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【中图分类号】R543.5【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）6
摘要 目的：探讨股青肿的治疗方法，方法：对该患者术前先放置下腔静脉滤器，然后采用Fogarty导管顺行取栓。术后给予尿激酶辅助溶栓。结果：保肢成功。结论：Fogarty导管取栓治疗股青肿可获得满意临床疗效。
关键词 Fogarty导管 股青肿 深静脉血栓 取栓 溶栓
股青肿（phelegmasia cerulea dolens，PCD）亦称蓝色静脉炎，是严重的股髂静脉血栓形成后，肢体高度肿胀从而压迫动脉引起患肢血供障碍的一种危急重症，多见于左下肢。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动消失、皮温低、全身反应重，易出现休克、下肢坏疽，甚至危及生命。云南省大理学院附属医院应用Fogarty导管成功地为一例股青肿患者取栓，取得满意的临床疗效，报道如下。
临床资料
1 一般资料
该患者系女性，50岁。病变部位为左下肢，患者因突发左下肢疼痛、肿胀1天入院。入院时左下肢肿胀明显，皮肤青紫，张力增高，未见张力性水泡，皮温较对侧明显降低，Homan征（+），足背动脉及股动脉搏动微弱，胫后动脉及腘动脉未触及搏动。
2 下腔静脉滤器置入术
本例下腔静脉滤器置入术在DSA室X线介导下进行操作。局麻后于右腹股沟韧带中点下方穿刺右股静脉，置入6F穿刺鞘，自穿刺鞘内先注入肝素盐水10ml后再注入8ml碘海醇，确认穿刺点位置正确，观察下腔静脉及双侧肾动脉位置，右肾静脉位置低于左肾静脉。在约平齐腰2椎体下缘，置入0.035泥鳅导丝，经导丝置入下腔静脉滤器，准确定位后将滤器释放在稍低于右肾静脉开口水平。
3 手术取栓
顺利置入下腔静脉滤器后立即将患者转入手术室进行左下肢股静脉切开取栓术。于腹股沟韧带中点下方作纵行切口，长约8cm，充分暴露股静脉起始段，并注意保护股动脉及股鞘内重要神经。解剖游离大隐静脉起始段、旋髂浅及会阴浅、股外侧静脉，可见股静脉及其属支静脉明显扩张。仔细探查见大隐静脉内充满血栓，已被血栓闭塞。故行大隐静脉高位结扎。于大隐静脉与股静脉交汇处大隐静脉残端作1.5cm大小纵行切口，见静脉内暗红色血栓，质地稍硬。用Fogarty导管取栓管从大隐静脉残端切口内进入股总静脉，下行约50cm。扩张球囊，取出大量圆柱状暗红色血栓。后用同样方法从股浅静脉及股深静脉内取出少量暗红色血栓。取栓后经Fogarty导管从股深静脉内注入80万U尿激酶。
4 溶栓治疗
（1）抗凝溶栓：皮下注射低分子肝素（ ），每12h一次，共 天。静脉微量泵入尿激酶50万U，8ml/h，共6天。（2）促进下肢静脉回流：嘱患者抬高左下肢，并坚持做足趾曲背伸运动。（3）其他：每天坚持切口换药，促进切口愈合，密切观察患者生命体征及左下肢血液血循环状态。
结果
该例一次性成功置入下腔静脉滤器，且滤器放置位置理想，完全展开。取栓术中从髂静脉、股浅、股深静脉内取出大量圆柱状稍硬血栓。患者术后保肢成功。左下肢肿胀消退，疼痛减轻，皮温渐恢复正常，左下肢周径较健侧相比<1cm。
整个治疗过程中未发生与介入、手术、溶栓有关的严重并发症。术后经多次行右股静脉穿刺，下腔静脉穿刺造影均证实滤器位置形态良好，下肢静脉通畅，术后每月随访，均未发现血栓复发，凝血功能各项指标均在可控范围内。
讨论
股青肿发病广泛而迅速，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。血栓可导致患肢绝大多数静脉系统闭塞。尤其是累计股深静脉，导致其回流障碍，导致大量液体自血管内流出，从而加重患肢肿痛，并压迫临近动脉，使动脉痉挛。从而进一步导致患肢肿胀加重，张力进一步增高，皮温降低、皮肤青紫、足背动脉、胫后动脉搏动减弱，甚至消失。股青肿发病过程中往往伴随着严重的全身反应，体温升高，甚至可出现休克、静脉性坏疽，以及肺栓塞等严重并发症。因此及时正确诊断股青肿非常重要，CTA检查可为首选。目前为止股青肿仍是手术切开取栓的绝对适应症。该患者采用Fogarty导管取栓，可一次性取出大量血栓，迅速降低血管内压力，从而迅速缓解肢体水肿，促进侧支循环建立。股青肿治疗过程中最重要是防止肺动脉栓塞。故术前应常规放置下腔静脉滤器。下腔静脉滤器置入能有效拦截下肢深静脉血栓脱落，预防肺动脉栓塞。国外大宗病例回顾性分析表明，置入下腔静脉滤器可以使肺动脉栓塞发生率下降至0%-6%。而致命性肺栓塞发生率仅为0.7%-4%。
Fogarty导管取栓时间越早越好。传统观点表明，手术取栓的适应症是原发于髂股静脉，病程不超过48h者。该例患者病程在24h内，故在及时取栓及术后辅以溶栓治疗后，取得了满意的临床疗效。
综上所述，采用Fogarty导管取栓治疗股青肿疗效显著。总结获得良好的临床疗效的原因可能有一下几点：（1）患者发病时间短，能及时就诊。此时血栓较新鲜，容易取出。（2）取栓前放置了下腔静脉滤器，可有效防止肺动脉栓塞。（3）采用Fogarty导管取栓，不但能一次性取出大量血栓，而且可有效减少对静脉瓣膜的损害。（4）术后辅以尿激酶、低分子肝素、华法林等药物继续抗凝、溶栓治疗，可有效防止术后血栓复发。笔者阅读了大量有关股青肿的治疗的相关文献，发现某些医院在采用Fogarty导管取出大量血栓后，继续采用驱血带复发挤压足背和小腿，可将残余血栓取出。术后留置胫后静脉溶栓导管，作为术后溶栓药物尿激酶注入通道。亦有同行术前未放置下腔静脉滤器，在取股总静脉、髂静脉血栓时，由助手持续挤压脐部，防止取栓过程中发生肺栓塞。但因例数有限，我院有待于观察更多的病例，进一步积累经验。
[1]吴孟超，吴在德，黄家驹 外科学[M]，第7版。北京：人民卫生出版社，2008：1230。
[2]蒋米尔，张培华，主编。临床血管外科学[M]，第3版。北京：科学出版社，2011：637。
[3]李国剑，杨国凯，何晓明，等。下腔静脉滤器在治疗下肢深静脉血栓中的应用[J]。中国普外基础与临床杂志，2009，16（11）：922-924。
摘要 目的：探讨股青肿的治疗方法，方法：对该患者术前先放置下腔静脉滤器，然后采用Fogarty导管顺行取栓。术后给予尿激酶辅助溶栓。结果：保肢成功。结论：Fogarty导管取栓治疗股青肿可获得满意临床疗效。
关键词 Fogarty导管 股青肿 深静脉血栓 取栓 溶栓
股青肿（phelegmasia cerulea dolens，PCD）亦称蓝色静脉炎，是严重的股髂静脉血栓形成后，肢体高度肿胀从而压迫动脉引起患肢血供障碍的一种危急重症，多见于左下肢。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动消失、皮温低、全身反应重，易出现休克、下肢坏疽，甚至危及生命。云南省大理学院附属医院应用Fogarty导管成功地为一例股青肿患者取栓，取得满意的临床疗效，报道如下。
临床资料
1 一般资料
该患者系女性，50岁。病变部位为左下肢，患者因突发左下肢疼痛、肿胀1天入院。入院时左下肢肿胀明显，皮肤青紫，张力增高，未见张力性水泡，皮温较对侧明显降低，Homan征（+），足背动脉及股动脉搏动微弱，胫后动脉及腘动脉未触及搏动。
2 下腔静脉滤器置入术
本例下腔静脉滤器置入术在DSA室X线介导下进行操作。局麻后于右腹股沟韧带中点下方穿刺右股静脉，置入6F穿刺鞘，自穿刺鞘内先注入肝素盐水10ml后再注入8ml碘海醇，确认穿刺点位置正确，观察下腔静脉及双侧肾动脉位置，右肾静脉位置低于左肾静脉。在约平齐腰2椎体下缘，置入0.035泥鳅导丝，经导丝置入下腔静脉滤器，准确定位后将滤器释放在稍低于右肾静脉开口水平。
3 手术取栓
顺利置入下腔静脉滤器后立即将患者转入手术室进行左下肢股静脉切开取栓术。于腹股沟韧带中点下方作纵行切口，长约8cm，充分暴露股静脉起始段，并注意保护股动脉及股鞘内重要神经。解剖游离大隐静脉起始段、旋髂浅及会阴浅、股外侧静脉，可见股静脉及其属支静脉明显扩张。仔细探查见大隐静脉内充满血栓，已被血栓闭塞。故行大隐静脉高位结扎。于大隐静脉与股静脉交汇处大隐静脉残端作1.5cm大小纵行切口，见静脉内暗红色血栓，质地稍硬。用Fogarty导管取栓管从大隐静脉残端切口内进入股总静脉，下行约50cm。扩张球囊，取出大量圆柱状暗红色血栓。后用同样方法从股浅静脉及股深静脉内取出少量暗红色血栓。取栓后经Fogarty导管从股深静脉内注入80万U尿激酶。
4 溶栓治疗
（1）抗凝溶栓：皮下注射低分子肝素（ ），每12h一次，共 天。静脉微量泵入尿激酶50万U，8ml/h，共6天。（2）促进下肢静脉回流：嘱患者抬高左下肢，并坚持做足趾曲背伸运动。（3）其他：每天坚持切口换药，促进切口愈合，密切观察患者生命体征及左下肢血液血循环状态。
结果
该例一次性成功置入下腔静脉滤器，且滤器放置位置理想，完全展开。取栓术中从髂静脉、股浅、股深静脉内取出大量圆柱状稍硬血栓。患者术后保肢成功。左下肢肿胀消退，疼痛减轻，皮温渐恢复正常，左下肢周径较健侧相比<1cm。
整个治疗过程中未发生与介入、手术、溶栓有关的严重并发症。术后经多次行右股静脉穿刺，下腔静脉穿刺造影均证实滤器位置形态良好，下肢静脉通畅，术后每月随访，均未发现血栓复发，凝血功能各项指标均在可控范围内。
讨论
股青肿发病广泛而迅速，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。血栓可导致患肢绝大多数静脉系统闭塞。尤其是累计股深静脉，导致其回流障碍，导致大量液体自血管内流出，从而加重患肢肿痛，并压迫临近动脉，使动脉痉挛。从而进一步导致患肢肿胀加重，张力进一步增高，皮温降低、皮肤青紫、足背动脉、胫后动脉搏动减弱，甚至消失。股青肿发病过程中往往伴随着严重的全身反应，体温升高，甚至可出现休克、静脉性坏疽，以及肺栓塞等严重并发症。因此及时正确诊断股青肿非常重要，CTA检查可为首选。目前为止股青肿仍是手术切开取栓的绝对适应症。该患者采用Fogarty导管取栓，可一次性取出大量血栓，迅速降低血管内压力，从而迅速缓解肢体水肿，促进侧支循环建立。股青肿治疗过程中最重要是防止肺动脉栓塞。故术前应常规放置下腔静脉滤器。下腔静脉滤器置入能有效拦截下肢深静脉血栓脱落，预防肺动脉栓塞。国外大宗病例回顾性分析表明，置入下腔静脉滤器可以使肺动脉栓塞发生率下降至0%-6%。而致命性肺栓塞发生率仅为0.7%-4%。
Fogarty导管取栓时间越早越好。传统观点表明，手术取栓的适应症是原发于髂股静脉，病程不超过48h者。该例患者病程在24h内，故在及时取栓及术后辅以溶栓治疗后，取得了满意的临床疗效。
综上所述，采用Fogarty导管取栓治疗股青肿疗效显著。总结获得良好的临床疗效的原因可能有一下几点：（1）患者发病时间短，能及时就诊。此时血栓较新鲜，容易取出。（2）取栓前放置了下腔静脉滤器，可有效防止肺动脉栓塞。（3）采用Fogarty导管取栓，不但能一次性取出大量血栓，而且可有效减少对静脉瓣膜的损害。（4）术后辅以尿激酶、低分子肝素、华法林等药物继续抗凝、溶栓治疗，可有效防止术后血栓复发。笔者阅读了大量有关股青肿的治疗的相关文献，发现某些医院在采用Fogarty导管取出大量血栓后，继续采用驱血带复发挤压足背和小腿，可将残余血栓取出。术后留置胫后静脉溶栓导管，作为术后溶栓药物尿激酶注入通道。亦有同行术前未放置下腔静脉滤器，在取股总静脉、髂静脉血栓时，由助手持续挤压脐部，防止取栓过程中发生肺栓塞。但因例数有限，我院有待于观察更多的病例，进一步积累经验。
[1]吴孟超，吴在德，黄家驹 外科学[M]，第7版。北京：人民卫生出版社，2008：1230。
[2]蒋米尔，张培华，主编。临床血管外科学[M]，第3版。北京：科学出版社，2011：637。
[3]李国剑，杨国凯，何晓明，等。下腔静脉滤器在治疗下肢深静脉血栓中的应用[J]。中国普外基础与临床杂志，2009，16（11）：922-924。