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目的：降低非隧道式静脉置管非计划拔管（UEX）发生率。方法：运用失效模式效应分析（FMEA）,寻找非隧道式静脉置管UEX中潜在的失效模式,从失效模式发生的可能性、被发现的可能性、失效的严重性等三个维度进行评估,计算RPN值;风险优先排列;计划优化流程;进行前瞻性的行为干预。结果：改善前后RPN值及UEX发生率比较P〈0.05。结论：运用失效模式分析能有效地减少因自主拔管、导管滑脱、导管堵塞、导管感染、导管破裂等导致的非隧道式静脉置管UEX的发生。