医疗保障系统乃是一国社会维稳工作的之重,是经济顺利发展的前提,直接决定了公民个体的生存权质量的问题,历来在美国政要工作中占有着举足轻重的作用。但是该系统发展的方向与状态却往往不随人意,本文即从文化、政治、经济方面的因素来探讨其存在的问题的背景,以之达到对我国国内类似问题的深层体悟。
　　一、文化传统与政治导向
　　美国是一仅有百年历史的移民国家,就其主流文化而言,本土的文化传统影响微乎其微。因此个人主义精神在美国受到高度拥护,并发展成为其价值观的准绳。
　　首先,美国社会强调自助,自主以及个人主义,注重效率,市场的竞争和生产力的发展。同时,美国社会在机会、正义的问题上主张人人平等。其次,美国社会以及众多民族坚信市场的力量中众生平等的价值观得以体现,即便是经济危机、金融海啸等市场运行秩序的紊乱已经证明市场调控的缺陷,民众也不希望政府为代表的调控之手扮演过重的角色。只有在迫不得已的情况下,政府手段才会在不改变自由经济政策的前提下介入。政府的公众服务只能在实行的过程中束手束脚,事倍功半,医疗保障并不能从经济高速发展的社会中获得适当的反哺,这为医疗保障问题的凸显埋下了隐患。
　　至于在政治方面,主要关注以下两方面:
　　第一,美国社会所拥护的个人主义,自由主义直接引自欧洲启蒙思想的精华,然而,其意识形态的结构在美国社会生根发芽是一个漫长的过程,这些基础的价值观念至今也不能说是完全成熟。对于政府监督职责的认识直到二十世纪三十年代全球性经济崩溃的情况下才稍微得以改变,即是说美国政府在此之前采取的都是一种不干涉的态度。罗斯福新政是政府干涉社会活动的一个重要标志,随后医疗保障系统的曲折发展中也随之显现政府的影子。
　　其次,美国国家政策政治意识形态和价值取向容许伸缩进退,具有很大的灵活性。政府强调自由主义,政府监督并非必不可少,也不是完全没有必要。医疗保障制度的灵活性取决于不同政党的态度,在议会与总统的关系中得以体现。民主党和共和党的政策和立场是有些出入的。自罗斯福新政起,民主党倾向政府对社会政策的监督。美国国内大多数的医改,不论成败,均发生在民主党执政时期,与之相比,共和党因为更加崇尚自由主义,对社会政策的监控要少一些。所以,一些学者称两党轮流执政对医疗政策的影响表现出钟摆现象是有一定道理的。
　　这种对医疗保障政策关注的忽冷忽热给美国的学者一定程度启发,他们提醒美国民众:民主党入主白宫的时候是医改的好时机。所以,比尔•克林顿决定实施医改的时候,美国民众对其抱有极大的期望。尽管如此,美国历届政府的作为也要受到传统的政治、价值、意识形态的制约。所以民主党与共和党对医改的态度也没有我们幻想的有天壤之别,取而代之是二者都保有自己的底线,政府的介入是有限度的,这个底线就是利益。
　　二、利益集团的影响
　　十九世纪初,法国人托克维尔曾说过,“世界上只有一个国家可以让人们在社会生活中最大程度行使政治集团的自由,从而获取文明所能提供的所有好处。”美国在他的口中也就成为了“一个最方便政治集团并充分利用政治联合达到各种目的的国家。”
　　而利益集团对美国社会可以产生重要而深远的影响。在美国医疗保障制度发展的过程中,有两个利益集团对于医疗政策和立法有着重要的影响。其一以专业技术人员为代表,包括美国医学会,美国牙医协会,美国护士协会等。其二是以非盈利医疗机构为代表,诸如,美国医院协会,美国医学院协会等。一般说来,第一类组织的普遍目标是使其成员的收入最大化,而第二类组织则关注如何改善自身的声誉,如何在新的市场中生存。随着市场的发展,两类组织渐渐的目标渐渐的融为一,即创造效益。每个医疗健康的利益组织都渴望通过立法获得市场竞争所无法获得的垄断地位。从该层面而言,两类组织的隐含的目的是一致的。除了以上医疗健康领域的两类利益组织,美国还有一些公共利益组织。与前两类组织不同,他强调的并不是微观角度上会员个人的利益,而关注国家的宏观利益。公共利益集团在政府立法和医疗健康制度监督上没有前两类组织影响直接有效。
　　首先,利益集团以政治资金捐款的方式,通过自己的政治行动影响选举,如此为其日后的政治地位的提升做铺垫。在1989-1990年的选举中,医药行业就捐赠给国会候选人一千六百三十万美元。国会议员矢口否认他们的工作会倾向于赞助人,他们宣称,自己“虽然接受了数额不小的资金,但是并不会受捐赠者影响”。然而公众一致同意金钱在公共政策的制定中扮演着重要的角色。利益集团所付出的资金越多,其所获得的权利就越多。捐赠只不过是利益集团的一种投资方式而已。只要得到了在职的立法者的支持,他们就可以从中获益。
　　其次,利益集团影响通过游说来影响议员的决定。即使多数情况下,利益集团需要顺从议员,但他们并非是完全的被动。他们会对议员的投票做出反应,有人就生动描述说某些利益集团会检查所有议员投出的选票,而后根据议员的立场表示其惩罚或表彰的态度。尽管这种态度只是虚张声势,但是一些强大的利益集团果断的态度足以是部分议员紧张起来。一个典型的例子如:1993年9月22日,美国总统克林顿在全国演讲中提出了他的医疗保障的改革计划,10月,他正式提交了名为健康安全法案的议案,不幸的是,一年之后,克林顿的改革宣布失败。政治宣传成为其失败的重要原因,因为在美国的政治斗争中,谁用的钱多,谁就越有可能获得成功,而克林顿没有收集到足够数额的“资金捐赠”。
　　总统克林顿的医疗制度改革的失败显示出了美国社会中的一个不争的显示。即使提出的方案非常详尽,有很高的可行性,必须还要密切关注文化传统和公众的期望两方面问题,并且绝不能远离或超越这国家的金钱体制,方可便于践行。从这个意义上来说,医改失败并不是由计划是的缺陷造成的,而是政治体系中能够左右其成败的力量太大太复杂。因此,了解这些限制了医疗保障领域大规模改革的因素,诸如文化传统、政治框架、金融体等,有助于我们更深层地去理解主张完善医疗保障的改革者。此时来看克林顿当时医改时遭到利益集团的种种阻挠而最终宣告失败的结果也已经不那么让我们感到意外了。
　　三、美国医疗保障系统对中国的启示
　　比较不同国家社会政策有两个动机:一是政策学习,二是政策理解。前者主要用来总结我们可以借鉴的他国家的经验和教训,后者侧重于对其他国家政策的理解。做一个个案研究的话,我们不能把一个国家的政策现象割裂起来对待。政策学习和政策理解之间存在内部联系。只有当我们完全理解了一个国家的社会政策,我们才能归纳出我们值得学习的经验和教训。中国和美国之间,在经济,政治,社会体系,社会习俗上有诸多不同。所以当我们研究美国的医疗系统时就不适于拿它和中国的医疗系统作比较。但是,这些差别不应该成为我们学习美国经验教训的障碍。并且,一些医疗领域的基本法律和原则是相互兼容的。
　　藉此,在探讨了美国的医疗保障系统中存在的问题,我国医疗系统的发展至少需要在如下几个方面坚持强硬的立场:第一,完善医疗救助制度。美国医疗救助制度的演变趋势表明需要帮助人的总数和结构对医疗救助制度的成本有很大影响。因此,当我们定义医疗救助制度需要帮助那些人时,应该根据中国现实情况决定。总体说来,在医疗救助系统的建立初期,医疗救助系统的对象范围不应当过大,而应当关注于最穷的人,收养对象等最需要帮助的人。以美国的经验及观点来看,贫穷家庭的孩子和孕妇是医疗救助系统的主要对象,但是其预算仅占总预算中很小的一部分。所以,我国的医疗救助系统应放宽对贫穷家庭小孩和孕妇的限制。我国的医疗救助系统应该把更多的贫穷小孩和孕妇包括进来。这样,我们不用花很多钱,就能获得很大的社会效益。第二,全面普及社会保险。由于医疗救治系统的特殊性以及疾病的不可预测性,对于医疗救助系统的成本很难做出准确的预算,通过社保的推广,可以减轻医疗保障系统的负担,同时,面对突发疾病等问题,也不至于显得捉襟见肘。第三,严格限制利益集团对医疗保障系统的影响。医疗保障系统是公益事业的一部分,医疗保障的目的是服务于公民,非赢利性是其重要的特点之一。倘若较大程度上受到商业或政治利益集团的影响,其必定会偏离其公益性的本质,沦为盈利或政治的工具。第四,加强国家对医疗保障系统的监督机制。由于市场经济推动,加上政府补贴有限,国内的医疗单位要自负盈亏,这个过程中,出现过很多“黑心”医疗事件,玷污了白衣天使的崇高形象。因此,我们要用国家监督和市场的两只手来为我国医疗保障系统的发展掌舵。
　　毕竟,医疗保障系统会随着综合国情的发展而不断地调整,对于医疗保障系统的建设和完善,我们也一定要持有与时俱进,开拓创新的精神。只有这样,才能保障人民的根本利益,创建社会主义和谐。