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上海市闵行区华漕社区卫生服务中心在家庭医生制下依托分级诊疗建立一体化的慢性肾脏疾病(CKD)健康管理模式，确立家庭医生团队与各级CKD诊治中心及其他部门的相互关系，建立管理制度、培训模式和绩效方案，完善CKD健康管理路径，并取得初步成效。2016年9月—2017年8月家庭医生团队共完成筛查4 084人，其中发现疑似患者975例，疑似患者发现率23.87%；疑似患者中通过家庭医生向区级CKD诊治中心转诊202例，转诊率20.72%；转诊后经区级CKD诊治中心确诊的共197例，确诊率97.52%；高血压、糖尿病患病人群筛查途径的疑似患者发现率最高，高于门诊就诊患者检测、健康体检人群筛查2种筛查途径。提示应尽早广泛实施一体化CKD健康管理以应对当前严峻的CKD防治形势，重点加强对高血压、糖尿病患病人群的CKD筛查和管理，加强居民宣传，并加强家庭医生培训。