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摘要：经皮肾穿刺钬激光碎石术（MPCNL）是通过建立皮肤到肾集合系统Fr14-16的手术通道，输尿管镜进入肾盂或肾盏内，用钬激光对上尿路结石进行碎石治疗的一种手术方法。其优点是微创、安全性较高、恢复快、疗效佳。
关键词：微创经皮肾穿刺碎石术 观察 护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0137-02
1 资料与方法
1.1 临床资料。自2007年4月至2011年7月我科共收治46例输尿管上段结石患者，其中男性22例，女性24例；年龄21～48岁，平均年龄32岁。病程为1年～5年，平均为3年。结石位于第四腰椎上缘水平以上，所有患者术前均经静脉肾盂造影或泌尿系统CT三维重建检查了解结石及泌尿系情况，单侧输尿管上段单发结石20例，单侧输尿管上段多发结石5例，单侧输尿管上段石街1例；结石平均最长径2.1cm（1.6～4.5cm）；肾实质厚度2mm～20mm，平均14mm；肾积水中度11例，重度15例。所有患者术前均行清洁中段尿细菌培养及药敏试验；保证术前尿中无菌后再行手术。
1.2 手术方式。手术开始半小时即常规静滴广谱抗生素或敏感抗生素，采用静吸复合全身麻醉。先取截石位，患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管至受阻；再改为俯卧位，腹部垫高。用Aloca 300型B超先在腰背部第12肋缘下纵行扫查患肾部位及结构，定位肾盂及结石情况，然后测定肾实质厚度、皮肤至目标肾盏的距离，取患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域相交处为穿刺区，选择离目标肾盏最短路径穿刺，同时患侧输尿管导管由助手向肾盂方向注入添加美蓝的生理盐水，以利经皮肾穿刺命中目标肾盏。确定穿刺通道上无肠管、胸膜后在B超引导下经皮肾穿刺，用18G穿刺针命中后组中盏后，可见蓝色液体或肾积水从穿刺针溢出时即退出针芯并置入斑马导丝入肾盏、肾盂，切开皮肤及筋膜0.6cm,顺导丝以筋膜扩张器由6F逐渐扩张皮肾通道达16～18F（以2F递增），并留置Peel-away鞘。8F/9.8F肾镜经皮肾通道进入肾集合系统，顺行找到输尿管结石后，先将斑马导丝和Peel-away鞘置入肾盂输尿管移行部或直接罩住结石，在生理盐水灌注泵的冲洗下，经输尿管导管逆行注入生理盐水的同时尽可能保持低压灌洗下，经肾镜操作通道用钬激光（美国科医人公司钬激光机，500um光纤）以20W－40W功率击碎结石，利用灌洗液和经输尿管导管逆向所注入的水流将碎石冲出，较大的结石用鳄鱼嘴钳取出，取净结石后常规顺行留置5F双J管一条输尿管内支架及一条16F～18F硅胶肾造瘘管。
2 术前护理
2.1 术前准备。肾、输尿管、膀胱B超检查，静脉肾、输尿管造影。静脉泌尿系造影是泌尿系结石的一项基本检查，是为了确定结石部位、大小、形状，肾盂扩张及肾积水程度，了解肾脏位置、肾盂肾盏的形态及其与肾盂的位置关系。造影前晚和当日早晨清洁肠道，并禁食。
2.2 血、尿、便常规检查。出凝血四项检查；肝、肾功能检验；中段尿培养；胸片。
2.3 抗炎、抗感染治疗三天。
2.4 体位训练。手术时取截石位外还必须取俯卧位，术前3天开始训练，从俯卧位15～30min开始，逐渐延长至45min，1，2，3，4h使时间延长至所需时间，以适应术中体位需要[1]。
2.5 床上大小便训练，术前2～3天必须训练。
3 术后护理
3.1 监测。生命体征。出血是微创经皮肾镜最常见和严重的并发症。术后6h应严密观察生命体征，尤其是血压。术后出血较多，应将其夹住，观察一段时间，若生命体征正常，腰部胀痛不明显，约10～30min后将肾造瘘管放开，若出血多，应立即通知医生，遵医嘱给药。
3.2 术后注意观察呼吸情况，有无呼吸困难，胸痛现象，及时通知医生,注意有无胸膜损伤。
3.3 发热。如持续高热，应考虑感染，应遵医嘱给敏感抗生素，多饮水，加强皮肤护理和口腔护理。注意观察肾造管和导尿管的颜色，充分保持导尿管和肾造瘘管通畅。
3.4 肾造瘘管的护理。妥善固定肾造瘘管，防止折叠，扭曲，受压。保持密闭，有效引流。引流位置应低于肾盂位置，防止逆流。
3.5 导尿管护理。妥善固定导尿管，引流袋位置应低于膀胱防止逆行感染，每日清洁会阴2次。每日更换无菌引流袋，及时倾倒尿液。
3.6 双J管护理。双J管为体内植入物，有一端连于肾盂，一端连于膀胱，机体会产生排斥反应。也会导致患者出现腰痛不适现象。同患者说明双J管的作用，注意观察置管期间膀胱刺激症状，是否有血尿，尿液反流。双J管是否移位。鼓励患者多饮水，防止增加腹压的因素，告诉患者双J管4周后可拔除。
3.7 卧位指导。指导患者绝对卧床休息3天，说明私自下床的危险和容易导致反复血尿的发生。采取平卧位和侧卧位，无明显出血，可适当下床活动，应鼓励患者早期下床活动。若有出血应延长卧床时间，可协助患者在床上运动，采取舒适体位。
4 出院指导
指导患者回家多饮水，3000～4000ml/d，养成定时排尿的习惯。腰部避免剧烈活动，避免重体力劳动。不宜下蹲弯腰防双J管移位。注意观察尿液颜色，性质。发现异常及时就诊。限蛋白质食物，尤其动物蛋白(牛奶、蛋)除外，限食盐摄入，限刺激性食物，宜低糖，低脂。禁烟酒，多食蔬菜水果，保持大小便通畅，晚餐宜早。指导患者养成喝白开水习惯，不能生饮井水，预防结石复发。4周后来院拔双J管。
5 讨论
肾结石是泌尿外科最常见的疾病。结石可引起尿路梗阻致肾积水和肾功能减退，若并发感染，可加速肾功能损害；若双侧肾结石造成严重尿路梗阻，长期治疗不当或延误治疗，可导致尿毒症，甚至死亡[2]。解除结石梗阻、恢复改善肾功能、最大限度减少对机体创伤是手术的根本目的。我们选择的病例是输尿管上段结石最长直径大于1.6cm、位于第四腰椎水平以上或ESWL后疗效差，而经尿道输尿管镜估计不能一次取净的结石。输尿管上段结石的患者常伴有中至重度的肾积水,容易建立皮肾通道，肾实质因受压血供相对减少，行经皮肾穿刺造瘘时较为安全。MPCNL采用较小的皮肾通道，肾实质损伤小，出血等并发症也较少。实践证明，MPCNL已能治疗所有难以开放手术的上尿路结石，安全、有效、并发症少，结石清除率高、创伤小、术后恢复快、住院时间缩短。
参考文献
[1] 刘小白.经皮肾镜激光碎石术的围手术期护理.当代护士，2007，4：26
[2] 吴阶平，主编.泌尿外科学.济南：科学技术出版社，1993.620
关键词：微创经皮肾穿刺碎石术 观察 护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0137-02
1 资料与方法
1.1 临床资料。自2007年4月至2011年7月我科共收治46例输尿管上段结石患者，其中男性22例，女性24例；年龄21～48岁，平均年龄32岁。病程为1年～5年，平均为3年。结石位于第四腰椎上缘水平以上，所有患者术前均经静脉肾盂造影或泌尿系统CT三维重建检查了解结石及泌尿系情况，单侧输尿管上段单发结石20例，单侧输尿管上段多发结石5例，单侧输尿管上段石街1例；结石平均最长径2.1cm（1.6～4.5cm）；肾实质厚度2mm～20mm，平均14mm；肾积水中度11例，重度15例。所有患者术前均行清洁中段尿细菌培养及药敏试验；保证术前尿中无菌后再行手术。
1.2 手术方式。手术开始半小时即常规静滴广谱抗生素或敏感抗生素，采用静吸复合全身麻醉。先取截石位，患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管至受阻；再改为俯卧位，腹部垫高。用Aloca 300型B超先在腰背部第12肋缘下纵行扫查患肾部位及结构，定位肾盂及结石情况，然后测定肾实质厚度、皮肤至目标肾盏的距离，取患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域相交处为穿刺区，选择离目标肾盏最短路径穿刺，同时患侧输尿管导管由助手向肾盂方向注入添加美蓝的生理盐水，以利经皮肾穿刺命中目标肾盏。确定穿刺通道上无肠管、胸膜后在B超引导下经皮肾穿刺，用18G穿刺针命中后组中盏后，可见蓝色液体或肾积水从穿刺针溢出时即退出针芯并置入斑马导丝入肾盏、肾盂，切开皮肤及筋膜0.6cm,顺导丝以筋膜扩张器由6F逐渐扩张皮肾通道达16～18F（以2F递增），并留置Peel-away鞘。8F/9.8F肾镜经皮肾通道进入肾集合系统，顺行找到输尿管结石后，先将斑马导丝和Peel-away鞘置入肾盂输尿管移行部或直接罩住结石，在生理盐水灌注泵的冲洗下，经输尿管导管逆行注入生理盐水的同时尽可能保持低压灌洗下，经肾镜操作通道用钬激光（美国科医人公司钬激光机，500um光纤）以20W－40W功率击碎结石，利用灌洗液和经输尿管导管逆向所注入的水流将碎石冲出，较大的结石用鳄鱼嘴钳取出，取净结石后常规顺行留置5F双J管一条输尿管内支架及一条16F～18F硅胶肾造瘘管。
2 术前护理
2.1 术前准备。肾、输尿管、膀胱B超检查，静脉肾、输尿管造影。静脉泌尿系造影是泌尿系结石的一项基本检查，是为了确定结石部位、大小、形状，肾盂扩张及肾积水程度，了解肾脏位置、肾盂肾盏的形态及其与肾盂的位置关系。造影前晚和当日早晨清洁肠道，并禁食。
2.2 血、尿、便常规检查。出凝血四项检查；肝、肾功能检验；中段尿培养；胸片。
2.3 抗炎、抗感染治疗三天。
2.4 体位训练。手术时取截石位外还必须取俯卧位，术前3天开始训练，从俯卧位15～30min开始，逐渐延长至45min，1，2，3，4h使时间延长至所需时间，以适应术中体位需要[1]。
2.5 床上大小便训练，术前2～3天必须训练。
3 术后护理
3.1 监测。生命体征。出血是微创经皮肾镜最常见和严重的并发症。术后6h应严密观察生命体征，尤其是血压。术后出血较多，应将其夹住，观察一段时间，若生命体征正常，腰部胀痛不明显，约10～30min后将肾造瘘管放开，若出血多，应立即通知医生，遵医嘱给药。
3.2 术后注意观察呼吸情况，有无呼吸困难，胸痛现象，及时通知医生,注意有无胸膜损伤。
3.3 发热。如持续高热，应考虑感染，应遵医嘱给敏感抗生素，多饮水，加强皮肤护理和口腔护理。注意观察肾造管和导尿管的颜色，充分保持导尿管和肾造瘘管通畅。
3.4 肾造瘘管的护理。妥善固定肾造瘘管，防止折叠，扭曲，受压。保持密闭，有效引流。引流位置应低于肾盂位置，防止逆流。
3.5 导尿管护理。妥善固定导尿管，引流袋位置应低于膀胱防止逆行感染，每日清洁会阴2次。每日更换无菌引流袋，及时倾倒尿液。
3.6 双J管护理。双J管为体内植入物，有一端连于肾盂，一端连于膀胱，机体会产生排斥反应。也会导致患者出现腰痛不适现象。同患者说明双J管的作用，注意观察置管期间膀胱刺激症状，是否有血尿，尿液反流。双J管是否移位。鼓励患者多饮水，防止增加腹压的因素，告诉患者双J管4周后可拔除。
3.7 卧位指导。指导患者绝对卧床休息3天，说明私自下床的危险和容易导致反复血尿的发生。采取平卧位和侧卧位，无明显出血，可适当下床活动，应鼓励患者早期下床活动。若有出血应延长卧床时间，可协助患者在床上运动，采取舒适体位。
4 出院指导
指导患者回家多饮水，3000～4000ml/d，养成定时排尿的习惯。腰部避免剧烈活动，避免重体力劳动。不宜下蹲弯腰防双J管移位。注意观察尿液颜色，性质。发现异常及时就诊。限蛋白质食物，尤其动物蛋白(牛奶、蛋)除外，限食盐摄入，限刺激性食物，宜低糖，低脂。禁烟酒，多食蔬菜水果，保持大小便通畅，晚餐宜早。指导患者养成喝白开水习惯，不能生饮井水，预防结石复发。4周后来院拔双J管。
5 讨论
肾结石是泌尿外科最常见的疾病。结石可引起尿路梗阻致肾积水和肾功能减退，若并发感染，可加速肾功能损害；若双侧肾结石造成严重尿路梗阻，长期治疗不当或延误治疗，可导致尿毒症，甚至死亡[2]。解除结石梗阻、恢复改善肾功能、最大限度减少对机体创伤是手术的根本目的。我们选择的病例是输尿管上段结石最长直径大于1.6cm、位于第四腰椎水平以上或ESWL后疗效差，而经尿道输尿管镜估计不能一次取净的结石。输尿管上段结石的患者常伴有中至重度的肾积水,容易建立皮肾通道，肾实质因受压血供相对减少，行经皮肾穿刺造瘘时较为安全。MPCNL采用较小的皮肾通道，肾实质损伤小，出血等并发症也较少。实践证明，MPCNL已能治疗所有难以开放手术的上尿路结石，安全、有效、并发症少，结石清除率高、创伤小、术后恢复快、住院时间缩短。
参考文献
[1] 刘小白.经皮肾镜激光碎石术的围手术期护理.当代护士，2007，4：26
[2] 吴阶平，主编.泌尿外科学.济南：科学技术出版社，1993.620