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1 病例介绍
例1：患者,32岁，已婚，孕3产1,7年前曾足月剖腹产一女婴，3年前行人工流产一次。工具避孕。末次月经：2008年11月10日。停经40 d化验尿hCG(+),腹部B超示：子宫前位，大小约6.5 cm×6 cm×5.5 cm,宫内见孕囊1.8 cm×2.0 cm×1.2 cm,术前化验血、白带、尿常规、乙肝表抗、肝功均正常，于2008年12月25日在门诊行人流术。术前检查子宫前位，如孕7周大小，宫底部较宽。术中见宫颈光滑、常大，紧贴阴道前壁。常规操作，探宫腔10 cm,扩张宫颈，用6号吸管吸宫2周，检查吸出物约10 ml,大部分为蜕膜，仅少量绒毛，约0.5 cm×0.5 cm大小，再用6号吸管吸宫一周，仍无绒毛吸出，探宫腔9 cm，术毕。术中出血约8 ml。嘱患者一周后复诊，出血多随诊。5周后患者因月经未来潮，且感到腹部渐大来就诊，妇检：子宫前位，孕12周大小，质软。腹部B超示：双子宫，单阴道、单宫颈，左侧宫腔内见胎儿头臀长5.2 cm，可见胎心胎动，右侧宫腔内宫腔线分离，有少量积液。后转上级医院住院引产。
例2：患者，27岁，未婚，孕2产0,一年前药物流产一次。末次月经：2008年9月13日，停经38 d时化验尿hCG(+),停经44 d行B超（腹部）检查，提示：子宫后位，约6 cm×5.5 cm×4.5 cm大小，宫内见胎囊1.5 cm×1.3 cm×1.4 cm,未见胎芽、胎心。术前化验白带常规、血常规、尿常规、乙肝表抗及查体均正常。于2008年10月28日行人流术。术前检查宫颈轻度糜烂，宫体中后位，孕6周大小。常规操作，探宫腔9 cm，扩张宫颈，用6号管吸宫2周，刮出物中未见绒毛，只有少许蜕膜样组织，后探宫腔8.5 cm，术中出血约6 ml.一周复查腹部B超，见宫内胎囊2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm,立即转上级医院，在宫腔镜下行人工流产。术中发现子宫完全纵隔，纵隔上有一小孔，只有通过此孔才能进入左侧宫腔，而孕囊就在左侧宫腔，前次手术进入了右侧宫腔，故手术失败。
例3：患者,28岁，已婚，孕1产0，末次月经：2009年3月4日。停经36 d化验尿hCG(+)，4 d后B超提示：宫内早孕，胎囊1.0 cm×0.8 cm×1.1 cm，化验血常规、尿常规、白带常规、乙肝表面抗原及查体均正常，妇检未发现异常。于2009年4月18行人流术。术中探宫腔9.0 cm，扩张宫颈，用6号管吸宫两周，未发现绒毛，换上级大夫再次刮宫一周，仍未见绒毛，只有少许宫内膜组织，术中出血约5 ml，后转上级医院做进一步检查，诊断为子宫不完全纵隔，一周后在B超引导下再次手术。
例4：患者，30岁，已婚，孕1产0，末次月经：2010年3月20日，因“停经50 d，要求终止妊娠”于2010年5月10日在本院行人流术。术前行常规检查，B超提示：宫内早孕，胎囊约3.0 cm×2.7 cm大小。术中检查子宫中位，如7周大小，探宫腔10.5 cm,扩张宫颈，先用7号吸管吸宫1周，再用6号吸管吸宫2周，6号吸管第一次进入宫腔时的深度似比7号吸管进入宫腔时深，吸出物中有0.4 cm×0.3 cm大小的绒毛组织，其余为蜕膜样组织。因吸出物與B超示胎囊大小不符，立即转诊，后在宫腔镜下再次手术，发现子宫不完全纵隔，胎囊位于右侧宫腔。推测前次手术时，至少有一次吸管进入了右侧宫腔。
2 讨论
人工流产术是妇科门诊普遍使用的一种早期终止妊娠的方法，其适应范围是停经10周以内且无禁忌证的患者，近几年此技术发展较快，减痛、无痛及微管技术相继使用，大大减轻了患者的痛苦，也更加人性化。由于人们性观念的转变，未婚先孕率大幅度提高，反复流产率也随之提高，加上有些患者隐瞒病史，给手术增加了一定的难度，也埋下了隐患。术前的严格检查是对患者的负责，也是对医生的保护。但往往由于接诊医生和功能科室的疏忽大意给手术带来了不少麻烦。
胚胎发育过程中，副中肾管融合不良就会形成双子宫，副中肾管融合后纵隔未退出则容易发生完全纵隔子宫或不全纵隔子宫、双角子宫。纵隔子宫有一部分表现月经过多、经期延长、不孕症及痛经等症状，双子宫、纵隔子宫合并妊娠时容易出现流产的症状［1］。
双子宫超声显示左右对称，常有双宫颈、双阴道及阴道完全纵隔，两侧的子宫分别可见宫内膜回声，横切面声像图双子宫有间隙或眼镜征，两个子宫宫体可见2个宫内膜回声。纵隔子宫超声显示从子宫的外形上比较难以发现，但是横断面上可见2个宫内膜回声，如果探头声束从宫底往下扫到某个切面，则发现2个宫内膜逐渐融合，则诊断为不完全纵隔子宫，如果发现2个宫内膜一直不融合，始终保持一定的距离，则为完全纵隔子宫。双子宫或纵隔子宫合并宫腔妊娠，探测时可见一侧子宫有蜕膜反应而形成团块状高回声，而另一侧可见孕囊，对于妊娠合并纵隔子宫或双子宫来说，孕囊的位置对临床人流手术指导意义非常大［1］。
回顾病史，第1例患者七年前行剖腹产时，医生已告知双子宫，但患者对此概念比较模糊，并未在意，直到人流术后一个月B超提示双子宫，患者才说出分娩医院的告知。这次就诊时医生又未详细、反复询问病史，术前做妇科检查发现宫底较宽，似马鞍状，术中刮出物中绒毛大小与B超不符，术后又未及时追访。第2、3例患者在手术中未见绒毛，应高度怀疑子宫畸形的可能，当时就应转诊到有条件的医院做进一步的检查。第4例在手术过程中，医生已怀疑患者有纵隔子宫的可能，故立即给予转诊。此4例患者术前做B超均未发现异常。
故医生要有高度的责任感，对每一位患者都要反复询问病史，认真仔细检查，层层把关，不放过任何一个疑点，打破习惯性思维模式，对可疑患者要执行严格的追访制度，同时要不断学习，积累经验，提高自己的诊疗技术，这样才能避免漏诊，减少过度操作对患者造成的痛苦及并发症。
参考文献
［1］ 黄问丹，姚力安，周玉兰，等.双子宫及纵隔子宫91例超声诊断及鉴别诊断分析.中华现代影像学杂志，2005，11（8）：752-753.
（收稿日期：2010-10-11）
（本文编辑：陈丹云）
例1：患者,32岁，已婚，孕3产1,7年前曾足月剖腹产一女婴，3年前行人工流产一次。工具避孕。末次月经：2008年11月10日。停经40 d化验尿hCG(+),腹部B超示：子宫前位，大小约6.5 cm×6 cm×5.5 cm,宫内见孕囊1.8 cm×2.0 cm×1.2 cm,术前化验血、白带、尿常规、乙肝表抗、肝功均正常，于2008年12月25日在门诊行人流术。术前检查子宫前位，如孕7周大小，宫底部较宽。术中见宫颈光滑、常大，紧贴阴道前壁。常规操作，探宫腔10 cm,扩张宫颈，用6号吸管吸宫2周，检查吸出物约10 ml,大部分为蜕膜，仅少量绒毛，约0.5 cm×0.5 cm大小，再用6号吸管吸宫一周，仍无绒毛吸出，探宫腔9 cm，术毕。术中出血约8 ml。嘱患者一周后复诊，出血多随诊。5周后患者因月经未来潮，且感到腹部渐大来就诊，妇检：子宫前位，孕12周大小，质软。腹部B超示：双子宫，单阴道、单宫颈，左侧宫腔内见胎儿头臀长5.2 cm，可见胎心胎动，右侧宫腔内宫腔线分离，有少量积液。后转上级医院住院引产。
例2：患者，27岁，未婚，孕2产0,一年前药物流产一次。末次月经：2008年9月13日，停经38 d时化验尿hCG(+),停经44 d行B超（腹部）检查，提示：子宫后位，约6 cm×5.5 cm×4.5 cm大小，宫内见胎囊1.5 cm×1.3 cm×1.4 cm,未见胎芽、胎心。术前化验白带常规、血常规、尿常规、乙肝表抗及查体均正常。于2008年10月28日行人流术。术前检查宫颈轻度糜烂，宫体中后位，孕6周大小。常规操作，探宫腔9 cm，扩张宫颈，用6号管吸宫2周，刮出物中未见绒毛，只有少许蜕膜样组织，后探宫腔8.5 cm，术中出血约6 ml.一周复查腹部B超，见宫内胎囊2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm,立即转上级医院，在宫腔镜下行人工流产。术中发现子宫完全纵隔，纵隔上有一小孔，只有通过此孔才能进入左侧宫腔，而孕囊就在左侧宫腔，前次手术进入了右侧宫腔，故手术失败。
例3：患者,28岁，已婚，孕1产0，末次月经：2009年3月4日。停经36 d化验尿hCG(+)，4 d后B超提示：宫内早孕，胎囊1.0 cm×0.8 cm×1.1 cm，化验血常规、尿常规、白带常规、乙肝表面抗原及查体均正常，妇检未发现异常。于2009年4月18行人流术。术中探宫腔9.0 cm，扩张宫颈，用6号管吸宫两周，未发现绒毛，换上级大夫再次刮宫一周，仍未见绒毛，只有少许宫内膜组织，术中出血约5 ml，后转上级医院做进一步检查，诊断为子宫不完全纵隔，一周后在B超引导下再次手术。
例4：患者，30岁，已婚，孕1产0，末次月经：2010年3月20日，因“停经50 d，要求终止妊娠”于2010年5月10日在本院行人流术。术前行常规检查，B超提示：宫内早孕，胎囊约3.0 cm×2.7 cm大小。术中检查子宫中位，如7周大小，探宫腔10.5 cm,扩张宫颈，先用7号吸管吸宫1周，再用6号吸管吸宫2周，6号吸管第一次进入宫腔时的深度似比7号吸管进入宫腔时深，吸出物中有0.4 cm×0.3 cm大小的绒毛组织，其余为蜕膜样组织。因吸出物與B超示胎囊大小不符，立即转诊，后在宫腔镜下再次手术，发现子宫不完全纵隔，胎囊位于右侧宫腔。推测前次手术时，至少有一次吸管进入了右侧宫腔。
2 讨论
人工流产术是妇科门诊普遍使用的一种早期终止妊娠的方法，其适应范围是停经10周以内且无禁忌证的患者，近几年此技术发展较快，减痛、无痛及微管技术相继使用，大大减轻了患者的痛苦，也更加人性化。由于人们性观念的转变，未婚先孕率大幅度提高，反复流产率也随之提高，加上有些患者隐瞒病史，给手术增加了一定的难度，也埋下了隐患。术前的严格检查是对患者的负责，也是对医生的保护。但往往由于接诊医生和功能科室的疏忽大意给手术带来了不少麻烦。
胚胎发育过程中，副中肾管融合不良就会形成双子宫，副中肾管融合后纵隔未退出则容易发生完全纵隔子宫或不全纵隔子宫、双角子宫。纵隔子宫有一部分表现月经过多、经期延长、不孕症及痛经等症状，双子宫、纵隔子宫合并妊娠时容易出现流产的症状［1］。
双子宫超声显示左右对称，常有双宫颈、双阴道及阴道完全纵隔，两侧的子宫分别可见宫内膜回声，横切面声像图双子宫有间隙或眼镜征，两个子宫宫体可见2个宫内膜回声。纵隔子宫超声显示从子宫的外形上比较难以发现，但是横断面上可见2个宫内膜回声，如果探头声束从宫底往下扫到某个切面，则发现2个宫内膜逐渐融合，则诊断为不完全纵隔子宫，如果发现2个宫内膜一直不融合，始终保持一定的距离，则为完全纵隔子宫。双子宫或纵隔子宫合并宫腔妊娠，探测时可见一侧子宫有蜕膜反应而形成团块状高回声，而另一侧可见孕囊，对于妊娠合并纵隔子宫或双子宫来说，孕囊的位置对临床人流手术指导意义非常大［1］。
回顾病史，第1例患者七年前行剖腹产时，医生已告知双子宫，但患者对此概念比较模糊，并未在意，直到人流术后一个月B超提示双子宫，患者才说出分娩医院的告知。这次就诊时医生又未详细、反复询问病史，术前做妇科检查发现宫底较宽，似马鞍状，术中刮出物中绒毛大小与B超不符，术后又未及时追访。第2、3例患者在手术中未见绒毛，应高度怀疑子宫畸形的可能，当时就应转诊到有条件的医院做进一步的检查。第4例在手术过程中，医生已怀疑患者有纵隔子宫的可能，故立即给予转诊。此4例患者术前做B超均未发现异常。
故医生要有高度的责任感，对每一位患者都要反复询问病史，认真仔细检查，层层把关，不放过任何一个疑点，打破习惯性思维模式，对可疑患者要执行严格的追访制度，同时要不断学习，积累经验，提高自己的诊疗技术，这样才能避免漏诊，减少过度操作对患者造成的痛苦及并发症。
参考文献
［1］ 黄问丹，姚力安，周玉兰，等.双子宫及纵隔子宫91例超声诊断及鉴别诊断分析.中华现代影像学杂志，2005，11（8）：752-753.
（收稿日期：2010-10-11）
（本文编辑：陈丹云）