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摘 要：抗磷脂综合征是由抗磷脂抗体引起，是一种以反复动脉或者静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少同时伴有抗心磷脂或者狼疮抗凝物实验持续阳性为主要表现的综合征。妊娠期部分患者还出现网状青斑、心瓣膜赘生物、小腿溃疡、偏头痛、横贯性脊髓病、舞蹈症及溶血性贫血等表现。该疾患可继发于系统性红斑狼疮或者其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合征）[1]。我院于2012年11月收治了1例妊娠合并抗磷脂综合征的患者，特报道如下。
关键词：抗磷脂综合征；妊娠期高血压疾病
1 临床资料
患者34岁，汉族。因发现抗磷脂综合征3年，停经8月余，血压升高1月余，于2012年11月06日10时30分入院。患者末次月经：2012年3月15日，孕期检查，唐氏筛查、糖尿病筛查及排畸B超未见异常。患者分别于2007年、2009年胎死宫内两次，就诊于北京协和医院，诊断为抗磷脂综合征，未予治疗。2011年7月就诊于我院风湿免疫科开始口服芬乐（羟氯喹），每次2片，bid，阿司匹林，每日一次，每次3片（75mg），2012年8月加用低分子肝素钠，肌注每日一次，5000IU/次，持续至今。一月前检查发现血压升高，当时血压143/93mmHg，建议自行监测血压。昨日产检发现胎监基线变异减少，建议入院治疗，自发病来，无皮疹、口腔溃疡、无脱发，无双手雷诺现象，无关节肌肉疼痛，无发热，无口干、眼干，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无排尿不适，精神饮食一般，大小便正常。入院查体：BP170/110mmHg，产科检查：宫高27cm，腹围97cm，胎方位枕左前，胎心150次/分，自觉胎动减少，无宫缩，骨盆外测量正常。辅助检查：B超：双顶径72mm，股骨长49mm，羊水偏少，胎儿超声孕周28W4d小于临床孕周33W5d，提示胎儿宫内发育迟缓。胎儿心彩超：左心发育不良综合征，卵圆孔开放过小（卵圆孔闭合趋向），左房，左室内径偏小，右房、右室内径偏小，肺动脉/主动脉增大（肺动脉内径增宽）心包积液。狼疮化验：抗核抗体（ANA）1：160，抗磷脂抗体定量（ELISA法）6.00U/mL，抗双链DNA（ds-DNA）26.00IU/ML，血沉：10mm/h，血浆蛋白：白蛋白29.1g/L，24小时尿蛋白定量：12.1g/24h，尿液分析：尿蛋白（3+）。血常规：血小板91×109/L，尿酸：365umol/L，C4 0.07g/L。诊断：①孕3产0孕33+3周；②臀位；③抗磷脂综合征；④妊娠期高血压疾病-子痫前期重度；⑤胎儿宫内发育迟缓；⑥胎儿窘迫；⑦羊水过少。于2012年11月7日因胎监胎心基线变异消失，胎儿窘迫在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，破膜后见羊水清亮，量约50mL，胎儿左枕前位娩出一男活婴，新生儿体重935g，Apgar评分8～9分，新生儿术后转新生儿科治疗，术中娩出前壁胎盘，见胎盘小且薄，大面积钙化，多发小出血点及梗死灶，胎盘送病理：胎盘组织中绒毛血管减少，并见灶状梗死及钙化部分绒毛出血，生炎及坏死。送检脐带组织未见明显病变。产妇术后第五天转风湿免疫科继续治疗。于2012年11月12日转风湿免疫科间断补充白蛋白，甲基强的松龙激素冲击治疗，并加用免疫抑制剂环磷酰胺治疗，于2012年11月30日出院，出院时患者精神好，进食好，无明显不适，血压控制满意，复查24小时尿蛋白定量4.3g/24h，狼疮五项：抗磷脂抗体定量2.30U/mL，抗核抗体（ANA）均质型1：80，补体C3、C4未见异常，免疫球蛋白G 6.03g/L，血常规：白细胞计数13.85×109/L，淋巴细胞比率12.62%，血小板计数221×109/L，血沉9.00mm/h，白蛋白（BCG法）33.9g/L，肝肾功离子未见异常，出院后继续口服强的松片并逐渐减量，定期免疫抑制剂环磷酰胺治疗，定期复查。
2 讨论
抗磷脂抗体（APA）主要包括抗心磷脂抗体（ACA）和狼疮抗凝因子（LAC），其中ACA的灵敏度高于LAC，故临床多将前者作为磷脂类的代表物。这种免疫抗体可使血管壁形成免疫复合物堆积，造成内皮细胞损伤，致PGI2/TXA2比值下降，激活血小板，发生凝血功能障碍，血管收缩，后者可使血小板聚集破坏增加，血小板减少[2]。由于胎盘内绒毛血管内皮细胞受损，而使胎盘功能受损，从而导致不良妊娠结局，如死胎、IUGR等。
主要症状是血栓形成、习惯性流产、血小板减少及神经系统症状。产科中主要表现为复发性流产、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）、胎死宫内、早产等[3～8]。本病例有2次胎死宫内史。孕前诊断抗磷脂综合征，故早孕期开始口服抗血小板凝集剂阿司匹林及肝素治疗可减轻ACA引起的病理改变。
在正常孕妇中ACA阳性率为2.1%～3%，国外报道先兆子痫患者中阳性率为17.5%，子痫病人为20%，远高于正常孕妇。本文结果显示，重度妊娠期高血压疾病合并抗磷脂综合征的患者，病情较为严重，容易伴发严重并发症，而且围产儿死亡和低体重儿发生率均高于ACA阴性者，重度妊娠期高血压疾病合并ACA阳性者提示可能预后不良。
妊娠合并APA阳性者，应用肝素和小剂量阿司匹林治疗可减轻ACA引起的病理改变，有助于预防和治疗妊娠期高血压疾病和IUGR[9～10]，但不宜应用糖皮质激素治疗。妊娠终止后ACA水平可自行消失。
妊娠合并抗磷脂综合征是一种妊娠合并免疫性疾病，其原因是子宫动脉蜕膜螺旋小动脉血栓形成，造成胎盘缺血，胚胎发育停止而死亡，国内发病率很低，须和妊娠合并系统性红斑狼疮等疾病鉴别。主要临床症状是血栓形成、习惯性流产、血小板减少及神经精神系统症状。产科中主要表现为复发性流产、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）、胎死宫内、早产等。本病例有两次胎死宫内病史。孕前检查排除妊娠合并其他免疫性疾病，诊断“抗磷脂综合征”，故早孕开始口服免疫抑制剂泼尼松及抗血小板凝集剂阿司匹林联合治疗。上诉情况与文献报道相符。在临床上若出现复发难免流产（2～3次以上）或伴有血小板减少、IUGR、胎死宫内等，在排除染色体异常、病毒细菌感染等病因情况下，应考虑有本病的可能。可在孕早期口服小剂量抗血小板凝集剂及免疫抑制剂性预防性治疗，动态观察血小板数量，适当调节药物剂量。中晚其严密观母儿监护，防止孕妇出现神经精神系统症状体征及IUGR、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫，并适时终止妊娠。在术前或产前可以根据血小板数量级凝血功能减少停服阿司匹林。妊娠终止后停服阿司匹林，但免疫抑制剂不能骤停，应逐渐减量并注意产褥期随访。
总之，抗磷脂抗体不仅可以造成流产，而且对妊娠晚期的妊娠高血压疾病有加重作用，应引起临床医生的重视。重度妊娠期高血压疾病伴ACA阳性，预示母婴预后不良。
参考文献：
[1]杨京晶，梁梅英，王山米，等.妊娠合并抗磷脂综合征13例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2014；15（1）：41-44.
[2]练小芬，陈志强，梁显章，等.抗磷脂综合征患者妊娠早期红细胞免疫黏附功能的实验观察[J].现代医院，2011；11（1）：85-87.
[3]陈志清，刘英光，徐春玲.抗磷脂综合征在产科领域的研究进展[J].医学理论与实践，2012；25（12）：1451-1452.
[4]郑晓娟，登晓莉，刘湘源.54例抗磷脂综合征患者的妊娠结局[J].北京大学学报（医学版），2014；46（2）：323-328.
[5]周晔，黄引平.11例妊娠合并抗磷脂综合征孕妇的52次妊娠结局分析[J].中国妇幼保健，2013；28（10）：1575-1578.
[6]许晓艳.妊娠期高血压疾病不同分娩方式分析和探讨[J].中国卫生标准管理，2014；5（14）：69-71.
[7]朱玉香，拉·乌云毕力格.妊娠期高血压疾病不同分娩方式分析[J].当代医学，2011；17（25）：82-83.
[8]连海丽.影响妊娠期高血压疾病不同分娩方式相关因素临床观察[J].中国现代药物应用，2012；6（1）：49.
[9]赵海波，夏梦兰.妊娠合并抗磷脂综合征：静注免疫球蛋白治疗的结局[J].国外医学妇产科学分册，2000；27（1）：45.
[10]Mller A， Ferstl B， Harrer T，等.妊娠期原发性抗磷脂综合征妇女的治疗：文献回顾和病例报道[J].世界核心医学期刊文摘（妇产科学分册），2005；（1）：39.
作者简介：
易媛媛（1971～），女，蒙古族，内蒙古医科大学附属医院妇产科副主任医师，硕士研究生导师，医学硕士。
关键词：抗磷脂综合征；妊娠期高血压疾病
1 临床资料
患者34岁，汉族。因发现抗磷脂综合征3年，停经8月余，血压升高1月余，于2012年11月06日10时30分入院。患者末次月经：2012年3月15日，孕期检查，唐氏筛查、糖尿病筛查及排畸B超未见异常。患者分别于2007年、2009年胎死宫内两次，就诊于北京协和医院，诊断为抗磷脂综合征，未予治疗。2011年7月就诊于我院风湿免疫科开始口服芬乐（羟氯喹），每次2片，bid，阿司匹林，每日一次，每次3片（75mg），2012年8月加用低分子肝素钠，肌注每日一次，5000IU/次，持续至今。一月前检查发现血压升高，当时血压143/93mmHg，建议自行监测血压。昨日产检发现胎监基线变异减少，建议入院治疗，自发病来，无皮疹、口腔溃疡、无脱发，无双手雷诺现象，无关节肌肉疼痛，无发热，无口干、眼干，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无排尿不适，精神饮食一般，大小便正常。入院查体：BP170/110mmHg，产科检查：宫高27cm，腹围97cm，胎方位枕左前，胎心150次/分，自觉胎动减少，无宫缩，骨盆外测量正常。辅助检查：B超：双顶径72mm，股骨长49mm，羊水偏少，胎儿超声孕周28W4d小于临床孕周33W5d，提示胎儿宫内发育迟缓。胎儿心彩超：左心发育不良综合征，卵圆孔开放过小（卵圆孔闭合趋向），左房，左室内径偏小，右房、右室内径偏小，肺动脉/主动脉增大（肺动脉内径增宽）心包积液。狼疮化验：抗核抗体（ANA）1：160，抗磷脂抗体定量（ELISA法）6.00U/mL，抗双链DNA（ds-DNA）26.00IU/ML，血沉：10mm/h，血浆蛋白：白蛋白29.1g/L，24小时尿蛋白定量：12.1g/24h，尿液分析：尿蛋白（3+）。血常规：血小板91×109/L，尿酸：365umol/L，C4 0.07g/L。诊断：①孕3产0孕33+3周；②臀位；③抗磷脂综合征；④妊娠期高血压疾病-子痫前期重度；⑤胎儿宫内发育迟缓；⑥胎儿窘迫；⑦羊水过少。于2012年11月7日因胎监胎心基线变异消失，胎儿窘迫在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，破膜后见羊水清亮，量约50mL，胎儿左枕前位娩出一男活婴，新生儿体重935g，Apgar评分8～9分，新生儿术后转新生儿科治疗，术中娩出前壁胎盘，见胎盘小且薄，大面积钙化，多发小出血点及梗死灶，胎盘送病理：胎盘组织中绒毛血管减少，并见灶状梗死及钙化部分绒毛出血，生炎及坏死。送检脐带组织未见明显病变。产妇术后第五天转风湿免疫科继续治疗。于2012年11月12日转风湿免疫科间断补充白蛋白，甲基强的松龙激素冲击治疗，并加用免疫抑制剂环磷酰胺治疗，于2012年11月30日出院，出院时患者精神好，进食好，无明显不适，血压控制满意，复查24小时尿蛋白定量4.3g/24h，狼疮五项：抗磷脂抗体定量2.30U/mL，抗核抗体（ANA）均质型1：80，补体C3、C4未见异常，免疫球蛋白G 6.03g/L，血常规：白细胞计数13.85×109/L，淋巴细胞比率12.62%，血小板计数221×109/L，血沉9.00mm/h，白蛋白（BCG法）33.9g/L，肝肾功离子未见异常，出院后继续口服强的松片并逐渐减量，定期免疫抑制剂环磷酰胺治疗，定期复查。
2 讨论
抗磷脂抗体（APA）主要包括抗心磷脂抗体（ACA）和狼疮抗凝因子（LAC），其中ACA的灵敏度高于LAC，故临床多将前者作为磷脂类的代表物。这种免疫抗体可使血管壁形成免疫复合物堆积，造成内皮细胞损伤，致PGI2/TXA2比值下降，激活血小板，发生凝血功能障碍，血管收缩，后者可使血小板聚集破坏增加，血小板减少[2]。由于胎盘内绒毛血管内皮细胞受损，而使胎盘功能受损，从而导致不良妊娠结局，如死胎、IUGR等。
主要症状是血栓形成、习惯性流产、血小板减少及神经系统症状。产科中主要表现为复发性流产、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）、胎死宫内、早产等[3～8]。本病例有2次胎死宫内史。孕前诊断抗磷脂综合征，故早孕期开始口服抗血小板凝集剂阿司匹林及肝素治疗可减轻ACA引起的病理改变。
在正常孕妇中ACA阳性率为2.1%～3%，国外报道先兆子痫患者中阳性率为17.5%，子痫病人为20%，远高于正常孕妇。本文结果显示，重度妊娠期高血压疾病合并抗磷脂综合征的患者，病情较为严重，容易伴发严重并发症，而且围产儿死亡和低体重儿发生率均高于ACA阴性者，重度妊娠期高血压疾病合并ACA阳性者提示可能预后不良。
妊娠合并APA阳性者，应用肝素和小剂量阿司匹林治疗可减轻ACA引起的病理改变，有助于预防和治疗妊娠期高血压疾病和IUGR[9～10]，但不宜应用糖皮质激素治疗。妊娠终止后ACA水平可自行消失。
妊娠合并抗磷脂综合征是一种妊娠合并免疫性疾病，其原因是子宫动脉蜕膜螺旋小动脉血栓形成，造成胎盘缺血，胚胎发育停止而死亡，国内发病率很低，须和妊娠合并系统性红斑狼疮等疾病鉴别。主要临床症状是血栓形成、习惯性流产、血小板减少及神经精神系统症状。产科中主要表现为复发性流产、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）、胎死宫内、早产等。本病例有两次胎死宫内病史。孕前检查排除妊娠合并其他免疫性疾病，诊断“抗磷脂综合征”，故早孕开始口服免疫抑制剂泼尼松及抗血小板凝集剂阿司匹林联合治疗。上诉情况与文献报道相符。在临床上若出现复发难免流产（2～3次以上）或伴有血小板减少、IUGR、胎死宫内等，在排除染色体异常、病毒细菌感染等病因情况下，应考虑有本病的可能。可在孕早期口服小剂量抗血小板凝集剂及免疫抑制剂性预防性治疗，动态观察血小板数量，适当调节药物剂量。中晚其严密观母儿监护，防止孕妇出现神经精神系统症状体征及IUGR、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫，并适时终止妊娠。在术前或产前可以根据血小板数量级凝血功能减少停服阿司匹林。妊娠终止后停服阿司匹林，但免疫抑制剂不能骤停，应逐渐减量并注意产褥期随访。
总之，抗磷脂抗体不仅可以造成流产，而且对妊娠晚期的妊娠高血压疾病有加重作用，应引起临床医生的重视。重度妊娠期高血压疾病伴ACA阳性，预示母婴预后不良。
参考文献：
[1]杨京晶，梁梅英，王山米，等.妊娠合并抗磷脂综合征13例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2014；15（1）：41-44.
[2]练小芬，陈志强，梁显章，等.抗磷脂综合征患者妊娠早期红细胞免疫黏附功能的实验观察[J].现代医院，2011；11（1）：85-87.
[3]陈志清，刘英光，徐春玲.抗磷脂综合征在产科领域的研究进展[J].医学理论与实践，2012；25（12）：1451-1452.
[4]郑晓娟，登晓莉，刘湘源.54例抗磷脂综合征患者的妊娠结局[J].北京大学学报（医学版），2014；46（2）：323-328.
[5]周晔，黄引平.11例妊娠合并抗磷脂综合征孕妇的52次妊娠结局分析[J].中国妇幼保健，2013；28（10）：1575-1578.
[6]许晓艳.妊娠期高血压疾病不同分娩方式分析和探讨[J].中国卫生标准管理，2014；5（14）：69-71.
[7]朱玉香，拉·乌云毕力格.妊娠期高血压疾病不同分娩方式分析[J].当代医学，2011；17（25）：82-83.
[8]连海丽.影响妊娠期高血压疾病不同分娩方式相关因素临床观察[J].中国现代药物应用，2012；6（1）：49.
[9]赵海波，夏梦兰.妊娠合并抗磷脂综合征：静注免疫球蛋白治疗的结局[J].国外医学妇产科学分册，2000；27（1）：45.
[10]Mller A， Ferstl B， Harrer T，等.妊娠期原发性抗磷脂综合征妇女的治疗：文献回顾和病例报道[J].世界核心医学期刊文摘（妇产科学分册），2005；（1）：39.
作者简介：
易媛媛（1971～），女，蒙古族，内蒙古医科大学附属医院妇产科副主任医师，硕士研究生导师，医学硕士。