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【关键词】慢性硬膜下血肿； 钻孔引流术； 并发症
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0064-02
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）为神经外科常见病，颅骨钻孔引流术（burr-hole irrigation and drainage，BHID ）是治疗CSDH常用且有效的方法，但术后并发症却不少见。现将我院2006年4月至2013年07月行术后15例并发症进行回顾性分析，报道如下：
一、对象与方法
1.一般资料：男11例，女4例，年龄42～83岁，平均63.3岁。病史3周至11个月，有明确头部外伤史10例。
2.临床表现：头痛、头昏l1例，意识障碍6例，精神症状5例，肢体不同程度偏瘫l5例，昏迷伴一侧瞳孔散大2例。
3.影像学检查：全组均行头颅CT扫描或MRI扫描确诊。单侧血肿l4例，双侧血肿1例；其中血肿呈高密度2例，低密度2例，等密度或混杂密度5例；血肿位于额颞区5例，位于额颞顶区4例，位于额颞顶枕区6例。血肿量64～130 ml，其中>l00 ml 2例，平均67 ml。
4.治疗：全组病例于首次术后8小时至4个月复查头颅CT。分别出现以下并发症：① 血肿复发2例；② 张力性气颅2例；③硬膜下积液5例；④对侧硬膜下血肿1例；⑤局部脑损伤症状2例；⑥同侧硬膜外血肿1例。再次采用钻孔引流术13例。术中缓慢放出淤血或积液，将剪有侧孔的软硅胶管置入血肿腔，各方向生理盐水反复冲洗直至冲洗液清亮，于血肿腔后方向前上方留置引流管，尽量之于血肿前缘。明胶海绵填塞骨孔，用等量盐水填充血肿腔。引流管切口引出，缝合头皮并固定引流管；对侧硬膜下血肿2例行骨瓣开颅血肿清除术，术中清除血肿，见脑组织无挫伤水肿，缝合硬膜，骨瓣复位；局部脑损伤2例，保守治疗后恢复。各术式后均于48—72h内拔除引流管。其中张力性气颅2例均于额部钻孔排气，等量盐水置换填充。
二、结果
再次钻孔及骨瓣开颅术后2～3 d复查头颅CT示血肿及气体基本消失。症状明显缓解12例，部分缓解1例，无死亡。随访3—10个月，平均随访时问6.3个月。按GCS预后评分：5分：恢复良好；4分：轻度残疾；3分：重度残疾；2分：植物生存；1分：死亡。5分14例，4分1例。
三、讨论
1.血肿复发是CSDH术后最常见的并发症。主要原因有：① 血肿腔冲洗不彻底，纤溶物质及纤维蛋白降解产物残余；②血肿密度影响术后复发。高密度、混杂密度和分层型CSDH术后复发率高，而低密度型术后复发率低。③钻孔部位对复发的影响。Nakaguchi等发现顶枕部钻孔复发率高，额部钻孔复发率低 。④患者年龄大，脑萎缩严重，局部残留死腔大；⑤病程长，脑组织受压时间长，术后复位缓慢。为了预防和减少术后复发，手术钻孔部位最好选在额部，术中应尽可能将血肿絮状物和含高纤维蛋白降解产物的液体冲洗出来，术后应头低脚高位，卧向患侧，多饮水，根据心肺功能补充等渗盐水，促进脑膨起，消除血肿腔，引流管置管时间尽量延长。
2.气颅是由于血肿引流后腔内形成负压，冲洗或拔除引流管时空气进入而形成，少量的无张力性散在积气无需特殊处理 ，一般两周左右就可吸收。但大量的颅内积气可导致张力性气颅的发生，临床表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍，CT示“山峰征”或“富士山征”等特点。需急诊在积气最高点（多在额部）钻孔排气，同时残腔置人等渗盐水即可缓解症状 。预防气颅在治疗中应做到：① 硬膜切口不宜過大，放淤血时不可过快；②术中冲洗后用盐水充满血肿腔；③ 引流管头的最后位置应置于血肿腔的前上方；④术后负压引流，拔管时屏气，迅速封口。
3.硬膜下积液可能与脑组织长时间受压后未能及时膨胀有关。另外，颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔。对于硬膜下积液的预防，只有尽快使脑膨胀。对有进行性颅压增高或意识状态改变及出现神经定位体征的硬膜下积液者，应采取手术治疗，对无症状的积液者应采取随访观察。
4.术后对侧硬膜下血肿可能与颅压骤降导致对侧桥静脉撕裂出血有关。一般多见于年龄大，脑萎缩严重，出血量大患者。对于对侧硬膜下血肿的预防，我们的体会是术中缓慢减压，术后头低位，补等渗液，头颅短期偏向健侧，限制转动，卧床休息，尽快使脑膨起。
本组脑损伤2例，可能与冲洗血肿腔时用力过猛有关，保守治疗后恢复。硬膜外血肿可能与同侧时应钻孔时用力过猛，造成硬脑膜与颅骨分离有关。
参考文献：
1 Kwon TH，Park YK， Lim DJ，et a1. Ch r（】nic subdufal hematoma：
[2]eValuation nf the clinical s培nificance 0f postopemtive drain ge v0lume[J].J Neur‘lsurg，2000，93（5）：796—799.
[3]王忠诚，主编.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：371—372.
[4]黄天造，胡伟鹏，雷俊宝.慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症19例分析f J].中国误诊学杂志，2O07，7（30）：7355—7356.
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0064-02
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）为神经外科常见病，颅骨钻孔引流术（burr-hole irrigation and drainage，BHID ）是治疗CSDH常用且有效的方法，但术后并发症却不少见。现将我院2006年4月至2013年07月行术后15例并发症进行回顾性分析，报道如下：
一、对象与方法
1.一般资料：男11例，女4例，年龄42～83岁，平均63.3岁。病史3周至11个月，有明确头部外伤史10例。
2.临床表现：头痛、头昏l1例，意识障碍6例，精神症状5例，肢体不同程度偏瘫l5例，昏迷伴一侧瞳孔散大2例。
3.影像学检查：全组均行头颅CT扫描或MRI扫描确诊。单侧血肿l4例，双侧血肿1例；其中血肿呈高密度2例，低密度2例，等密度或混杂密度5例；血肿位于额颞区5例，位于额颞顶区4例，位于额颞顶枕区6例。血肿量64～130 ml，其中>l00 ml 2例，平均67 ml。
4.治疗：全组病例于首次术后8小时至4个月复查头颅CT。分别出现以下并发症：① 血肿复发2例；② 张力性气颅2例；③硬膜下积液5例；④对侧硬膜下血肿1例；⑤局部脑损伤症状2例；⑥同侧硬膜外血肿1例。再次采用钻孔引流术13例。术中缓慢放出淤血或积液，将剪有侧孔的软硅胶管置入血肿腔，各方向生理盐水反复冲洗直至冲洗液清亮，于血肿腔后方向前上方留置引流管，尽量之于血肿前缘。明胶海绵填塞骨孔，用等量盐水填充血肿腔。引流管切口引出，缝合头皮并固定引流管；对侧硬膜下血肿2例行骨瓣开颅血肿清除术，术中清除血肿，见脑组织无挫伤水肿，缝合硬膜，骨瓣复位；局部脑损伤2例，保守治疗后恢复。各术式后均于48—72h内拔除引流管。其中张力性气颅2例均于额部钻孔排气，等量盐水置换填充。
二、结果
再次钻孔及骨瓣开颅术后2～3 d复查头颅CT示血肿及气体基本消失。症状明显缓解12例，部分缓解1例，无死亡。随访3—10个月，平均随访时问6.3个月。按GCS预后评分：5分：恢复良好；4分：轻度残疾；3分：重度残疾；2分：植物生存；1分：死亡。5分14例，4分1例。
三、讨论
1.血肿复发是CSDH术后最常见的并发症。主要原因有：① 血肿腔冲洗不彻底，纤溶物质及纤维蛋白降解产物残余；②血肿密度影响术后复发。高密度、混杂密度和分层型CSDH术后复发率高，而低密度型术后复发率低。③钻孔部位对复发的影响。Nakaguchi等发现顶枕部钻孔复发率高，额部钻孔复发率低 。④患者年龄大，脑萎缩严重，局部残留死腔大；⑤病程长，脑组织受压时间长，术后复位缓慢。为了预防和减少术后复发，手术钻孔部位最好选在额部，术中应尽可能将血肿絮状物和含高纤维蛋白降解产物的液体冲洗出来，术后应头低脚高位，卧向患侧，多饮水，根据心肺功能补充等渗盐水，促进脑膨起，消除血肿腔，引流管置管时间尽量延长。
2.气颅是由于血肿引流后腔内形成负压，冲洗或拔除引流管时空气进入而形成，少量的无张力性散在积气无需特殊处理 ，一般两周左右就可吸收。但大量的颅内积气可导致张力性气颅的发生，临床表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍，CT示“山峰征”或“富士山征”等特点。需急诊在积气最高点（多在额部）钻孔排气，同时残腔置人等渗盐水即可缓解症状 。预防气颅在治疗中应做到：① 硬膜切口不宜過大，放淤血时不可过快；②术中冲洗后用盐水充满血肿腔；③ 引流管头的最后位置应置于血肿腔的前上方；④术后负压引流，拔管时屏气，迅速封口。
3.硬膜下积液可能与脑组织长时间受压后未能及时膨胀有关。另外，颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔。对于硬膜下积液的预防，只有尽快使脑膨胀。对有进行性颅压增高或意识状态改变及出现神经定位体征的硬膜下积液者，应采取手术治疗，对无症状的积液者应采取随访观察。
4.术后对侧硬膜下血肿可能与颅压骤降导致对侧桥静脉撕裂出血有关。一般多见于年龄大，脑萎缩严重，出血量大患者。对于对侧硬膜下血肿的预防，我们的体会是术中缓慢减压，术后头低位，补等渗液，头颅短期偏向健侧，限制转动，卧床休息，尽快使脑膨起。
本组脑损伤2例，可能与冲洗血肿腔时用力过猛有关，保守治疗后恢复。硬膜外血肿可能与同侧时应钻孔时用力过猛，造成硬脑膜与颅骨分离有关。
参考文献：
1 Kwon TH，Park YK， Lim DJ，et a1. Ch r（】nic subdufal hematoma：
[2]eValuation nf the clinical s培nificance 0f postopemtive drain ge v0lume[J].J Neur‘lsurg，2000，93（5）：796—799.
[3]王忠诚，主编.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：371—372.
[4]黄天造，胡伟鹏，雷俊宝.慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症19例分析f J].中国误诊学杂志，2O07，7（30）：7355—7356.