有：栓塞的支气管动脉再通参与病变供血；栓塞的支气管动脉外第2、3支支气管动脉参与病灶供血；找到其他侧支血管（胸廓内动脉、胸廓外动脉、甲状颈干、膈下动脉、肋间动脉、胸主动脉纵隔支等）参与供血。故完全彻底的栓塞所有参与病灶供血的血管，积极治疗原发病，可以有效地提高支气管动脉栓塞治疗大咯血的成功率。本组患者治疗无效7例，其中肺结核2例，支气管扩张2例，病因不明2例，肺血管畸形1例。随访患者2年中，其中2例复发，1例病因不明咯血患者，1例支气管扩张。本组治疗无效的2例肺结核患者胸膜增厚明显，可能与侧支血管参与供血导致介入治疗失败。其他5例可能与肺动脉出血或参与供血的血管变异，侧支循环较多有关。本组2例复发患者，1例病因不明患者再次咯血，其原因亦不清楚；1例支气管扩张患者再次大咯血与感染未控制有关，该患者双肺支气管扩张病变范围广泛，无法外科手术治疗。2例复发患者均再次行支气管动脉栓塞治疗效果满意。本组11例肺结核患者，经支气管动脉栓塞治疗后，除2例无效外，9例有效且随访未见咯血复发，与有效抗结核治疗有关。而Anuradha C等[9]报道肺结核并致死性大咯血患者，2周内咯血控制率为93%，2年时仅为39%。Kalva S P [10]报道支气管动脉栓塞术治疗大咯血的即刻止血率超过75%，然而对肺部疾病进展的患者，长期复发是较普遍的。由此可见，支气管动脉栓塞术是抢救大咯血的一种有效手段，为原发病的治疗赢得时间。要防止长期反复咯血的最有效方法是对原发病积极有效的治疗。
支气管动脉栓塞术的常见并发症为胸闷、胸痛、低热及吞咽疼痛，一般症状较轻，短期内可自行缓解，严重者可对症处理。脊髓损伤为最严重并发症，常于术后数小时开始出现程度不等的横断性脊髓损伤症状，呈Brown-Sequard综合征或完全截瘫、感觉障碍、尿潴留，5～6 d发展到高峰，绝大多数患者能在数天到2个月内完全或部分恢复。其原因为造影剂或栓塞剂反流进入脊髓动脉导致脊髓血供被阻断所致。应尽早发现，采取必要治疗措施，包括使用脱水剂和糖皮质激素有助于恢复和减轻病情。其他少见并发症尚有肋间皮肤坏死、食管气管瘘及支气管坏死、出血等，多为误栓所致[3-4]。本组患者4例患者术后出现轻度胸闷、胸痛，数天后自行缓解。1例患者发生腹股沟穿刺部位皮下淤血，热敷后消退。1例出现顽固性呃逆，考虑为栓塞膈下动脉致膈肌缺血损伤所致，第1、2 d给予药物治疗无效，3 d后经针灸治疗呃逆消失。1例出现急性尿潴留，留置尿管2 d后拔除导尿管，以后未见排尿困难、感觉障碍等，考虑少许栓塞剂反流进入脊髓动脉导致轻度脊髓损伤；1例术后出现一过性酱油色尿液约200 ml，查尿常规、肾功能正常，原因不明。本组患者并发症均较轻，多在3～5 d后症状消失。
本研究结果表明，支气管动脉栓塞治疗大咯血安全、有效、微创。为常规内科止血无效，无外科手术指征的患者提供了一种较好的治疗手段。
参考文献
[1] Remy J，Voisin C，Dupuis C，et al.Treatmen of hemoptysis by embolization of the systemic circulation[J].Ann Radiol （Paris），1974，17（1）：5-16.
[2] 中华医学会.临床诊疗指南呼吸病学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：166-167.
[3] 顾正明，洪应中.选择性支气管动脉造影和插管术及其临床应用[J].国外医学：临床放射学分册，1983，1（1）：10-13.
[4] 刘忠令，李强.呼吸疾病介入诊疗学[M].北京：人民军医出版社，2003：87-89.
[5] 王平，梁志欣，方向群，等.超选择性支气管动脉栓塞术在大咯血治疗中的应用[J].军医进修学院学报，2008，29（3）：176-177.
[6] 李建军，翟仁友，戴定可，等.支气管动脉栓塞术治疗咯血的疗效分析[J].介入放射学杂志，2007，16（1）：21-23.
[7] 段峰，王茂强，刘凤永，等.大咯血介入治疗失败的原因分析及处理[J].介入放射学杂志，2010，19（1）：12-15.
[8] 刘凤永，段峰，王茂强，等.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血失敗原因之一：膈下动脉参与供血[J].介入放射学杂志，2008，17（2）：88-91.
[9] Anuradha C，Shyamkumar N K，Vinu M，et al.Outcomes of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis due to tuberculosis and post-tuberculosis sequelae[J].Diagn Interv Radiol，2012，18（1）：96-101.
[10] Kalva S P.Bronchial artery embolization[J].Tech Vasc Interv Radiol，2009，12（2）：130-138.
（收稿日期：2012-06-07） （本文编辑：王曼）